肺氣腫和肺功能對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者肺炎病情發(fā)展的影響

白亮亮 李志強(qiáng)

肺氣腫和肺功能對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者肺炎病情發(fā)展的影響

白亮亮1李志強(qiáng)2

目的探討肺氣腫和肺功能對(duì)慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)患者肺炎病情發(fā)展的影響。方法選擇2008年1月-2012年12月來(lái)我院接受治療的慢阻肺患者140例。根據(jù)隨訪(fǎng)結(jié)果有無(wú)肺炎發(fā)生分為慢阻肺發(fā)生肺炎組(n=60)和慢阻肺未發(fā)生肺炎組(n=80)。比較兩組患者在一般資料、肺氣腫及肺功能指標(biāo)上的差異，應(yīng)用單因素、多因素非條件Logistic回歸分析進(jìn)行影響慢阻肺患者發(fā)生肺炎的危險(xiǎn)因素分析，并應(yīng)用Kaplan-Meier生存分析比較不同慢阻肺阻塞程度對(duì)肺炎病情發(fā)展的影響。結(jié)果140例慢阻肺患者經(jīng)隨訪(fǎng)，60例發(fā)生肺炎，80例未發(fā)生肺炎。兩組患者在年齡、BMI、SGRQ評(píng)分、6min步行試驗(yàn)、吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1占預(yù)計(jì)值百分比、LAA-950、平均肺密度比方面差異顯著(Plt;0.05)。單因素、多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1占預(yù)計(jì)值百分比、LAA-950、6min步行試驗(yàn)是影響慢阻肺患者發(fā)生肺炎的危險(xiǎn)性因素(Plt;0.05)。其中，以L(fǎng)AA-950指標(biāo)為主的肺氣腫出現(xiàn)異常、以吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1占預(yù)計(jì)值百分比和6min步行試驗(yàn)指標(biāo)為主的肺功能出現(xiàn)異常的慢阻肺患者易發(fā)生肺炎。Kaplan-Meier生存分析顯示：重度阻塞患者發(fā)生肺炎可能性更大(Plt;0.05)。結(jié)論LAA-950、吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1占預(yù)計(jì)值百分比、6min步行試驗(yàn)結(jié)果是影響慢阻肺患者肺炎病情發(fā)展的重要危險(xiǎn)性因素。

慢性阻塞性肺疾病；肺氣腫；肺功能；肺炎

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease)是一種破壞性的肺部疾病，主要特征是不完全可逆的氣流受限，是一種復(fù)雜的異質(zhì)性綜合征，具有不同的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征及治療反應(yīng)[1]。在全世界范圍內(nèi)，慢阻肺發(fā)病率和死亡率較高，預(yù)計(jì)未來(lái)幾十年內(nèi)其發(fā)病率會(huì)增加[2]。肺炎是導(dǎo)致慢阻肺患者入院的主要因素，也是導(dǎo)致患者死亡的常見(jiàn)危險(xiǎn)性因素之一；慢阻肺的嚴(yán)重程度也是預(yù)測(cè)肺炎患者入院的重要預(yù)測(cè)因素[3-4]。此外，C-反應(yīng)蛋白水平和呼吸困難指數(shù)也被認(rèn)為是肺炎發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)志物[5]。另外，常見(jiàn)的并發(fā)癥(高齡，糖尿病和心血管疾病等)也可能與肺炎風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[6]。最近有研究指出，吸入性糖皮質(zhì)激素(Inhaled corticosteroids，ICS)的使用可能與肺炎發(fā)病率增加有關(guān)[7]。雖然有多種因素與肺炎病情的發(fā)展有關(guān)，但慢阻肺與肺炎病情發(fā)展有關(guān)的相關(guān)機(jī)制仍然不得而知。計(jì)算機(jī)斷層掃描技術(shù)(Computer tomography，CT)可以反映慢阻肺患者的肺氣腫嚴(yán)重程度，對(duì)疾病的形態(tài)學(xué)功能定量評(píng)價(jià)及診斷有重要意義[8]。本研究將對(duì)慢阻肺患者行CT下肺氣腫測(cè)量、肺功能和活動(dòng)耐量測(cè)定，以探討肺氣腫和肺功能對(duì)慢阻肺患者肺炎病情發(fā)展的影響。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選擇2008年1月-2012年12月來(lái)我院接受治療的慢阻肺患者140例。根據(jù)隨訪(fǎng)結(jié)果有無(wú)肺炎發(fā)生分為慢阻肺發(fā)生肺炎組(n=60)和慢阻肺未發(fā)生肺炎組(n=80)。其中，慢阻肺發(fā)生肺炎組男48例，女12例；年齡45-85歲，平均(69.26±12.59)歲，中位年齡71歲；平均隨訪(fǎng)時(shí)間(26.26±4.81)月；慢阻肺未發(fā)生肺炎組男60例，女20例。年齡42-81歲，平均(62.58±11.94)歲，中位年齡64歲；平均隨訪(fǎng)時(shí)間(26.11±4.55)月。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有研究對(duì)象均知情同意。

