多層螺旋CT征象對(duì)孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值

周曉秋 王寶春 操嘯 劉云峰 高大圣 王晶 榮光生

多層螺旋CT征象對(duì)孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值

周曉秋1王寶春1操嘯1劉云峰1高大圣1王晶1榮光生2

目的探討多層螺旋CT(MSCT)征象對(duì)肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)(slitary pulmonary nodule，SPN)良惡性的鑒別診斷價(jià)值。方法回顧性分析經(jīng)病理證實(shí)或臨床隨訪確診的69 例SPN 患者的CT表現(xiàn)，使用卡方檢驗(yàn)對(duì)不同CT征象在良惡性SPN中的發(fā)生率進(jìn)行比較，計(jì)算具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單一征象及組合征象的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值；判斷單一征象和組合征象的診斷效能是否存在差異。結(jié)果69 例SPN包括 45 例惡性結(jié)節(jié)和 24 例良性結(jié)節(jié)，預(yù)測惡性結(jié)節(jié)前4位的單一CT征象依次為分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征和血管集束征，均高于在良性結(jié)節(jié)的發(fā)生率(Plt;0.05)，其中診斷效能前三位的征象，其敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為：分葉征：88.9%、79.2%、85.5%、88.9%、79.2%，毛刺征：68.9%、70.8%、69.6%、81.6%、54.8%，胸膜凹陷征：64.4%、70.8%、66.7%、80.6%、51.5%。組合CT征象的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為：分葉征+毛刺征：64.4%、91.7%、73.9%、93.5%、57.9%，分葉征+胸膜凹陷征：60.0%、91.7%、71.0%、93.1%、55.0%。毛刺征+胸膜凹陷征：44.4%、83.3%、58.0%、83.3%、44.4%。分葉征+毛刺征+胸膜凹陷征：44.4%、100%、63.8%、100%、50.0%。結(jié)論MSCT能夠清晰顯示SPN的形態(tài)特征。分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征和血管集束征是鑒別SPN良惡性的重要CT征象。單一征象診斷效能高，但是隨著組合征象增多，可進(jìn)一步提高鑒別診斷的陽性預(yù)測值和特異性。

孤立性肺結(jié)節(jié)；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；診斷

孤立性肺結(jié)節(jié)(S0litary pulmonary nodule,SPN)被定義為最大直徑為3cm，四面包圍肺實(shí)質(zhì)的圓形或橢圓形單發(fā)密度增高影[1]。文獻(xiàn)報(bào)道[2]，單肺結(jié)節(jié)中惡性腫瘤的發(fā)生率為1%-12%。迄今為止，對(duì)SPN診斷和鑒別診斷都是影像學(xué)的難點(diǎn)和重點(diǎn)。本文收集我院2011年1月至2017年1月間經(jīng)病理和臨床證實(shí)的69例SPN患者，回顧性分析SPN的CT表現(xiàn)，探討CT檢查對(duì)SPN良惡性的診斷價(jià)值，旨在提高SPN良惡性鑒別診斷的能力。

資料與方法

一、臨床資料

69例SPN患者均經(jīng)手術(shù)病理、肺結(jié)節(jié)穿刺活檢和臨床隨訪證實(shí)，并行多層螺旋CT(MSCT)檢查，男44例，女25例，年齡26-92歲，平均(61±8.2)歲。惡性結(jié)節(jié)45例，其中周圍型肺癌42例(包括腺癌35例，鱗狀細(xì)胞癌4例，細(xì)支氣管肺泡癌1例，小細(xì)胞癌2例)，肺轉(zhuǎn)移癌3例；良性結(jié)節(jié)24例，其中14例結(jié)核瘤，9例炎性結(jié)節(jié)(包括球形肺炎4例、局限性機(jī)化性肺炎3例、肺膿腫1例和炎性假瘤1例)，肺錯(cuò)構(gòu)瘤1例。

