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    超聲生物顯微鏡檢測(cè)在青光眼經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)判斷預(yù)后中的應(yīng)用

    2018-01-23 01:23:13牛靈芝韓秀清鄭文旭鄭雅娟
    關(guān)鍵詞:睫狀睫狀體鞏膜

    牛靈芝,韓秀清,鄭文旭,鄭雅娟

    (吉林大學(xué)第二醫(yī)院 眼科中心,吉林 長(zhǎng)春130041)

    青光眼是全球第一位不可逆轉(zhuǎn)的致盲眼病[1-3]。經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)(TSCP)是通過(guò)破壞部分睫狀突來(lái)減少房水生成進(jìn)而降低眼壓[4]治療青光眼。目前主要通過(guò)眼壓控制狀況、降眼壓藥物、術(shù)后并發(fā)癥分析判斷TSCP的療效[5]。超聲生物顯微鏡(UBM)非侵入、無(wú)干擾、可以實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)觀察并記錄虹膜、房角及睫狀體的解剖結(jié)構(gòu)[6]。臨床上利用此項(xiàng)技術(shù)觀察激光周邊虹膜切除術(shù)及成形術(shù)后房角的變化、青光眼濾過(guò)手術(shù)后濾過(guò)道的變化,對(duì)治療效果、治療失敗原因及激光、手術(shù)作用機(jī)制研究具有重要意義[13]。本研究擬利用UBM檢測(cè)TSCP術(shù)前、術(shù)后睫狀體形態(tài)變化參數(shù),及其與術(shù)后眼壓的關(guān)系,從而明確UBM檢測(cè)在青光眼TSCP術(shù)判斷預(yù)后中的作用。

    1 資料與方法

    1.1一般資料

    回顧分析我院青光眼科2010年8月至2016年7月收治診斷為難治性青光眼并將行TSCP患者64例(64眼)。其中包括新生血管性青光眼41例,抗青光眼術(shù)后眼壓失控5例,絕對(duì)期青光眼11例,其他眼部手術(shù)后繼發(fā)性青光眼7例。

    1.2經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)(TSCP)

    使用美國(guó)IRIS公司Oculight-Slx波長(zhǎng)為810 nm半導(dǎo)體激光G探頭。患者取仰臥位。2%利多卡因球后麻醉后開(kāi)瞼器開(kāi)瞼。避開(kāi)3:00位和9:00位,以防止損傷睫狀后長(zhǎng)動(dòng)脈和神經(jīng)。激光參數(shù):能量從1 500 mW-2 200 mW,光凝點(diǎn)時(shí)間間隔0.2秒,角膜緣后1.0-1.2 mm處經(jīng)鞏膜照射睫狀體,270°范圍內(nèi)照射30-50個(gè)點(diǎn)。術(shù)后妥布霉素地塞米松眼膏涂術(shù)眼,單眼帶。

    記錄患者術(shù)后1周、3個(gè)月眼壓及UBM檢測(cè)情況。使用Goldmann眼壓計(jì)測(cè)量患者的眼壓,使用天津索維超聲生物顯微鏡測(cè)量眼前段圖像及相關(guān)參數(shù)。測(cè)量方法參考了國(guó)內(nèi)宮琳[7]、北京同仁醫(yī)院和Pavlin[6],應(yīng)用UBM測(cè)量下列參數(shù)。

    1.2.1UBM測(cè)量矢狀切面相關(guān)參數(shù)(見(jiàn)圖1) (1)鞏膜睫狀體夾角(θ角):睫狀突長(zhǎng)軸與鞏膜外側(cè)面的夾角;(2)A角:以鞏膜突為頂點(diǎn),鞏膜突與睫狀突頂點(diǎn)連線(xiàn)為一邊,周邊部角膜內(nèi)表面為另一邊形成的夾角;(3)α角:以睫狀肌前表面內(nèi)側(cè)頂點(diǎn)為頂點(diǎn),與鞏膜突連線(xiàn)為一邊,與上述睫狀突頂點(diǎn)的連線(xiàn)為另一邊形成的夾角。

    圖1 UBM測(cè)量矢狀切面參數(shù):鞏膜睫狀體夾角(θ)、A角、α角

    1.2.2UBM測(cè)量冠狀切面相關(guān)參數(shù)(見(jiàn)圖2)(1)睫狀體厚度(CPT):測(cè)量視窗中部顯示清晰的相鄰三個(gè)主睫狀突的厚度,取其平均值;(2)睫狀突數(shù)量(CPN):記錄該方位視窗內(nèi)顯示清晰所有睫狀突的數(shù)量。

