淺析進(jìn)行血液透析的患者發(fā)生失血的原因及對策

李 靜

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院，江蘇 徐州 221003）

淺析進(jìn)行血液透析的患者發(fā)生失血的原因及對策

李 靜

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院，江蘇 徐州 221003）

目的：分析進(jìn)行血液透析（hemodialysis，HD）的患者發(fā)生失血的原因，旨在降低其失血的發(fā)生率。方法：回顧性分析2013年5月至2016年5月期間在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院進(jìn)行血液透析過程中發(fā)生失血的50例患者的臨床資料。分析這50例患者在進(jìn)行血液透析的過程中發(fā)生失血的原因，并總結(jié)相應(yīng)的對策。結(jié)果：在這50例患者中，有5例患者發(fā)生失血的原因?yàn)樵陬A(yù)沖洗透析管路時未排凈其中的氣體，有4例患者發(fā)生失血的原因?yàn)槲醇皶r更換存在破裂傾向的透析管路，有4例患者發(fā)生失血的原因?yàn)槲磁艃敉肝銎饕簠^(qū)的消毒液，有4例患者發(fā)生失血的原因?yàn)樵诖┐虝r未夾閉動靜脈穿刺針，有5例患者發(fā)生失血的原因?yàn)閯屿o脈穿刺針與透析管路的連接不緊，有7例患者發(fā)生失血的原因?yàn)樵谕徊课环磸?fù)進(jìn)行穿刺，有5例患者發(fā)生失血的原因?yàn)榇┐提樄潭ú焕?，?例患者發(fā)生失血的原因?yàn)橥肝龉苈放で?，?例患者發(fā)生失血的原因?yàn)楦嗡毓苓B接不緊或脫落，有1例患者發(fā)生失血的原因?yàn)榭鼓齽┦褂貌粶?zhǔn)確，有5例患者發(fā)生失血的原因?yàn)樵诎吾槙r未夾閉動靜脈穿刺針，有3例患者發(fā)生失血的原因?yàn)樵诎吾槙r壓迫止血過松。結(jié)論：在預(yù)沖洗透析管路時未排凈其中的氣體、在患者肢體的同一部位反復(fù)進(jìn)行穿刺、在拔針時未夾閉動靜脈穿刺針等都是導(dǎo)致進(jìn)行血液透析的患者發(fā)生失血的原因。對血液透析操作人員加強(qiáng)職業(yè)技能培訓(xùn)、在患者進(jìn)行血液透析的過程中加強(qiáng)巡視的力度、對患者進(jìn)行良好的健康宣教、做好血液透析設(shè)備的檢查和維護(hù)工作，有助于降低進(jìn)行血液透析患者失血的發(fā)生率。

血液透析；失血；原因；對策

血液透析是臨床上對急性腎衰竭（acute renal failure，ARF）及慢性腎功能衰竭（chronic renal failure，CRF）等疾病患者進(jìn)行腎臟替代治療的重要方法。該療法是通過將患者的血液與透析液分別引流至透析器內(nèi)半透膜的兩側(cè)，經(jīng)彌散、對流的作用，清除其血液中的代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)，從而達(dá)到糾正其機(jī)體水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂的目的[1]。不過，由于進(jìn)行血液透析的操作方法復(fù)雜，故患者極易因護(hù)理操作不當(dāng)?shù)仍虬l(fā)生失血（指患者丟失血液的量≥1 ml）。失血可導(dǎo)致患者發(fā)生貧血，或加重其貧血的癥狀，甚至導(dǎo)致其死亡。因此，找到進(jìn)行血液透析患者發(fā)生失血的具體原因，并總結(jié)相應(yīng)的對策具有重要的意義。本文通過對2013年5月至2016年5月期間在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院進(jìn)行血液透析過程中發(fā)生失血的50例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)導(dǎo)致這些患者發(fā)生失血的具體原因，并制定相應(yīng)的對策。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）未合并血液系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙。2）既往無進(jìn)行血液透析的禁忌證。3）臨床依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并其他嚴(yán)重的全身器質(zhì)性疾病。2）為終末期腫瘤患者，且預(yù)期生存期＜1個月。

