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    彩色多普勒超聲對脈絡(luò)膜血管瘤與脈絡(luò)膜黑色素瘤診斷和鑒別診斷的價(jià)值

    2012-09-12 00:52:28毛海龍李國政劉麗艷吉林油田江北醫(yī)院醫(yī)務(wù)科吉林松原800
    中國老年學(xué)雜志 2012年20期
    關(guān)鍵詞:睫狀脈絡(luò)膜黑色素瘤

    苑 敏 王 潔 毛海龍 李國政 劉麗艷 (吉林油田江北醫(yī)院醫(yī)務(wù)科,吉林 松原 800)

    脈絡(luò)膜血管瘤與脈絡(luò)膜黑色素瘤是兩種少見的眼內(nèi)腫瘤,早期發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確診斷及鑒別診斷是治療的關(guān)鍵。超聲檢查與其他影像學(xué)檢查相比,具有快捷準(zhǔn)確、經(jīng)濟(jì)無創(chuàng)、可重復(fù)性操作等獨(dú)特的優(yōu)勢。彩色多普勒超聲(CDFI)能夠直觀顯示腫瘤的血流及分布情況,為明確腫瘤的來源、良惡性鑒別診斷提供參考信息,但這兩種疾病在聲像圖特征上存在一定交叉現(xiàn)象,給鑒別診斷帶來了一定的困難。本研究旨在探討CDFI在脈絡(luò)膜血管瘤與脈絡(luò)膜黑色素瘤診斷和鑒別診斷中的臨床價(jià)值。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象 收集2006年1月至2011年11月在吉林油田總醫(yī)院和吉林大學(xué)白求恩第二醫(yī)院眼科醫(yī)院臨床診斷(包括超聲、CT、MRI及眼底熒光血管造影等)為脈絡(luò)膜血管瘤的患者57例,共57眼,男29例,女28例,年齡36~72〔平均(50.7±3.4)〕歲;有病理明確診斷的脈絡(luò)膜黑色素瘤患者73例,男31例,女42例,年齡36~72〔平均(49.6±4.3)〕歲,均為單眼發(fā)病。對所有病例的CDFI檢查資料、病理及臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

    1.2 儀器 采用百勝esaote MyLab90彩色多普勒成像系統(tǒng)(意大利Esaote公司),電子超高頻線陣探頭,頻率6~18 MHz。

    1.3 檢查方法 受檢者取仰臥位,輕閉雙眼,在眼瞼上涂耦合劑后,將探頭直接輕觸眼瞼表面,以連續(xù)滑行法做多方位掃查,掃查中可囑患者上下左右移動(dòng)眼球以利清晰顯示病灶。觀察病灶的位置、數(shù)目、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、浸潤深度及病灶內(nèi)血流分布狀況和類型,測量收縮期峰值速度(PSV)、阻力指數(shù)(RI)等。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析,Mann-Whitney U法進(jìn)行檢驗(yàn),采用兩獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)分析組間差異。

    2 結(jié)果

    本組57例脈絡(luò)膜血管瘤中,全部為單眼單發(fā),腫瘤隆起高度均<5 mm,腫瘤直徑6~24 mm;腫瘤生長部位視乳頭附近34例,后極部23例;腫瘤形狀呈扁平或半球狀,基底較寬;邊界整齊清晰;“挖空征”0例;“脈絡(luò)膜陷凹征”0例;“聲影征”0例;CDFI:腫瘤內(nèi)部可見彌漫的血流信號,其基底部最為明顯,多呈“血管池”樣改變,為高速低阻動(dòng)脈血流頻譜,共41例,占71.9%;部分可見來自睫狀后短動(dòng)脈的豐富低速動(dòng)脈血流信號,共7例,占12.3%;動(dòng)-靜脈血流頻譜9例,占16.9%;繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離3例,占5.26%。彌漫型脈絡(luò)膜血管瘤因樣本量小未分析。見圖1。