二、掃描方法

使用GE Bright speed 16多層螺旋CT掃描儀。在吸氣后屏氣時(shí)掃描，從胸廓入口至腎上腺水平。掃描參數(shù)：120KV，150-180mA，探測器開放1.25mm*16，掃描層厚5mm，層距5mm，螺距1.375:1；重建層厚1.25mm，層距0.625mm；肺窗窗寬1200HU，窗位—700HU；縱隔窗分別為350HU、35HU。將重建薄層數(shù)據(jù)傳送至GE ADW4.4后處理工作站進(jìn)行冠狀位、矢狀位多平面重組(MPR)、容積再現(xiàn)顯示技術(shù)(VR)等后處理分析。

三、圖像分析

由2名高年資從事影像診斷的醫(yī)師分別進(jìn)行雙盲法閱片，意見有分歧時(shí)，則會(huì)同副主任醫(yī)師共同分析判斷達(dá)成一致。觀察指標(biāo)包括SPN的內(nèi)部征象(空泡征、支氣管充氣征、空洞、鈣化)、邊緣征象(分葉征、毛刺征)和臨近肺組織征象(血管集束征、胸膜凹陷征及衛(wèi)星灶、暈征)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)每一種征象在良惡性結(jié)節(jié)中出現(xiàn)百分率采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較(由于樣本量大于40，所以當(dāng)1≤理論頻數(shù)≤5時(shí)，采用四格表卡方檢驗(yàn)的連續(xù)校正公式進(jìn)行檢驗(yàn))；計(jì)算具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單個(gè)征象及組合征象在鑒別SPN良惡性的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值。采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、69例SPN患者CT單一征象良惡性比較

69例患者的CT征象主要包括分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征、血管集束征、空泡/支氣管充氣征、空洞、鈣化、衛(wèi)星灶、暈征等，(見圖1-6)。CT征象發(fā)生率(見表1)。

表中惡性結(jié)節(jié)的毛刺征、分葉征、胸膜凹陷征和血管集束征發(fā)生率均顯著高于良性結(jié)節(jié)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)?？斩础炚?、衛(wèi)星灶和鈣化發(fā)生率則小于良性結(jié)節(jié)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (Plt;0.05)?？张?充氣支氣管征發(fā)生率良惡性結(jié)節(jié)之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。

二、69例SPN患者CT單一征象診斷效能的比較

表1 69 例SPN良惡性患者的CT 單一征象發(fā)生率比較[n(%)]

以惡性結(jié)節(jié)顯著高于良性結(jié)節(jié)的CT單一征象作為定性診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，其敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值(見表2)。

三、69例SPN患者CT組合征象良惡性的比較

CT征象中分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征和血管集束征對(duì)SPN的定性診斷效能均較高； 選擇發(fā)生率超過60%的前三位CT征象組合，分別為：分葉征+毛刺征、分葉征+胸膜凹陷征、毛刺征+胸膜凹陷征、分葉征+毛刺征+胸膜凹陷征。良惡性SPN的CT組合征象發(fā)生率比較(見表3)。

在各CT組合征象中，惡性結(jié)節(jié)的發(fā)生率均顯著高于良性結(jié)節(jié)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。

四、69例SPN患者CT組合征象診斷效能的比較

69例SPN患者中CT組合征象診斷的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值結(jié)果(見表4)。

CT組合征象作為鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，與CT單一征象比較，隨著組合征象的增多，診斷惡性的敏感性、準(zhǔn)確性下降，而特異性和陽性預(yù)測值均明顯升高。

典型肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)的MSCT 征象圖。(見圖1-6)。

表2 CT單一征象的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值比較[n(%)]

圖1-6 典型肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)的MSCT征象圖

圖1左下肺鱗癌分葉征邊緣光滑血管集束征圖2右中葉腺癌分葉狀支氣管截?cái)嗾餮芗餍啬ぐ枷菡鲌D3右上肺細(xì)支氣管肺泡癌分葉狀結(jié)節(jié)內(nèi)充氣征支氣管狹窄中斷胸膜凹陷征暈征圖4右上肺腺癌分葉征毛刺征結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)見空泡征胸膜凹陷征圖5左上肺結(jié)核瘤圓形中央空洞毛刺征周圍衛(wèi)星灶增強(qiáng)后不強(qiáng)化圖6右下肺炎性假瘤不規(guī)則形邊緣平直周圍模糊血管集束征