1.2 一般資料

本文的研究對象為2013年5月至2016年5月期間在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院進(jìn)行血液透析過程中發(fā)生失血的50例患者。其中，有男性38例、女性12例；其年齡介于45～64歲之間，平均年齡為（49.64±1.16）歲；其病程介于6個月～1.5年之間，平均病程為（9.50±0.50）個月；在他們中，有15例急性腎功能衰竭患者，有35例慢性腎功能衰竭患者。在35例慢性腎功能衰竭患者中，有17例糖尿病腎病患者，有15例高血壓腎病患者，有3例多囊腎患者。

1.3 方法

采用回顧性分析的方法對參與本研究的50例接受血液透析過程中發(fā)生失血患者的臨床資料進(jìn)行分析，總結(jié)其在進(jìn)行血液透析的過程中發(fā)生失血的具體原因，并提出有針對性的對策。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對本文中的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，患者的平均年齡用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t進(jìn)行檢驗(yàn)，在血液透析各環(huán)節(jié)發(fā)生失血患者的占比用百分比（%）表示，用χ2進(jìn)行檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

導(dǎo)致50例進(jìn)行血液透析的患者發(fā)生失血的具體原因見下表：

表 50例進(jìn)行血液透析的患者發(fā)生失血的原因 [n（%）]

3 討論

失血是進(jìn)行血液透析的患者較易發(fā)生的不良事件。嚴(yán)重的急、慢性失血不僅可導(dǎo)致患者發(fā)生血容量不足，從而誘發(fā)貧血或加重其原有的貧血癥狀，還可嚴(yán)重地降低其生活質(zhì)量及進(jìn)行血液透析治療的效果[2]。因此，找到導(dǎo)致血液透析患者發(fā)生失血的原因，并進(jìn)行及時有效的護(hù)理十分重要。在本次研究中，筆者對在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院進(jìn)行血液透析過程中發(fā)生失血的50例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析后發(fā)現(xiàn)，其發(fā)生失血的具體原因包括：有10%的患者發(fā)生失血的原因?yàn)樵陬A(yù)沖洗透析管路時未排凈其中的氣體，有8%的患者發(fā)生失血的原因?yàn)槲醇皶r更換存在破裂傾向的透析管路，有8%的患者發(fā)生失血的原因?yàn)槲磁艃敉肝銎饕簠^(qū)的消毒液，有8%的患者發(fā)生失血的原因?yàn)樵诖┐虝r未夾閉動靜脈穿刺針，有10%的患者發(fā)生失血的原因?yàn)閯屿o脈穿刺針與透析管路的連接不緊，有14%的患者發(fā)生失血的原因?yàn)樵谕徊课环磸?fù)進(jìn)行穿刺，有10%的患者發(fā)生失血的原因?yàn)榇┐提樄潭ú焕?，?%的患者發(fā)生失血的原因?yàn)橥肝龉苈放で?%的患者發(fā)生失血的原因?yàn)楦嗡毓苓B接不緊或脫落，有2%的患者發(fā)生失血的原因?yàn)榭鼓齽┦褂貌粶?zhǔn)確，有10的患者發(fā)生失血的原因?yàn)樵诎吾槙r未夾閉動靜脈穿刺針，有6%的患者發(fā)生失血的原因?yàn)樵诎吾槙r壓迫止血過松。