二、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：參照2011年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)肺系病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)制定慢阻肺診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；年齡≥45歲患者；無(wú)其他臟器嚴(yán)重疾病患者；一秒用力呼氣容積(FEV1)與用力肺活量(FVC)比值lt;70%患者；住院時(shí)間gt;7d患者；社區(qū)獲得性肺炎患者；由患者或直系親屬知情同意并簽署知情同意書(shū)，提供患者的詳細(xì)資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：肺結(jié)核或近期有病情加重患者；伴有心、肝、脾、肺、腎等重要臟器損傷患者；未完成6min步行試驗(yàn)患者；治療過(guò)程中死亡的患者；隨訪(fǎng)資料不全患者；醫(yī)院獲得性肺炎患者；聽(tīng)力及語(yǔ)言障礙患者；未簽署科研研究知情同意書(shū)患者。

三、研究方法

肺功能指標(biāo)主要有：吸入支氣管擴(kuò)張劑前FEV1占預(yù)計(jì)值百分比、吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1占預(yù)計(jì)值百分比、肺總量(TLC)占預(yù)計(jì)值百分比、肺彌散量(DLco)占預(yù)計(jì)值百分比。肺氣腫指標(biāo)主要有：LAA-950(采用-950HU密度以下低衰減區(qū)體積占總肺體積的百分比代表肺氣腫范圍)、壁面積百分比、平均肺密度比。

改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)呼吸困難量表(MMRC)：評(píng)分分0-4分，分值越高，患者呼吸困難程度越嚴(yán)重[10]；圣喬治呼吸問(wèn)卷(SGRQ)：分別評(píng)估患者的癥狀、日?；顒?dòng)情況及疾病對(duì)患者社會(huì)活動(dòng)和心理的影響[11]；共病指數(shù)評(píng)分：采用Charlson合并癥指數(shù)，納入了17種常見(jiàn)的內(nèi)科伴隨疾病[12]。6min步行試驗(yàn)：記錄步行的最大距離，如需進(jìn)行2次及以上，應(yīng)在間隔1h后進(jìn)行。

患者入院時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)記錄患者性別、年齡、身高、體重、有無(wú)吸煙嗜酒史、有無(wú)慢性支氣管炎及既往肺炎病史，入院期間詳細(xì)記錄應(yīng)用ICS時(shí)間。計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。有吸煙史患者定義為吸煙≥1支/天，持續(xù)時(shí)間≥1年。有嗜酒史患者定義為飲入酒精含量≥50g/天，持續(xù)時(shí)間≥1年。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、慢阻肺患者臨床特征

140例慢阻肺患者在隨訪(fǎng)時(shí)間19-32月、平均隨訪(fǎng)時(shí)間(26.19±4.67)月內(nèi)，60例發(fā)生肺炎，80例未發(fā)生肺炎。兩組患者在年齡、BMI、SGRQ評(píng)分、6min步行試驗(yàn)、吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1占預(yù)計(jì)值百分比、LAA-950、平均肺密度比方面差異顯著(Plt;0.05)；在性別、隨訪(fǎng)時(shí)間、有吸煙史、有嗜酒史、MMRC評(píng)分、共病指數(shù)評(píng)分、慢性支氣管炎、既往肺炎、應(yīng)用ICS時(shí)間、吸入支氣管擴(kuò)張劑前FEV1占預(yù)計(jì)值百分比、TLC占預(yù)計(jì)值百分比、DLco占預(yù)計(jì)值百分比、壁面積百分比方面差異不顯著(Pgt;0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 慢阻肺患者臨床特征

二、影響慢阻肺患者發(fā)生肺炎的單因素Logistic回歸分析

單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、BMI、SGRQ評(píng)分、6min步行試驗(yàn)、吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1占預(yù)計(jì)值百分比、LAA-950、平均肺密度比是影響慢阻肺患者發(fā)生肺炎的危險(xiǎn)性因素(Plt;0.05)(表2)。