表3 69例 SPN良惡性患者的CT組合征象發(fā)生率比較[n(%)]

注：1 為分葉征；2 為毛刺征；3 為胸膜凹陷征

討 論

孤獨(dú)的肺結(jié)節(jié)是一種常見的放射異常,通常是偶然發(fā)現(xiàn)的。這些結(jié)節(jié)是由各種各樣的疾病包括腫瘤、感染、炎癥、血管和先天性異常組成。盡管大多數(shù)孤立肺結(jié)節(jié)是良性的原因,但有許多代表I期肺癌, 約有30%-40%的結(jié)節(jié)是惡性[3]。因此，提高SPN的檢出率，良惡性結(jié)節(jié)的術(shù)前鑒別診斷顯得尤為重要。CT平掃是發(fā)現(xiàn)SPN最常用的檢查方法，依據(jù)孤立肺結(jié)節(jié)形態(tài)學(xué)特性(大小、邊緣、輪廓、內(nèi)部特征)，可以幫助區(qū)分良性和惡性病變[4-5]。由于SPN病因繁多，形態(tài)學(xué)表現(xiàn)多樣，CT檢查常常出現(xiàn)同病異影，異病同影的現(xiàn)象，給鑒別診斷帶來一定的困難。以往對(duì)SPN的研究多注重結(jié)節(jié)的單一CT征象的研究[6-7],但在日常工作中，發(fā)現(xiàn)很難利用單個(gè)征象對(duì)所有的SPN做出良惡性鑒別診斷。

表4 CT組合征象的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值比較[n(%)]

注：1 為分葉征；2 為毛刺征；3 為胸膜凹陷征

一、良、惡性SPN的CT征象及其病理基礎(chǔ)