    1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    使用SPSS for Windows 15.0統(tǒng)計(jì)軟件,對(duì)患者的年齡、性別、眼壓及UBM測(cè)量的數(shù)據(jù)測(cè)量三次,并取平均值行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,測(cè)得數(shù)據(jù)做兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及Pearson相關(guān)分析。以P<0.05作為統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)。

    2 結(jié)果

    2.1入組患者年齡性別分析

    本研究中,男性與女性比例為53%:47%。其中34例為男性,30例為女性。男性的年齡從27歲到88歲,平均為62.3歲,女性的年齡從35歲到88歲,平均為66.8歲。納入研究者年齡、性別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

    2.2術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月患者眼壓比較

    患者術(shù)前的眼壓平均為59.91±3.72 mmHg,術(shù)后3個(gè)月的眼壓平均為24.27±12.02 mmHg,術(shù)后3個(gè)月眼壓相比于術(shù)前下降幅度為34.64±15.37 mmHg。患者術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月眼壓存在顯著差異,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2.3術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月患者睫狀體形態(tài)變化比較

    2.3.1UBM檢測(cè)矢狀切面 術(shù)后3個(gè)月與術(shù)前相比存在以下變化:θ角、A角、α角均變大(見(jiàn)圖3)。有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的為θ、α角的變化(P<0.05),A角的變化則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)。

    圖2UBM測(cè)量冠狀切面參數(shù):睫狀突厚度(CPT)、睫狀突數(shù)量(CPN)圖3UBM測(cè)量矢狀切面術(shù)前與術(shù)后對(duì)比(a術(shù)前;b術(shù)后)

    術(shù)前術(shù)后θ角、A角、A角改變與眼壓下降程度均呈正相關(guān)性,相關(guān)系數(shù)分別為r=0.955、r=0.836、r=0.954 (P<0.05),均隨著眼壓的下降而變大。

    表1 于矢狀切面,術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月UBM檢查參數(shù)

    2.3.2冠狀切面與術(shù)前相比,術(shù)后3個(gè)月的UBM圖像存在以下變化:CPT變薄、CPN減少(見(jiàn)圖4)。其中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的為CPN的變化(P<0.05),而CPT的變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表2)。

    術(shù)前術(shù)后CPT的變化與眼壓下降無(wú)線(xiàn)性相關(guān)關(guān)系(P>0.05)。CPN的變化與眼壓下降的程度呈正相關(guān)性,相關(guān)系數(shù)r=0.692(P<0.05),隨著眼壓的下降CPN變少。

    3 討論

    難治性青光眼施行常規(guī)的濾過(guò)手術(shù)成功率不高,文獻(xiàn)報(bào)道其成功率在11%-52%左右[8],主要是由于濾過(guò)泡區(qū)的纖維組織增生導(dǎo)致濾過(guò)通道阻塞。高眼壓狀態(tài)下的濾過(guò)手術(shù)還常常出現(xiàn)并發(fā)癥。TSCP是治療難治性青光眼最常用的一種方法,因?yàn)槠洳僮骱?jiǎn)單且治療設(shè)備低廉[9,10,11]。

    表2 于冠狀切面,術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月UBM檢查參數(shù)

    UBM分辨率高,能夠精確顯示現(xiàn)有其他檢查方法難以觀察的眼前段“盲區(qū)”(如睫狀體等)結(jié)構(gòu)狀態(tài),并可以在活體狀態(tài)下非干擾、實(shí)時(shí)、定量觀察并記錄眼前段組織結(jié)構(gòu),對(duì)明確青光眼發(fā)病機(jī)制、確定青光眼的分類(lèi)、治療效果的評(píng)價(jià)有著重要的作用[12]。臨床上利用此項(xiàng)技術(shù)觀察激光周邊虹膜切除術(shù)及成形術(shù)后房角的變化、青光眼濾過(guò)手術(shù)后濾過(guò)道的變化,進(jìn)而對(duì)治療效果、治療失敗原因及激光、手術(shù)作用機(jī)制進(jìn)行研究[13]。但利用UBM觀察TSCP術(shù)后睫狀體的變化尚未見(jiàn)報(bào)道。

