病種成本控制在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理辦公室的應(yīng)用

文/聊城市人民醫(yī)院 李復(fù)領(lǐng) 楊恒剛

病種成本控制在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理辦公室的應(yīng)用

文/聊城市人民醫(yī)院 李復(fù)領(lǐng) 楊恒剛

本文從醫(yī)院經(jīng)濟(jì)辦公室的職能入手，聯(lián)系衛(wèi)生改革給醫(yī)院帶來(lái)的影響，以病種成本控制為切入點(diǎn)，圍繞病種費(fèi)用分析必要性、病種成本分析過(guò)程、病種成本控制體系建立三方面進(jìn)行闡述。指出通過(guò)多措并舉，進(jìn)行體系化針對(duì)性治理，按照P D C A進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，是醫(yī)院挖潛降耗、提高競(jìng)爭(zhēng)力、推動(dòng)持續(xù)健康發(fā)展的必由之路。

病種；成本控制；經(jīng)濟(jì)管理

在新的醫(yī)療改革背景下，隨著藥品加成的取消，公立醫(yī)院在挖潛降耗方面面臨著不小的壓力。醫(yī)院與企業(yè)的最大差異是產(chǎn)出“產(chǎn)品”的不同。體現(xiàn)為經(jīng)過(guò)診療康復(fù)后，最終出院的患者。也就是說(shuō)其耗費(fèi)資源最終體現(xiàn)在病例上。由此可見(jiàn)，病種成本控制是醫(yī)院降低不必要消耗、加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)的重要方面。醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理辦公室（以下簡(jiǎn)稱(chēng)經(jīng)管辦）在病種成本控制方面發(fā)揮著舉足輕重的作用。作為專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)核算與運(yùn)營(yíng)的行政職能管理部門(mén)，大型醫(yī)院都有類(lèi)似專(zhuān)門(mén)設(shè)置機(jī)構(gòu)（有的在名稱(chēng)上為運(yùn)營(yíng)部）。由于集績(jī)效核算，成本控制和大數(shù)據(jù)匯聚分析于一體，經(jīng)管辦在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)調(diào)控上有著其他職能部門(mén)無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)。

一、病種費(fèi)用分析的必要性

（一）過(guò)去流程缺陷。經(jīng)管辦的一項(xiàng)重要業(yè)務(wù)內(nèi)容就是進(jìn)行成本控制。長(zhǎng)期以來(lái)，在運(yùn)營(yíng)結(jié)構(gòu)中，成本控制是基于依據(jù)業(yè)務(wù)科室領(lǐng)用后匯總耗材大類(lèi)的做法。通過(guò)將本期數(shù)據(jù)與同期和環(huán)期變化升降對(duì)比，查找原因。 隨著信息技術(shù)的快速發(fā)展和精細(xì)化管理的需求，該做法已越來(lái)越不能適應(yīng)發(fā)展需要。這種事后監(jiān)控，又不能回到源頭追溯控制的做法，無(wú)法適應(yīng)事前、事中、事后為體現(xiàn)的全程監(jiān)控需求。利用統(tǒng)計(jì)學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、財(cái)會(huì)學(xué)、衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)等復(fù)合交叉學(xué)科，通過(guò)挖掘病種費(fèi)用數(shù)據(jù)分析，可以從歷史往期數(shù)據(jù)中，找出異動(dòng)及不合理成分，實(shí)現(xiàn)原因分析，進(jìn)而提高成本控制精準(zhǔn)性要求。

（二）醫(yī)改形勢(shì)需要。一直以來(lái)，我國(guó)公立醫(yī)院為國(guó)民醫(yī)療衛(wèi)生健康作出了巨大貢獻(xiàn)。由于體制原因，財(cái)政補(bǔ)助問(wèn)題一直是困擾醫(yī)院發(fā)展的難題。公立醫(yī)院公益性?xún)?nèi)在屬性要求，使得醫(yī)院不能有盈利。在政府投入不足背景下，醫(yī)院面臨運(yùn)營(yíng)和發(fā)展兩大任務(wù)，隨著醫(yī)療改革中的“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”（醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保），醫(yī)保支付制度也在發(fā)生深刻變化。以病種支付為趨勢(shì)方式，體現(xiàn)出“結(jié)余留用，超支不補(bǔ)”導(dǎo)向，正倒逼醫(yī)院管理體制發(fā)生深刻變革。而這恰為經(jīng)管辦的業(yè)務(wù)拓寬及職能拓展提供了發(fā)展機(jī)遇。

二、 病種成本分析過(guò)程

（一）數(shù)據(jù)與信息條件?？剖页杀竞怂闶琼?xiàng)目成本核算的前提，而項(xiàng)目成本核算又是病種成本核算的基礎(chǔ)?？剖页杀臼亲畛跫?jí)、最簡(jiǎn)單的成本核算方式。但項(xiàng)目成本由于涉及間接成本包含的人力、材料、折舊等，造成歸集較難。對(duì)于科室開(kāi)展項(xiàng)目較多，項(xiàng)目間價(jià)格離散程度又高的科室，這一問(wèn)題尤為突出。作為下游病種成本，由于其是項(xiàng)目的歸集，故對(duì)項(xiàng)目成本依賴(lài)度大。為此，醫(yī)院應(yīng)建有較好的信息平臺(tái)基礎(chǔ)，數(shù)據(jù)集成度較高，有專(zhuān)門(mén)細(xì)化到項(xiàng)目的成本軟件工具。全院圍繞人、財(cái)、物，各部門(mén)間建有統(tǒng)一的字典庫(kù)，要求“數(shù)出一門(mén)”，消除“信息孤島”現(xiàn)象。