分葉征：是指結(jié)節(jié)邊緣凹凸不平，形似花瓣?duì)钔黄?；其病理學(xué)基礎(chǔ)是腫瘤邊緣各部位分化程度不同的腫瘤細(xì)胞生長速度不同，以及在腫瘤在生長過程中受周圍結(jié)構(gòu)的制約等因素。分葉征在肺癌中具有重要的診斷價(jià)值，約66.0%-73.75%的分葉狀結(jié)節(jié)是惡性[4-5]。毛刺征：是瘤灶邊緣的放射狀的細(xì)短線條影，不與胸膜相連；病理基礎(chǔ)為腫瘤細(xì)胞向鄰近支氣管血管鞘或局部淋巴管浸潤所致。典型毛刺征高度提示肺癌的診斷，尤其多見于肺腺癌、細(xì)支氣管肺泡癌。一些肺內(nèi)良性結(jié)節(jié)，如機(jī)化性肺炎、炎性假瘤、結(jié)核球等，也可以出現(xiàn)上述征象，但毛刺多呈梳齒狀向一個(gè)方向排列或粗長毛刺[8]。胸膜凹陷征：是腫瘤內(nèi)成纖維化反應(yīng)收縮牽拉胸膜所致，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)與胸膜間的線樣、三角形或喇叭口狀的影像，此征象多見于周圍型肺癌，但良性結(jié)節(jié)也可以出現(xiàn)類似表現(xiàn)，稱為不典型胸膜凹陷征。劉士峰等[9]研究顯示典型胸膜凹陷征在周圍型肺癌發(fā)生率49%，與良性結(jié)節(jié)比較，兩者差別有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。在良性病變中，不典型胸膜凹陷征表現(xiàn)為單條線狀影占26.7%或幕狀胸膜凹陷征伴相應(yīng)區(qū)域胸膜增厚所占比例為44.4%。血管集束征：是由于腫瘤內(nèi)纖維組織收縮、牽拉所致。腺癌及肺泡癌此征比率也顯著高于鱗癌，認(rèn)為與腺癌、肺泡癌纖維化更明顯有關(guān)。表現(xiàn)為一支或多支血管向病灶方向集中，或通過結(jié)節(jié)或在結(jié)節(jié)邊緣截?cái)?。文獻(xiàn)報(bào)道[10]，血管集束征在惡性結(jié)節(jié)出現(xiàn)率為54%,在良性結(jié)節(jié)中的出現(xiàn)率為31%?？张菡骷爸夤艹錃庹鳎菏前┙M織覆壁生長，病灶內(nèi)部分未受累的肺泡腔或支氣管保持充氣狀態(tài)所致，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)內(nèi)1-3mm氣體密度影或管狀、分支狀氣體密度影。研究發(fā)現(xiàn)空泡征及支氣管充氣征對(duì)肺癌有重要的診斷價(jià)值[7]。本組病例支氣管充氣征在SPN良惡性間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與文獻(xiàn)報(bào)道不符，但是良惡性病變的CT表現(xiàn)有所不同，在惡性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為充氣支氣管在結(jié)節(jié)內(nèi)狹窄中斷或管壁邊緣不規(guī)則，而良性結(jié)節(jié)表現(xiàn)為充氣支氣管伸入病灶，管壁邊緣多較光整，無明顯狹窄或阻斷，因此，病灶內(nèi)充氣支氣管狹窄中斷多為惡性腫瘤?？斩矗菏侵附Y(jié)節(jié)病灶內(nèi)直徑gt;5mm的透亮影，病理上是結(jié)節(jié)內(nèi)組織壞死液化經(jīng)支氣管排出后形成的含氣腔隙。周圍型肺癌空洞多為偏心型，空洞內(nèi)壁不光整，而且常伴有肉壁結(jié)節(jié)生長，空洞外緣分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征、支氣管血管集束征多見。結(jié)核瘤空洞多為中央型，空洞內(nèi)壁光整，常有周圍衛(wèi)星病灶?？斩丛谛》伟┲胁蝗绶谓Y(jié)核球多見[11]。本組病例與文獻(xiàn)報(bào)道相符。鈣化：鈣化是鑒別良惡性SPN的重要征象，典型良性鈣化形態(tài)分為層狀、中心性、爆米花狀和多發(fā)彌漫狀[12]。早期周圍型肺癌鈣化少見，可有中心點(diǎn)狀鈣化，偏心性斑點(diǎn)狀鈣化。暈征：本組病例中良惡性結(jié)節(jié)周圍暈征表現(xiàn)不同，肺癌表現(xiàn)為混合磨玻璃密度和實(shí)性密度的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)與暈征交界面及暈征與肺野交界面均境界清楚，多為浸潤性腺癌，而炎性結(jié)節(jié)與兩者的交界面大都模糊，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[13]。周圍衛(wèi)星灶：指結(jié)節(jié)周圍斑點(diǎn)、片狀密度增高影，邊緣可清楚或模糊，常見于結(jié)核瘤，偶見于肺癌。以上征象均可作為SPN良惡性的鑒別指標(biāo)。

二、惡性SPN的CT征象診斷效能比較

本組研究結(jié)果顯示，CT征象中分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征和血管集束征，是鑒別SPN良惡性的重要CT征象，在惡性結(jié)節(jié)中，均高于良性結(jié)節(jié)的發(fā)生率(Plt;0.05)，與其他學(xué)者研究的結(jié)果一致[4-5]。在本組病例中，支持惡性的單一CT征象發(fā)生率較CT組合征象的發(fā)生率高，最高的征象為分葉征，發(fā)生率為88.9%，而組合征象(分葉征、毛刺征和胸膜凹陷征)的發(fā)生率最低，僅為44.4%。分析其原因，由于SPN的CT征象與病變的病理基礎(chǔ)密切相關(guān)，在不同病例或同一病例的不同時(shí)期，病變可出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)征象，但所有征象在病變中同時(shí)出現(xiàn)的可能性較低，所以，在病變的單一CT征象與組合征象的發(fā)生率就出現(xiàn)一定的差異。但是，無論單一征象或是組合征象，對(duì)大多數(shù)SPN都能做出準(zhǔn)確的定性診斷(63.8%-85.5%)。

