高流量吸氧與無創(chuàng)通氣在急性呼吸衰竭患者中的應用比較

楊曉燕 白建文 劉顯東 蔣易 燕艷麗

高流量吸氧與無創(chuàng)通氣在急性呼吸衰竭患者中的應用比較

楊曉燕1白建文2劉顯東2蔣易2燕艷麗2

目的對比高流量吸氧及無創(chuàng)通氣在急性呼吸衰竭患者中的應用。方法選取30 例急性呼吸衰竭患者，隨機分為高流量吸氧組和無創(chuàng)通氣組。對比兩組患者治療前及治療后2h的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、呼吸頻率(RR)、動脈血氧分壓(PaO2)、氧飽和度(SpO2)，同時就患者呼吸困難程度及舒適度進行評分。結果無創(chuàng)通氣及高流量吸氧2h后，患者HR、MAP、RR均明顯低于治療前，PaO2及SpO2明顯高于治療前。無創(chuàng)通氣組PaO2明顯高于高流量吸氧組，而高流量組呼吸困難評分及舒適度量表明顯優(yōu)于無創(chuàng)通氣組。結論高流量吸氧與無創(chuàng)通氣短期內均可明顯改善急性呼吸衰竭患者的氧合，高流量吸氧患者的舒適性及耐受性均優(yōu)于無創(chuàng)通氣，可作為急性呼吸衰竭除無創(chuàng)通氣外的一種選擇。

急性呼吸衰竭；經鼻高流量吸氧；無創(chuàng)通氣

急性呼吸困難伴低氧血癥是急診科最常見的危重急癥，是由多種因素所引發(fā)的嚴重呼吸功能障礙，具有較高的病死率，與ICU住院率和與不良的預后相關[1]。盡管針對不同疾病可采取不同的治療方法，但氧療是糾正低氧血癥，緩解呼吸困難的最基本治療手段。傳統(tǒng)的鼻導管吸氧及面罩無創(chuàng)通氣是常用的呼吸治療手段，但傳統(tǒng)氧療往往無法滿足呼吸衰竭患者的需求，吸入氧濃度亦不穩(wěn)定。無創(chuàng)通氣近年雖廣泛應用臨床，但很多患者不能耐受，造成患者無創(chuàng)通氣失敗。無創(chuàng)通氣能否降低急性呼吸衰竭氣管插管率及能否改善預后仍有爭議。

經鼻高流量氧療(high flow nasal cannulae oxygen therapy，HFNC)裝置是一種加熱、加濕高流量給氧系統(tǒng)，可輸出21%-100%的恒定氧濃度，37℃左右溫度以及100%相對濕度的高流量氣體，輸出流量可達60L/min，從而兼顧了普通鼻塞和面罩的優(yōu)點。高流量吸氧最初應用于小兒患者，因其使用方便、患者耐受性好等優(yōu)點，廣泛應用于嬰兒和早產兒，急性呼吸功能不全患兒早期應用可以減少氣管插管機械通氣的需要[2]。但高流量吸氧在成人患者中的應用經驗不足。本文就高流量吸氧在成人急性呼吸衰竭中的應用進行研究。

資料與方法

一、臨床資料

2016年5月至2017年2月因急性呼吸衰竭在我院急診及ICU就診的患者30例。其中男性16例，女性14例，年齡55-89歲。將患者隨機分為無創(chuàng)通氣組(15例)及高流量吸氧組(15例)。其中無創(chuàng)通氣組男9例，女6例，平均年齡71.73±9.45歲；高流量吸氧組男 7例，女8例，平均年齡 73.07±9.78歲；兩組年齡、基本情況無統(tǒng)計學差異(見表1)。

表1 兩組患者的一般資料比較

二、入選標準

① 呼吸頻率(RR)gt;25次/分；② 動脈血氧合指數lt;300，或吸氧10L/min大于15min；③ 二氧化碳分壓lt;45mmHg；④ 無慢性呼吸系統(tǒng)疾病[3-4]

三、排除標準

① 二氧化碳分壓gt;45mmHg；② 慢性呼吸衰竭； ③ 血流動力學不穩(wěn)定，使用升壓藥物；④ 格拉斯哥評分lt;13分；⑤ 無創(chuàng)通氣禁忌癥；⑥ 嚴重中性粒細胞減少；⑦ 需緊急行氣管插管患[3]。