    本組73例脈絡(luò)膜黑色素瘤均為結(jié)節(jié)型生長,全部為單眼單發(fā),占100%,腫瘤隆起高度均>5 mm,最高21 mm,腫瘤直徑9~21 mm;腫瘤生長部位鼻側(cè)29例,后極部18例,顳側(cè)17例,下方周邊9例;腫瘤形狀分別呈扁平形、半圓形、蕈狀或球形,邊界光滑銳利,腫瘤邊緣呈竇樣擴(kuò)張,前緣回聲光點(diǎn)密集明亮,向后逐漸減弱,接近球壁形成無回聲區(qū),稱之“挖空征”,共54例,占73.9%;多數(shù)患者出現(xiàn)脈絡(luò)膜盤狀凹陷,稱之“脈絡(luò)膜陷凹征”,共47例,占64.4%;較大的腫瘤后眼球壁及球后脂肪內(nèi)常出現(xiàn)聲影,稱之“聲影征”,共53例,占72.6%;CDFI腫瘤內(nèi)部呈豐富的樹枝狀或粗大點(diǎn)狀血流信號且血流頻譜為低速低阻動(dòng)脈血流61例,占83.5%,腫瘤表面為豐富血流信號且血流頻譜為動(dòng)-靜脈血流頻譜32例,占43.8%,有不同程度視網(wǎng)膜脫離72例,占98.6%。彌漫型脈絡(luò)膜黑色素瘤因發(fā)病率低,樣本量小而本組未見。見圖1。

    分析顯示,脈絡(luò)膜血管瘤多為隆起<5 mm(Z=-11.358,P=0.000)、血流頻譜呈高速低阻血流頻譜及基底大“血管池”(Z=-8.724,P=0.000)。脈絡(luò)膜黑色素瘤多為隆起度 >5 mm(Z= -11.358,P=0.000),有挖空征(Z= -8.460,P=0.000)、脈絡(luò)膜陷凹征(Z=-7.552,P=0.000)和聲影(Z=-8.327,P=0.000),血流頻譜多為動(dòng)-靜脈血流頻譜(Z=-3.402,P=0.001)和低速低阻動(dòng)脈血流頻譜(Z=-8.043,P=0.000),多數(shù)繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離(Z=-11.182,P=0.000)。

    圖1 CDFI聲像圖

    3 討論

    目前,普通超聲是脈絡(luò)膜血管瘤和脈絡(luò)膜黑色素瘤診斷與鑒別診斷的較常用方法,但在彌漫扁平狀脈絡(luò)膜黑色素瘤鑒別診斷上仍有一定局限性,又因兩種疾病超聲圖像重疊現(xiàn)象致使鑒別診斷仍存有較大困難,電子超高頻線陣探頭及CDFI檢查技術(shù)應(yīng)用于眼科以來,為診斷眼科疾病提供了一種新的無創(chuàng)性檢查方法。與其他影像學(xué)檢查相比,CDFI可以從聲學(xué)的角度提出獨(dú)特的見解,在病變內(nèi)部可以發(fā)現(xiàn)豐富的血流信號,其頻譜顯示類似于睫狀后動(dòng)、靜脈頻譜,因此提示與其病理組織來源相符〔1〕,為臨床鑒別診斷提供了可靠的參考信息,提高了超聲診斷的準(zhǔn)確性。

    脈絡(luò)膜血管瘤是一種先天性良性腫瘤,由大小不等的血管組成,可孤立出現(xiàn)于眼底后極部的脈絡(luò)膜或彌漫地侵犯脈絡(luò)膜組織,易發(fā)生視網(wǎng)膜脫離,也可以導(dǎo)致青光眼,早期診斷非常重要〔2〕。臨床上將脈絡(luò)膜血管瘤分為孤立性和彌漫性兩類〔3〕。在本研究中,孤立性脈絡(luò)膜血管瘤多發(fā)生于青壯年,男多于女,缺乏全身其他病理表現(xiàn),與孔豐源等〔4〕報(bào)道相符,其聲像圖特征為①形狀:扁平或半球狀實(shí)性隆起,基底較寬與球壁相連,隆起度多數(shù)<5 mm,軸徑/橫徑 =0.45±0.04,有助診斷。②邊界:整齊清晰。③內(nèi)部回聲及聲衰減:內(nèi)為中等強(qiáng)度均勻回聲,聲衰減不明顯或無。④無脈絡(luò)膜陷凹征。⑤無聲影。⑥CDFI:腫瘤內(nèi)部可見彌漫的血流信號,其基底部最為明顯,多呈“血管池”樣改變,為高速低阻動(dòng)脈血流頻譜;部分可見來自睫狀后短動(dòng)脈的豐富低速動(dòng)脈血流信號。⑦繼發(fā)改變:部分伴有視網(wǎng)膜脫離及玻璃體積血。