（二）間接成本分?jǐn)偂３杀痉謹(jǐn)偸浅杀緶y(cè)算的基礎(chǔ)。成本分?jǐn)傊饕搁g接成本部分，即非在本科室直接發(fā)生的成本（即協(xié)作成本）。在成本分?jǐn)偡矫妫饕腥?jí)分?jǐn)?、四?jí)分?jǐn)偤臀寮?jí)分?jǐn)?。但成本分?jǐn)倢蛹?jí)并非越多越好，一要具可操作性，二要具效率性。一般而言，三級(jí)就可以滿(mǎn)足大體需求。即開(kāi)始的一級(jí)分?jǐn)倿楣芾沓杀荆ㄐ姓杀荆┫蚺R床科室、醫(yī)技科室、后勤服務(wù)科室分?jǐn)偅欢?jí)分?jǐn)倿楹笄诜?wù)科室向臨床科室分?jǐn)?、醫(yī)技科室分?jǐn)偅蛔詈蟮娜?jí)分?jǐn)倿獒t(yī)技科室向臨床科室分?jǐn)?。在分?jǐn)偙壤禂?shù)設(shè)置上，可以是參照人頭占比分?jǐn)?、業(yè)務(wù)科室面積占比分?jǐn)偂词杖胨急壤謹(jǐn)側(cè)?lèi)。

項(xiàng)目成本=直接成本+間接成本=（直接人力+直接材料+直接折舊+直接水電物業(yè)……）+（間接人力+間接材料+間接折舊+間接水電物業(yè)……）

項(xiàng)目間接成本=（分?jǐn)傁禂?shù)i*間接成本i）

（三）病種成本計(jì)算。項(xiàng)目成本測(cè)算完成后，病種成本就是水到渠成的事。因?yàn)椴》N圍繞著病人進(jìn)行，項(xiàng)目圍繞著病種展開(kāi)。病種成本=（項(xiàng)目成本i）。需要指出的是，病種成本由于牽扯到項(xiàng)目，而醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)水平差異造成項(xiàng)目的執(zhí)行類(lèi)型、數(shù)量都可能會(huì)存在不同，這就導(dǎo)致標(biāo)準(zhǔn)成本與實(shí)際成本的差異。而成本控制必須找到標(biāo)準(zhǔn)值，通過(guò)在標(biāo)準(zhǔn)值線上線下情況，去判斷實(shí)際成本高低，進(jìn)而為成本控制提供措施依據(jù)。

三、病種成本控制

病種成本控制是建立在醫(yī)療質(zhì)量和安全的前提下，按照臨床路徑，圍繞由入院到出院進(jìn)行的完整病例，其所包含的所有項(xiàng)目成本。通過(guò)將患者累計(jì)，最終在同一病種下，將全部患者加權(quán)平均為病種的標(biāo)準(zhǔn)成本。對(duì)于高于標(biāo)準(zhǔn)的病種，通過(guò)對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑規(guī)范，研究項(xiàng)目執(zhí)行合理性上有無(wú)情況；通過(guò)同一科室，不同病區(qū)對(duì)照，觀察人力產(chǎn)出效率是否存在問(wèn)題；結(jié)合醫(yī)院質(zhì)量考核，追蹤管理上有無(wú)存在不良事件和缺陷。通過(guò)幾方面的關(guān)聯(lián)對(duì)照，重點(diǎn)解決外科手術(shù)患者有無(wú)術(shù)前較長(zhǎng)等待問(wèn)題；耗材管理中有無(wú)跑冒滴漏的問(wèn)題；病床使用率過(guò)低現(xiàn)象，從而造成閑置問(wèn)題。圍繞問(wèn)題，通過(guò)針對(duì)性對(duì)照，最終找出癥結(jié)，為按照PDCA（Plan-Do-Check-Action）持續(xù)改進(jìn)創(chuàng)造條件。

對(duì)于找到的問(wèn)題，要明確改進(jìn)責(zé)任科室、責(zé)任人，嚴(yán)格落實(shí)整改時(shí)限。在條件成熟的醫(yī)院，要健全組織，成立專(zhuān)門(mén)成本控制領(lǐng)導(dǎo)小組。為保障效果，形成長(zhǎng)效機(jī)制，還要與績(jī)效獎(jiǎng)懲相對(duì)接，進(jìn)而形成以病種費(fèi)用分析為基礎(chǔ)，人財(cái)物綜合施治為途徑，成本控制邁向體系化為目標(biāo)的管理體制。

[1]龔霞,潘進(jìn)程,朱莉等.醫(yī)藥價(jià)格改革對(duì)城市公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)效率的影響[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2017,37(4):6-8.

[2]程子偉.醫(yī)院后勤外包[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2017,37(4):74-75.

[3]武嬋.2011-2015年某院住院患者疾病構(gòu)成分析[J].中國(guó)醫(yī)院統(tǒng)計(jì),2016,23(6):477-478.

[4]游志紅,王婷婷.某三級(jí)乙等綜合性醫(yī)院臨床用血量增長(zhǎng)原因分析[J].中國(guó)醫(yī)院統(tǒng)計(jì),2016,23(6):446-448.

《常見(jiàn)病費(fèi)用分析與醫(yī)院成本控制》（2013GJH30）聊城市科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目】