四、研究方法

兩組患者均按照基礎疾病給予抗感染、化痰、維持內環(huán)境穩(wěn)定等基本治療。無創(chuàng)通氣組給予MAQUET SERVO-s呼吸機治療，維持潮氣量7-10mL/kg，呼吸末正壓(PEEP) 2-10cmH2O，維持SpO2≥92%。高流量吸氧組應用高流量吸氧裝置(Fisher Paykel AIRVO2)給予吸氣流量 20-60L/min，吸入氧濃度 21-100%，維持SpO2≥ 92%。當患者出現以下情況時給予氣管插管呼吸機輔助通氣：① 血流動力學不穩(wěn)定；② 神經系統(tǒng)癥狀加重；③ 呼吸衰竭加重，呼吸頻率gt;40次/分，輔助呼吸肌參與呼吸；④ pHlt;7.35，SpO2lt;90%大于5min。

五、觀察指標

對比兩組治療前及治療后2h的HR、RR、MAP及PaO2、SpO2，呼吸困難程度采用Borg疲勞量表及舒適度采用視覺類比呼吸困難評分[4]。

六、統(tǒng)計學方法

結 果

一、兩組治療前后的呼吸情況及血氣指標情況對比

兩組患者在無創(chuàng)通氣及高流量吸氧前各項指標無統(tǒng)計學差別，采用無創(chuàng)通氣及高流量吸氧2h后，兩組患者HR、MAP、RR均明顯低于治療前；兩組患者PaO2及SpO2均明顯高于無創(chuàng)通氣及高流量吸氧前。無創(chuàng)通氣組PaO2明顯高于高流量吸氧組。(見表2)。

二、兩組治療前后呼吸困難程度及舒適度比較

高流量吸氧組患者呼吸困難評分及舒適度量表明顯低于無創(chuàng)通氣組，患者的舒適度及耐受性明顯優(yōu)于無創(chuàng)通氣組(見表3)。

表2 兩組治療前后心率血壓及血氣比較

與治療前比較*Plt;0.05，無創(chuàng)通氣組與高流量吸氧后比較#Plt;0.05

表3 兩組治療前后borg評分及舒適度比較

與治療前比較*Plt;0.05，無創(chuàng)通氣組與高流量吸氧后比較#Plt;0.05

討 論

急性呼吸衰竭作為急診最常見的危重癥，導致了較高住院率病死率，造成巨大醫(yī)療費用，與患者的不良預后密切相關[1]。如何能快速的緩解呼吸困難低氧血癥，是亟待解決的問題。盡管針對不同病因造成的呼吸衰竭有不同的治療方法，但氧療仍是最基本的治療手段，采取正確的氧療方式是對急性呼吸衰竭患者達到最佳氧合的關鍵。

無創(chuàng)通氣已經越來越多用于治療各種病因導致的急性呼吸衰竭[5]，不僅可以降低急性呼吸衰竭的氣管插管率，且可減少并發(fā)癥(如院內感染)的發(fā)生，減少ICU住院時間，降低ICU患者的治療費用。無創(chuàng)通氣在急診時是急性呼吸衰竭患者的常見選擇，尤其是慢性阻塞性肺病及急性肺水腫患者。無創(chuàng)通氣失敗出現在10%-40%的患者中，無創(chuàng)通氣不能耐受的常見原因與面罩過緊、頭帶不適、氣體泄漏有關，無創(chuàng)通氣失敗是患者不良預后的獨立危險因素。為增加治療的成功率，患者的舒適度及耐受性逐漸成為臨床醫(yī)生在選擇通氣方式是重要的考量因素。

近年來高流量吸氧作為一種新型的無創(chuàng)通氣裝置逐漸應用于臨床，最初應用于嬰幼兒，但高流量吸氧的裝置逐漸應用于成人。Brotfain等的研究發(fā)現，對氣管插管拔管后患者分別應用HFNC和非重復吸入式儲氧面罩吸氧后，HFNC組的氧合指數明顯高于面罩吸氧的患者，而再插管率則明顯低于面罩吸氧患者[6]。Lucangelo等的研究表明在清醒患者行纖支鏡檢查時，應用HFNC組患者PaO2、氧合指數及SpO2均明顯優(yōu)于文丘里面罩組，患者呼吸困難發(fā)生率低[7]。同時高流量液氧也應用于急性心功能不全、睡眠呼吸暫停患者的治療[8-9]。