    脈絡(luò)膜血管瘤由多層擴(kuò)張的靜脈血管或毛細(xì)血管組成,其血管壁較薄,因此血流信號稀少;聲阻差異大、聲學(xué)界面多,腫瘤與脈絡(luò)膜界限清晰,故無脈絡(luò)膜陷凹征。因?yàn)檠芰雎∑鸲鹊?,吸收聲能少,所以挖空現(xiàn)象及后方聲影不明顯。孤立性血管瘤在很小時(shí)就出現(xiàn)滲漏,即可在其附近探及視網(wǎng)膜脫離的聲像圖。脈絡(luò)膜血管瘤由于腫瘤內(nèi)部間質(zhì)少,阻力低〔4〕,故血流頻譜顯示為高速低阻的動(dòng)脈血流頻譜;脈絡(luò)膜血管瘤由于位于血管極為豐富的脈絡(luò)膜組織內(nèi),睫狀后血管系統(tǒng)直進(jìn)其內(nèi)參與血供,且多數(shù)可在脈絡(luò)膜血管瘤的基底部發(fā)現(xiàn)粗大的血管,故彩色多普勒顯示瘤體內(nèi)出現(xiàn)斑點(diǎn)狀血流信號及基底大“血管池”樣改變。該表現(xiàn)與其病理特征完全相符,更與眼底熒光血管造影時(shí)血管快速充盈的表現(xiàn)相吻合。

    脈絡(luò)膜黑色素瘤是成年人較常見的眼內(nèi)惡性腫瘤〔5〕,是由惡性黑色素瘤細(xì)胞組成的神經(jīng)外胚葉性腫瘤,嚴(yán)重危害患者的生命和視力,少數(shù)患者可以向眼眶蔓延。脈絡(luò)膜黑色素瘤如位于眼底周邊部,早期常無自覺癥狀,如位于后極部,患者早期常主訴視力減退,視野缺損,視物變形,眼前黑影,色覺改變,持續(xù)性遠(yuǎn)視屈光度增加等〔6〕。腫瘤增大,繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離時(shí)嚴(yán)重視力下降〔7〕。其發(fā)病率在國內(nèi)外為0.02% ~0.04%,晚期向肝臟轉(zhuǎn)移,多發(fā)生于中老年,一側(cè)眼,很少累及雙眼〔8〕,無顯著異常傾向及性別差異,彌漫性生長的罕見。

    在本研究中,當(dāng)脈絡(luò)膜黑色素瘤局限在脈絡(luò)膜內(nèi)呈結(jié)節(jié)生長時(shí),表現(xiàn)為半圓形、球形或蕈狀,境界清楚的病灶,便形成“半圓形、球形或蕈狀”的聲像圖特征。腫瘤前部血竇密集寬大,向后逐漸變?yōu)橄∈杓?xì)小,基底部的細(xì)胞排列均勻,致聲學(xué)界面變少、聲阻差異增大;腫瘤含豐富的色素,致使聲能吸收減少,基底部的聲學(xué)界面不能反射到換能器被接收,基底部脈絡(luò)膜少量侵蝕狀回聲或回聲缺乏,即脈絡(luò)膜陷凹征,是因?yàn)槟[瘤細(xì)胞替代了脈絡(luò)膜組織,與脈絡(luò)膜交錯(cuò)鑲嵌,所以在視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜強(qiáng)回聲下出現(xiàn)一凹陷。聲束通過腫瘤時(shí)能量大量衰減,導(dǎo)致腫瘤后方組織回聲缺乏而出現(xiàn)聲影。繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離時(shí),腫瘤周圍可見強(qiáng)回聲光帶。脈絡(luò)膜黑色素瘤隆起度<2 mm時(shí),僅有脈絡(luò)膜陷凹征這一個(gè)聲像特征圖存在。彌漫性脈絡(luò)膜黑色素瘤表現(xiàn)為球壁局限性或彌漫性增厚,厚度可不均勻。脈絡(luò)膜黑色素瘤的三種組織學(xué)類型均屬惡性腫瘤,細(xì)胞分裂旺盛,腫瘤生長迅速,血液循環(huán)豐富〔9〕,因此彩色多普勒顯示腫瘤內(nèi)部和腫瘤表面均為豐富血流信號,覆蓋在腫瘤表面的視網(wǎng)膜上血管產(chǎn)生腫瘤表面的血流信號,血流頻譜表現(xiàn)為與視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈、靜脈血流特征完全相同的動(dòng)-靜脈血流頻譜;瘤體內(nèi)可探及樹枝狀或粗大點(diǎn)狀血流信號,血流頻譜表現(xiàn)為與睫狀后短動(dòng)脈血流特征相同,血流頻譜多為低速低阻動(dòng)脈血流頻譜,可致眼局部血流速度下降,其中視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈表現(xiàn)最為明顯,脈絡(luò)膜黑色素瘤的各項(xiàng)血流參數(shù)在睫狀后短動(dòng)脈明顯高于脈絡(luò)膜血管瘤,這與睫狀血管是脈絡(luò)膜的主要供應(yīng)血管以及兩種腫瘤的良惡性增生的本質(zhì)區(qū)別有關(guān)〔10〕。脈絡(luò)膜血管瘤和脈絡(luò)膜黑色素瘤的CDFI表現(xiàn)為自眼球壁凸入玻璃體腔的實(shí)性光團(tuán)。