通過對參與本研究的50例患者發(fā)生失血的原因進(jìn)行進(jìn)一步的歸納和總結(jié)，筆者認(rèn)為，臨床上可采取以下措施來降低進(jìn)行血液透析患者失血的發(fā)生率。具體的措施為：第一、對血液透析操作人員加強(qiáng)職業(yè)技能培訓(xùn)。目前，臨床上的血液透析操作絕大多數(shù)由護(hù)理人員獨(dú)立完成。然而，由于我國護(hù)理人員的數(shù)量相對不足（每千人擁有的注冊護(hù)士為2.05人）[3]，大多數(shù)的護(hù)理人員都存在超負(fù)荷工作的現(xiàn)象，故其很難有時間參加各種職業(yè)技能培訓(xùn)。而隨著連續(xù)性腎臟替代治療等全新治療方案的陸續(xù)涌現(xiàn)，血液透析技術(shù)也在不斷革新。這就使得護(hù)理人員在進(jìn)行血液透析操作時面臨的問題更多、任務(wù)更艱巨[4]。這也在客觀上增加了血液透析患者發(fā)生失血的風(fēng)險。因此，血液透析中心的管理人員應(yīng)結(jié)合本中心護(hù)理人員的數(shù)量、日常工作量、工作強(qiáng)度和工作內(nèi)容，實(shí)施彈性排班制度，合理地配制護(hù)理人員，以確保在工作繁忙時護(hù)理人員的數(shù)量充足，在閑暇時護(hù)理人員可進(jìn)行輪休，從而減輕其工作的強(qiáng)度和壓力[6]。護(hù)理人員在擁有了空閑時間后，管理人員可組織其參加職業(yè)技能培訓(xùn)，指導(dǎo)其利用互聯(lián)網(wǎng)學(xué)習(xí)與血液透析相關(guān)的各種最新、最尖端、最前沿的理論知識與技術(shù)，并對失血的危險因素進(jìn)行集中的探討。比如在同一部位或小范圍內(nèi)反復(fù)進(jìn)行穿刺是導(dǎo)致血液透析患者發(fā)生失血的重要誘因。對于這個問題，護(hù)理人員可通過積極學(xué)習(xí)先進(jìn)的穿刺方法、為患者更換穿刺的部位來降低其失血的發(fā)生率。護(hù)理人員可按照內(nèi)漏的走向上下交替為患者進(jìn)行穿刺。在進(jìn)行穿刺的過程中，護(hù)理人員應(yīng)使穿刺針與患者的血管壁保持平行，同時確保每兩個穿刺點(diǎn)之間的距離都＞0.5 cm[7]。

第二、在患者進(jìn)行血液透析的過程中加強(qiáng)巡視的力度。一般情況下，護(hù)理人員在將血液透析機(jī)、透析設(shè)備及透析管路與患者相連接后，不會一直留守在其病床旁，而是定時對其進(jìn)行巡視。不過，血液透析機(jī)在正常運(yùn)轉(zhuǎn)時會產(chǎn)生輕微的震動，使穿刺針與透析管路的連接處發(fā)生松動和脫落，進(jìn)而導(dǎo)致患者發(fā)生穿刺部位失血。而且，患者的體質(zhì)若較差或穿刺孔較大，且護(hù)理人員未定時對其進(jìn)行巡視或巡視不到位，其失血量就可增加。有調(diào)查結(jié)果顯示，進(jìn)行血液透析的患者每年的失血量累計在2.5～4.5 L之間。這一調(diào)查結(jié)果充分說明在血液透析過程中強(qiáng)化護(hù)理操作管理的重要性和必要性[5]。事實(shí)上，對于由穿刺針固定不牢、透析管路扭曲、肝素管連接不緊或脫落、拔針時未夾閉動靜脈穿刺針、拔針時壓迫止血過松等所導(dǎo)致的失血，臨床上都可通過加強(qiáng)對患者的巡視來加以控制。筆者認(rèn)為，在為患者進(jìn)行血液透析的過程中，血液透析中心的護(hù)士長應(yīng)結(jié)合患者的數(shù)量、其病房的分布情況及其身體狀況等，為其制定科學(xué)的巡視計劃，并督促護(hù)理人員嚴(yán)格地按照計劃開展巡視工作。對于身體條件較差的患者，護(hù)理人員應(yīng)對其進(jìn)行失血風(fēng)險分級，并使用不同顏色的標(biāo)識代表其風(fēng)險級別，從而最大程度地降低其失血的發(fā)生率。