    TSCP的降眼壓機(jī)制主要有:(1)直接破壞睫狀突上皮或睫狀體組織毛細(xì)血管,使從房水生成減少;(2)間接引起葡萄膜炎使房水生成減少;(3)睫狀體組織收縮促使房水經(jīng)葡萄膜-鞏膜通道的外流增加[14]。判斷TSCP的療效主要通過(guò)術(shù)后眼壓控制狀況,降眼壓藥物使用種類(lèi),術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況來(lái)分析[5]。而對(duì)于TSCP術(shù)后眼壓變化與睫狀體形態(tài)變化的關(guān)系的研究較少。在本研究中,多數(shù)患者術(shù)后行UBM檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)存在睫狀體脫離的現(xiàn)象(見(jiàn)圖5),這可能也與術(shù)后患者眼壓驟降密切相關(guān)。應(yīng)用激素藥物治療1個(gè)月后可基本復(fù)位。術(shù)后3個(gè)月患者眼部情況基本穩(wěn)定,故本研究選擇術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月眼壓及UBM相關(guān)參數(shù)進(jìn)行比較。

    圖4UBM測(cè)量冠狀切面術(shù)前與術(shù)后對(duì)比(a術(shù)前;b術(shù)后)圖5TSCP后發(fā)生睫狀體滲漏

    本研究納入了TSCP術(shù)后且定期隨訪(fǎng)的64例(64眼)難治性青光眼患者,所有患者術(shù)后3個(gè)月眼壓與術(shù)前相比均有不同程度的下降,眼壓下降幅度為34.64±15.37 mmHg。其中眼壓下降至正常范圍,即21 mmHg以下者45名(70.3%);眼壓未降至正常值以下,但臨床癥狀(眼部及頭部疼痛癥狀)緩解者達(dá)85.8%(55只眼)。該研究的治療效果與Spencer[15]等的報(bào)道一致[16]。

    本研究綜合了國(guó)內(nèi)宮琳、北京同仁醫(yī)院和Pavlin的測(cè)量方法對(duì)睫狀體形態(tài)參數(shù)進(jìn)行相關(guān)測(cè)量。UBM測(cè)量矢狀切面相關(guān)參數(shù)包括鞏膜睫狀體夾角(θ)、A角、α角,均可反映睫狀突的位置,其中A角、α角還可反映睫狀突結(jié)構(gòu)發(fā)生改變時(shí)其改變程度。UBM測(cè)量冠狀切面相關(guān)參數(shù)包括睫狀突厚度(CPT)以反映睫狀突的大小,睫狀突數(shù)量(CPN) 以反映睫狀突的數(shù)量。通過(guò)對(duì)TSCP術(shù)后3個(gè)月眼壓和UBM參數(shù)的測(cè)量分析我們發(fā)現(xiàn),鞏膜睫狀體夾角(θ)、A角、α角均變大;睫狀突厚度(CPT)變薄、睫狀突數(shù)量(CPN)減少。但A角、睫狀突厚度(CPT)的改變無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義僅有鞏膜睫狀體夾角(θ)、α角、睫狀突數(shù)量(CPN)。表明TSCP僅影響睫狀突的位置和數(shù)量。

    通過(guò)分析我們還發(fā)現(xiàn):與眼壓下降呈正相關(guān)性的包括鞏膜睫狀體夾角(θ)、α角、A角、睫狀突數(shù)量(CPN),均隨著眼壓的下降均變大;睫狀突數(shù)量(CPN)隨著眼壓的下降變少;而睫狀突厚度(CPT)變化與眼壓下降無(wú)線(xiàn)性相關(guān)關(guān)系。說(shuō)明TSCP通過(guò)改變睫狀突位置、形態(tài)、數(shù)量導(dǎo)致眼壓下降。而TSCP前后睫狀體厚度無(wú)明顯變化,可能是睫狀突不能直視從而無(wú)法全部被有效破壞,僅被有效破壞的睫狀突萎縮或消失,未被有效破壞的睫狀突厚度無(wú)明顯變化,在UBM上即呈現(xiàn)“有”或“無(wú)”的現(xiàn)象;另外對(duì)于測(cè)量睫狀突厚度(CPT)要求對(duì)視窗中部顯示清晰的相鄰三個(gè)睫狀突進(jìn)行測(cè)量,可能未測(cè)量到萎縮的睫狀體,測(cè)量到的是未光凝到或未被有效破壞的睫狀突。局限性的測(cè)量方法可能導(dǎo)致對(duì)睫狀突數(shù)量(CPN)行統(tǒng)計(jì)分析時(shí)沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

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