高流量吸氧通過以下機制改善患者的呼吸困難癥狀，糾正低氧血癥。加溫加濕的氣體避免了干濕氣體給患者帶來的不適，高流量的氣體滿足了患者吸氣流量的需求，減少了呼吸道解剖死腔，減少吸氣阻力；產生低水平的呼氣末正壓，有助于改善氧合和抵消內源性呼氣末正壓的影響；改善胸腹協(xié)調性；減輕黏膜干燥程度，促進氣道分泌物的清除。以上機制解釋了患者的氧合改善及耐受性舒適度的提高。

本研究監(jiān)測急性呼吸衰竭患者隨機應用無創(chuàng)通氣及HFNC 2小時的各項指標，發(fā)現無創(chuàng)通氣以及高流量吸氧均可改善患者的氧合、可比較快速的緩解呼吸困難，減慢心率，降低呼吸頻率，患者自覺癥狀明顯好轉，動脈血氧分壓及氧飽和度顯著提高。與 Sztrymf 的研究結果一致。Sztrymf等發(fā)現對38例急性呼吸衰竭患者使用HFNC 15min后呼吸頻率和指脈氧飽和度即可明顯改善，1h后氧合指數明顯上升，而且在使用期間沒有發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎[10]。同時考慮到患者耐受性與舒適度，本研究針對兩種通氣方式讓患者進行主觀評分，發(fā)現HFNC呼吸困難評分及舒適度評分均明顯優(yōu)于無創(chuàng)通氣組。高流量吸氧具有較好的耐受性及舒適度。 Lenglet等也發(fā)現高流量吸氧可改善患者的呼吸困難，且患者具有更好的耐受性，高流量吸氧過程中患者無明顯不良反應的發(fā)生[11]。

盡管本研究結果表明高流量吸氧可緩解急性呼吸衰竭患者的呼吸困難，改善低氧血癥，但本研究存在一定局限性。本研究僅觀察了高流量吸氧及無創(chuàng)通氣的急性呼吸衰竭的短期影響，高流量吸氧能否降低急性呼吸衰竭患者的氣管插管率，進而降低急性型呼吸衰竭患者的死亡率，減少住院花費，改善預后，尚不明確。有待再進一步的研究中予以明確。

總之，高流量吸氧與無創(chuàng)通氣短期內均可明顯改善急性呼吸衰竭患者的呼吸困難，改善氧合。盡管在提高氧分壓方面HFNC與NIV相比還有一定的差距，但考慮到HFNC在舒適度及依從性上優(yōu)勢，并且HFNC操作簡單，與NIV相比護理難度更低，在滿足患者通氣氧合需求的前提下，HFNC可作為急性呼吸衰竭患者氧療的一種選擇。

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Comparisonofhighflownasaloxygencannulavsnoninvasiveventilationinpatientswithacutehypoxemicrespiratoryfailure

YANGXiao-yan,BAIJian-wen,LIUXian-dong,JIANGYi,YANYan-li
EmergencyDepartment,ShanghaiPutuoDistrictCentralHospital,Shanghai200062,China

ObjectiveTo compare the clinical efficiency between high-flow nasal cannula (HFNC) vs noninvasive ventilation (NIV) in acute hypoxemic respiratory failure.Methods30 patients with acute respiratory failure were randomly divided into the HFNC group and the NIV group. The indexes of vital sign, blood gas analysis index , Borg scale and visual analog scale were compared between the two groups.ResultsThere was no significant difference before treatment between the two groups. 2 hours after NIV or HFNC, their HR, MAP and RR were significantly lower than before, and PaO2and SpO2were significantly higher than before. PaO2was significantly higher in the NIV group than in the HFNC group. However, Borg scale and visual analog scale were significantly better in the HFNC group than in the NIV group.ConclusionBoth HFNC and NIV can improve oxygenation obviously in patients with acute hypoxemic respiratory failure for a short time, and HFNC is more comfortable and tolerable than NIV, which is an another choice for emergency treatment of patients with acute hypoxemic respiratory failure.

acute respiratory failure; noninvasive ventilation; nasal high-flow oxygen therapy

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.12.002

1.上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會科技發(fā)展專項基金(No PW2014D-9) 2.上海市科學技術委員會(No 15411962300)

1.200062 上海，上海普陀區(qū)中心醫(yī)院急診科 2.200120 上海，上海市東方醫(yī)院急診內科

燕艷麗,E-mail:yanyanli77@126.com

2017-04-18]