    脈絡(luò)膜血管瘤臨床上通常采用冷凍、眼底激光光凝等方法進(jìn)行治療,彩色多普勒可用于治療效果的評估,通常治療后腫瘤內(nèi)部的血流速度會(huì)下降,瘤體大小與下降幅度有一定的相關(guān)性。測量放射治療后脈絡(luò)膜黑色素瘤瘤體的大小、腫瘤內(nèi)部血流信號多少及血流速度,可以評估放療效果。通常有效的療效可使腫瘤變小、腫瘤內(nèi)部的血流信號減少。CDFI與脈絡(luò)膜血管造影(ICGA)、CT、MRI比較,能描述腫瘤大小、形態(tài)、良惡性初步區(qū)分,尤其是可以較好地描述病灶的眼外浸潤深度及根據(jù)供血血管判斷腫瘤的起源,為保存視力治療提供幫助,應(yīng)作為屈光間質(zhì)混濁患者的首選檢查。脈絡(luò)膜血管造影在屈光間質(zhì)混濁方面其應(yīng)用受到限制。CT在鑒別有鈣化的脈絡(luò)膜骨瘤和視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤方面最有優(yōu)勢。MRI對無色素性脈絡(luò)膜黑色素瘤,則缺乏特征〔9〕,在脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜出血時(shí),也因血紅蛋白分解產(chǎn)物的正鐵血紅蛋白具有順磁作用而造成假象。

    綜上所述,CDFI是脈絡(luò)膜血管瘤與脈絡(luò)膜黑色素瘤有效的影像學(xué)診斷和鑒別手段,其作為一種新的無創(chuàng)性檢查方法,可為眼底熒光血管造影、ICGA、CT、MRI等影像診斷的互補(bǔ)手段,具有重要的臨床價(jià)值。

    1 Gulanid AC,Morparia H,Bhatti SS,et al.Colour Doppler sonography:a new investigative modality for intraocular space occupying lesions〔J〕.Eye,1994;8(2):307-10.

    2 李鳳鳴.中華眼科學(xué)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:2053-4.

    3 岳林先.實(shí)用淺表器官和軟組織超聲診斷學(xué)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:15.

    4 孔豐源,宋國祥.眼與眼眶疾病超聲診斷〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:152-3.

    5 周永昌,郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)〔M〕.第6版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2011:175-6.

    6 吳晉暉,仲 剛,柳 林,等.脈絡(luò)膜黑色素瘤〔J〕.國際眼科雜志,2007;7(3):881.

    7 黃叔仁,張曉峰.眼底病診斷與治療〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:326-33.

    8 王純正,徐智章.超聲診斷學(xué)〔M〕.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:465-6.

    9 張承芬,王燕琪,孫心銓.眼底病學(xué)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:689-99.

    10 楊文利,胡士兵敏,王景昭,等.眼內(nèi)腫瘤的彩色超聲多普勒診斷分析〔J〕. 中華眼科雜志,2007;33(4):272-6.

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