三、影響慢阻肺患者發(fā)生肺炎的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1占預(yù)計(jì)值百分比、LAA-950、6min步行試驗(yàn)是影響慢阻肺患者發(fā)生肺炎的危險(xiǎn)性因素(Plt;0.05)。其中，以L(fǎng)AA-950指標(biāo)為主的肺氣腫出現(xiàn)異常、以吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1占預(yù)計(jì)值百分比和6min步行試驗(yàn)指標(biāo)為主的肺功能出現(xiàn)異常的慢阻肺患者易發(fā)生肺炎(見(jiàn)表3)。

表2 影響慢阻肺患者發(fā)生肺炎的單因素Logistic回歸分析

表3 影響慢阻肺患者發(fā)生肺炎的多因素Logistic回歸分析

四、不同慢阻肺阻塞程度對(duì)肺炎病情發(fā)展的影響

輕度阻塞、中度阻塞、重度阻塞患者FEV1增長(zhǎng)平均值分別為(175.26±55.64)mL、(133.54±28.67)mL、(65.54±27.52)mL。Kaplan-Meier生存分析顯示：重度阻塞患者發(fā)生肺炎可能性更大(Plt;0.05)(見(jiàn)圖1)。

圖1 不同慢阻肺阻塞程度對(duì)肺炎病情發(fā)展的影響

結(jié) 論

造成社區(qū)獲得性肺炎的危險(xiǎn)性因素較多。宋艷麗等人發(fā)現(xiàn)年齡、多葉肺炎和D-二聚體水平升高是老年社區(qū)獲得性肺炎患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。宋宇等人發(fā)現(xiàn)年齡≥65歲合并有慢阻肺、陳舊肺結(jié)核、腦血管疾病、冠心病是社區(qū)獲得性肺炎的危險(xiǎn)性因素，并提出年齡在16-64歲患有慢性肝臟疾病的人群更易患社區(qū)獲得性肺炎[14]。此外，慢阻肺與肺炎病情發(fā)展密切相關(guān)。潘蔚等人通過(guò)探討慢阻肺急性加重期患者并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)患者年齡、BMI、應(yīng)用抑酸藥、全靜脈營(yíng)養(yǎng)支持策略、合并基礎(chǔ)疾病和呼吸機(jī)通氣時(shí)間等是增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率的危險(xiǎn)性因素[15]。范小龍等人則發(fā)現(xiàn)全靜脈營(yíng)養(yǎng)支持策略及合并基礎(chǔ)疾病可增加慢阻肺患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率[16]。最近一項(xiàng)研究證實(shí)，ICS在增加肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面具有重要價(jià)值[7]。但也有不同的觀點(diǎn)認(rèn)為ICS對(duì)于重癥肺炎具有保護(hù)作用[17]。