本組研究結(jié)果顯示，支持惡性病變的前三位CT征象(分葉征、毛刺征和胸膜凹陷征)對(duì)惡性結(jié)節(jié)的診斷效能較高，其中分葉征最高，其次是毛刺征，診斷的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為88.9%、79.2%、85.5%、88.9%、79.2%和68.9%、70.8%、69.6%、81.6%、54.8%。通過對(duì)單一征象診斷SPN為惡性的前三位征象分別組合研究，結(jié)果顯示隨著典型征象增多，其診斷的敏感性(44.4%-66.4%)和準(zhǔn)確性(63.8%-73.9%)較單一征象有所降低，但是，其陽性預(yù)測值和特異性則明顯增加，最高的為三個(gè)征象的組合，陽性預(yù)測值和特異性均為100%。與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相符[14]。

總之，MSCT能夠清晰顯示SPN的形態(tài)學(xué)特征，分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征和血管集束征是鑒別SPN良惡性的重要CT征象，具有較高的診斷價(jià)值。隨著組合征象增多，可進(jìn)一步提高診斷的陽性預(yù)測值，尤其是診斷的特異性，這對(duì)提高臨床診斷率，制定治療方案具有重要意義。

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Valueofmulti-slicespiralCTindiagnosisofsolitarypulmonarynodules

ZHOUXiao-qiu,WANGBao-chun,CAOXiao,LIUYun-feng,GAODa-sheng,WANGJing,RONGGuang-sheng
MedicalImageCenter,HefeiNo3People’sHospital,Hefei,Anhui230022,China

ObjectiveTo study the value of multislice spiral CT (MSCT) in differentiating benign and malignant solitary pulmonary nodules (SPN).MethodsRetrospective analysis was made on the MSCT features of 69 cases of SPN confirmed by surgery, pathology or clinical follow-up (45 cases of malignant nodules and 24 cases of benign nodules). Chi-square test was performed to compare the incidence of different CT features in benign and malignant SPN. It calculated statistically significant single signs and combination signs of sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value to evaluate its diagnostic value.Results69 cases of SPN underwent CT scan, including 45 malignant cases and 24 benign cases. The top 4 CT signs predicting malignant nodules were lobulation, spiculation, pleural indentation, and vessel convergence, which had higher incidence in malignant nodules than in benign nodules (Plt;0.05). The sensitivity, specificity, accuracy, positive predictive value and negative predictive value respectively were 88.9%, 79.2%, 85.5%, 88.9%, 79.2% for lobulation, 68.9%, 70.8%, 69.6%, 81.6%, 54.8% for spiculation, and 64.4%, 70.8%, 66.7%, 80.6% and 51.5% for pleural indentation. The sensitivity, specificity, accuracy, positive predictive value and negative value of combined signs respectively were 64.4%, 91.7%, 73.9%, 93.5%, 57.9% for lobulation and spiculation, 60.0%, 91.7%, 71.0%, 93.1%, 55.0% for lobulation and pleural indentation, 44.4%, 83.3%, 58.0%, 83.3%, 44.4% for spiculation and pleural indentation, and 44.4%, 100%, 63.8%, 100% and 50.0% for lobulation + spiculation + pleural indentation.ConclusionMorphological features of SPN could be clearly shown by MSCT. Lobulation, spiculation, pleural indentation, and vessel convergence are important CT signs in differentiating benign from malignant. Single sign diagnosis efficiency is high, but the combined signs could further improve the reliability of the diagnosis malignant and the positive predictive value and specificity.

solitary pulmonary nodule; tomography; X-ray computed; diagnosis

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.12.037

230022 安徽 合肥， 安徽省合肥市第三人民醫(yī)院1.CT室；2.呼吸科

榮光生，E-mail:rhm2007.ok@163.com

2017-03-20]