第三、對血液透析患者進(jìn)行良好的健康宣教。血液透析是目前臨床上延長腎功能不全或腎功能衰竭患者生存周期最有效的手段之一。不過，在進(jìn)行血液透析的過程中，患者可感受到不同程度的痛楚，加之進(jìn)行血液透析治療的周期較長，故其治療的依從性會逐漸下降。而且，血液透析患者由于受教育的程度不同，無法全面地掌握血液透析過程中的注意事項(xiàng)，故在出現(xiàn)潛在的失血跡象時，其不能及時察覺并上報給護(hù)理人員，這也可增加其發(fā)生失血的風(fēng)險。因此，護(hù)理人員應(yīng)向患者強(qiáng)調(diào)在進(jìn)行血液透析時積極配合護(hù)理操作的重要性，并告知其失血的危害，使其從思想上加以重視。護(hù)理人員還應(yīng)將血液透析過程中易發(fā)生失血的環(huán)節(jié)、潛在的失血跡象及自我監(jiān)測的技巧等傳授給患者，以提高其對血液透析相關(guān)知識的認(rèn)知程度，從而降低其失血的發(fā)生率。

第四、做好血液透析設(shè)備的檢查和維護(hù)工作。血液透析是一種高頻率的治療方法。進(jìn)行血液透析設(shè)備也需要長期處于運(yùn)轉(zhuǎn)的狀態(tài)。這些情況都可在無形中增加護(hù)理人員的工作量和工作壓力，降低其對維護(hù)和檢查透析設(shè)備的重視程度，從而增加預(yù)沖洗時未排凈透析管路中的氣體、未及時更換有破裂傾向的透析管路、未排凈透析器液區(qū)的消毒液等問題的發(fā)生率，進(jìn)而增加患者失血的發(fā)生率。因此，血液透析中心應(yīng)將血液透析機(jī)的養(yǎng)護(hù)工作規(guī)范化、系統(tǒng)化、制度化，并積極在日常工作中貫徹落實(shí)[8]。具體而言，為了加強(qiáng)血液透析設(shè)備的養(yǎng)護(hù)效果，護(hù)理人員應(yīng)及時將透析管路中的氣體排凈，并更換有破裂傾向的透析管路。血液透析中心可將對透析設(shè)備進(jìn)行養(yǎng)護(hù)的效果與護(hù)理人員的績效掛鉤，在發(fā)生失血事件后及時查找原因，并找到直接的責(zé)任人，通過口頭警告、通報批評等方式使每個護(hù)理人員都能明確自身的職責(zé)，從而端正工作態(tài)度，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

綜上所述，可導(dǎo)致進(jìn)行血液透析的患者發(fā)生失血的原因有很多，比如在預(yù)沖洗透析管路時未排凈其中的氣體、在患者肢體的同一部位反復(fù)進(jìn)行穿刺、在拔針時未夾閉動靜脈穿刺針等。對血液透析操作人員加強(qiáng)職業(yè)技能培訓(xùn)、在患者進(jìn)行血液透析的過程中加強(qiáng)巡視的力度、對患者進(jìn)行良好的健康宣教、做好血液透析設(shè)備的檢查和維護(hù)工作，有助于降低血液透析患者失血的發(fā)生率。

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R473.5

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2095-7629-（2017）16-0269-03

李靜，女，漢族，1975年9月出生，江蘇徐州人，主管護(hù)師，學(xué)歷為大學(xué)本科，研究方向?yàn)榕R床護(hù)理，工作單位為徐州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院血液凈化中心