慢阻肺主要特征是不完全可逆的氣流受限，臨床上肺功能及肺氣腫檢查對(duì)于確定慢阻肺氣流受限程度及影響具有重要價(jià)值?？紤]到常規(guī)肺功能檢測(cè)容易使慢阻肺患者出現(xiàn)耐受性及不良依從性，且容易對(duì)患者肺組織造成損傷，不能對(duì)病變部位進(jìn)行深層次分析，為使肺的形態(tài)、組織學(xué)結(jié)構(gòu)等得到精確的反映，故引入CT技術(shù)。CT技術(shù)具有直觀、無(wú)創(chuàng)、精確等特點(diǎn)，可以準(zhǔn)確的測(cè)量氣道壁厚度及有效通氣腔體積，反映慢阻肺患者的肺氣腫嚴(yán)重程度，對(duì)疾病的形態(tài)學(xué)功能定量評(píng)價(jià)及臨床治療方案的制定有重要意義。CT檢測(cè)技術(shù)指標(biāo)主要包括肺氣腫和肺功能部分。本研究中，主要技術(shù)指標(biāo)包括吸入支氣管擴(kuò)張劑前FEV1占預(yù)計(jì)值百分比、吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1占預(yù)計(jì)值百分比、TLC占預(yù)計(jì)值百分比、DLco占預(yù)計(jì)值百分比、LAA-950、壁面積百分比、平均肺密度比等。最近有研究表明，氣流受限的程度及肺氣腫程度是慢阻肺住院患者發(fā)生重癥肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。本研究將肺功能及肺氣腫的程度指標(biāo)化，發(fā)現(xiàn)以L(fǎng)AA-950指標(biāo)為主的肺氣腫出現(xiàn)異常、以吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1占預(yù)計(jì)值百分比和6min步行試驗(yàn)指標(biāo)為主的肺功能出現(xiàn)異常的慢阻肺患者易發(fā)生肺炎。本研究結(jié)果與吳茜等人的研究結(jié)果一致，她指出吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1及經(jīng)CT測(cè)量肺氣腫嚴(yán)重程度是慢阻肺患者肺炎病情發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素，影響幅度均是1.06倍[18]。此外，Hong等人的研究也證實(shí)了本研究結(jié)果[19]。一項(xiàng)回顧性分析發(fā)現(xiàn)，通過(guò)CT測(cè)量的肺氣腫程度和氣道壁厚度程度和慢阻肺的急性加重相關(guān)[20]。目前，在本研究CT測(cè)量的范圍中，發(fā)現(xiàn)肺氣腫程度僅僅與肺炎相關(guān)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，年齡、BMI、SGRQ評(píng)分、平均肺密度比是影響慢阻肺患者發(fā)生肺炎的危險(xiǎn)性因素，但經(jīng)過(guò)多因素Logistic回歸分析，上述指標(biāo)均被排除。6min步行試驗(yàn)指標(biāo)實(shí)際上是運(yùn)動(dòng)量較小的次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，應(yīng)用它來(lái)評(píng)估慢阻肺患者肺功能優(yōu)勢(shì)主要表現(xiàn)為方法簡(jiǎn)單、易行，重復(fù)性及安全性好。已有研究證實(shí)，6min步行試驗(yàn)對(duì)肺部疾病患者藥物治療效果及患者運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)價(jià)具有重要意義[21]。本研究發(fā)現(xiàn)6min步行試驗(yàn)與慢阻肺患者肺炎病情發(fā)展具有重要關(guān)聯(lián)。本研究還比較了不同慢阻肺阻塞程度對(duì)肺炎病情發(fā)展的影響，結(jié)果顯示重度阻塞患者發(fā)生肺炎可能性更大。原因可能是：針對(duì)不同阻塞程度慢阻肺患者初始治療劑量不同，患者治療反應(yīng)有較大差異。伴隨著阻塞程度的加深，治療后FEV1改善幅度減少，吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1占預(yù)計(jì)值百分比降低。本研究結(jié)果提示，對(duì)于阻塞程度較深的患者，使用ICS可能會(huì)增加肺炎風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，LAA-950、吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1占預(yù)計(jì)值百分比、6min步行試驗(yàn)結(jié)果是影響慢阻肺患者肺炎病情發(fā)展的重要危險(xiǎn)性因素。臨床醫(yī)師應(yīng)密切關(guān)注患者阻塞程度及ICS的應(yīng)用。

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Effectofpulmonaryemphysemaandpulmonaryfunctiononthedevelopmentofpneumoniainpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease

BAILiang-liang，LIZhi-qiang
DepartmentofRespiratoryMedicine,YulinSecondHospital,Yulin,Shaanxi719000,China

ObjectiveTo investigate the effect of pulmonary emphysema and pulmonary function on the development of pneumonia in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD).Methods140 patients with COPD in our hospital from Jan 2008 to Dec 2012 were selected as study subjects. According to theResultsof follow-up, they were divided into the COPD without pneumonia group (n=60) and the COPD with pneumonia group (n=80). The difference in general information, emphysema and pulmonary function index of the two groups were compared. Univariate and multivariate unconditional Logistic regression analysis were used to analyze the risk factors, and Kaplan-Meier survival analysis was used to compare the effect of different COPD obstruction on the development of pneumonia.Results140 COPD patients were followed up, pneumonia occurred in 60 cases, and no pneumonia occurred in 80 cases. There were significant differences in age, BMI, SGRQ score, 6min walking test, inhaled bronchodilator FEV1accounted for the expected value of the percentage, LAA-950, and the average lung density ratio between the two groups (Plt;0.05). Single factor and multi factor Logistic regression analysis showed that after inhaling bronchodilators FEV1percentage of predicted value, LAA-950 and 6min walking test were risk factors influencing the occurrence of pneumonia in patients with COPD (Plt;0.05). Among them, the LAA-950 index of emphysema, after inhaling bronchodilators FEV1percentage of predicted value and 6min walking test index were abnormal which could cause COPD patients with pneumonia. Kaplan-Meier survival analysis showed a greater likelihood of pneumonia in patients with severe obstruction (Plt;0.05).ConclusionLAA-950, the percentage of FEV1after inhalation of bronchodilator and the result of 6min walking test are important risk factors for the development of pneumonia in patients with COPD.

chronic obstructive pulmonary disease; pulmonary emphysema; pulmonary function; pneumonia

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.12.018

1. 719000 陜西 榆林，榆林市第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科 2. 721008 陜西 寶雞，寶雞市中心醫(yī)院呼吸科

李志強(qiáng)，E-mail:lizq111@qq.com

2017-04-13]