多期CT血管造影在顱底腦膜瘤術(shù)前評(píng)估中的應(yīng)用

宋 巖 張紅娟 張俊祥 郭 濤 隨玉真 趙瑞芳

多期CT血管造影在顱底腦膜瘤術(shù)前評(píng)估中的應(yīng)用

宋 巖1,2張紅娟1張俊祥2,3郭 濤1隨玉真1趙瑞芳1

目的顱底腦膜瘤手術(shù)難度大，血管相關(guān)并發(fā)癥兇險(xiǎn)。本文探討多期CT血管造影在顱底腦膜瘤術(shù)前評(píng)估中的價(jià)值，為提高手術(shù)安全性提供參考。資料與方法收集2015年1月－2016年12月蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的顱底腦膜瘤患者46例。所有患者術(shù)前均接受多期CT血管造影檢查。應(yīng)用多平面重組、容積再現(xiàn)、多期圖像融合等后處理技術(shù)，觀察腫瘤供血?jiǎng)用}、瘤體與鄰近血管的關(guān)系，并與術(shù)中所見(jiàn)結(jié)果比較，評(píng)價(jià)術(shù)前血管造影結(jié)果與術(shù)中所見(jiàn)結(jié)果的一致性。結(jié)果CT血管造影顯示，44例可清晰顯示腫瘤供血?jiǎng)用}，其中單純頸外動(dòng)脈供血15例、頸內(nèi)外動(dòng)脈混合供血13例、單純頸內(nèi)供血16例，2例顯示不清。與術(shù)中所見(jiàn)對(duì)比，吻合率達(dá)84.78%，兩者檢查結(jié)果一致性較好（Kappa=0.78）。46例患者中，血管未受侵36例，血管受侵10例，多期CT血管造影與術(shù)中所見(jiàn)對(duì)比，吻合率達(dá)95.65%，兩者檢查結(jié)果一致性較好（Kappa=0.93）；動(dòng)脈期CT血管造影與術(shù)中所見(jiàn)對(duì)比，吻合率為67.39%，兩者檢查結(jié)果一致性一般（Kappa=0.45）。結(jié)論多期CT血管造影能夠清晰地顯示顱底腦膜瘤的供血?jiǎng)用}及其與鄰近血管的關(guān)系，對(duì)術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、制訂手術(shù)方案、提高手術(shù)安全性具有重要意義。

腦膜瘤；體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)；腦血管造影術(shù)；圖像處理，計(jì)算機(jī)輔助；神經(jīng)外科手術(shù)

顱底腦膜瘤位置較深，與顱底大血管、神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)間的解剖關(guān)系復(fù)雜，臨床手術(shù)難度大，致殘率與病死率較高。目前對(duì)于顱底腦膜瘤術(shù)前評(píng)估腫瘤供血?jiǎng)用}及腫瘤-血管關(guān)系的研究較少。既往研究報(bào)道，腦膜瘤的位置與累及重要血管情況均可成為術(shù)中出血偏多和（或）術(shù)中輸血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。合理的手術(shù)入路及方法是手術(shù)成功的基礎(chǔ)，若術(shù)前能明確腫瘤與血管的關(guān)系，術(shù)中結(jié)扎、燒灼供瘤動(dòng)脈，同時(shí)注意保護(hù)繞行腫瘤血管、穿瘤血管，可以減少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)安全性。隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)及微創(chuàng)治療的發(fā)展，顯微鏡及神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，具有術(shù)野較小等特點(diǎn)。因此，術(shù)前對(duì)腫瘤與血管關(guān)系的正確評(píng)價(jià)具有重要意義[2]。臨床頭顱CT血管造影（CTA）多為動(dòng)脈期，本研究擬對(duì)顱底腦膜瘤行多期CTA檢查，分析其對(duì)顱底腦膜瘤術(shù)前評(píng)估腫瘤供血?jiǎng)用}及腫瘤-血管關(guān)系的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性選取2015年1月－2016年12月蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的顱底腦膜瘤患者46例。其 中 男17例， 女29例；年 齡25～63歲， 平 均（47.85±9.50）歲。主要臨床表現(xiàn)為頭暈、頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、運(yùn)動(dòng)障礙等。所有患者均采用顯微鏡/神經(jīng)內(nèi)鏡下腫瘤切除術(shù)。

1.2 儀器與方法 使用64排螺旋CT機(jī)（GE LightSpeed VCT 64），德國(guó)Ulrich無(wú)針筒高壓注射器，碘海醇注射液（350 mgI/ml）。采用螺旋掃描模式，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.6 s，掃描層厚與層間距0.625 mm，螺距1，管電壓120 kV，管電流350 mA，標(biāo)準(zhǔn)重建模式，掃描范圍從主動(dòng)脈弓層面至顱頂，注射流速4 ml/s，總量80 ml。動(dòng)脈期：利用smartprep法，于頸總動(dòng)脈CT值達(dá)120 HU時(shí)觸發(fā)掃描。腫瘤實(shí)質(zhì)期：動(dòng)脈期掃描結(jié)束后間隔8～10 s掃描。掃描結(jié)束后將圖像傳至后處理工作站ADW 4.4，應(yīng)用多平面重組、最大密度投影（MIP）、容積再現(xiàn)（VR）、多期圖像融合等技術(shù)進(jìn)行后處理。

1.3 圖像分析 影像數(shù)據(jù)由具有高級(jí)職稱的1名神經(jīng)外科醫(yī)師及1名影像科醫(yī)師共同評(píng)估，主要包括瘤體大小、位置、顱骨受侵情況、腫瘤供血?jiǎng)用}、瘤體與毗鄰血管的關(guān)系等。腫瘤供血?jiǎng)用}采用Jayakrishnan等[3]的分型方法，I型：?jiǎn)渭冾i外動(dòng)脈（硬腦膜動(dòng)脈）供血；II型：頸內(nèi)外動(dòng)脈混合供血，頸外動(dòng)脈（硬腦膜動(dòng)脈）供血為主；III型：頸內(nèi)外動(dòng)脈混合供血，頸內(nèi)動(dòng)脈（軟腦膜動(dòng)脈）供血為主；IV型：?jiǎn)渭冾i內(nèi)動(dòng)脈（軟腦膜動(dòng)脈）供血。瘤體與毗鄰血管的關(guān)系分為以下類型，I型：瘤體與周圍血管無(wú)接觸，對(duì)血管無(wú)推移；II型：瘤體接觸并推移血管，腫瘤血管界面清晰且未包埋血管；III型：腫瘤血管界面不清晰或瘤體包埋血管。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件。不同期相瘤體強(qiáng)化幅度比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。以術(shù)中所見(jiàn)瘤體供血?jiǎng)用}及瘤體-血管關(guān)系為“金標(biāo)準(zhǔn)”，對(duì)46例患者的多期CTA檢查及動(dòng)脈期CTA檢查結(jié)果的一致性進(jìn)行Kappa檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤發(fā)生部位及影像表現(xiàn) 腫瘤最大徑位于前顱窩22例、中顱窩21例、后顱窩3例，最大徑1.8～6.3 cm，病灶均與顱底呈寬基底相連，其中“腦膜尾征”38例、瘤周水腫19例、內(nèi)見(jiàn)鈣化19例、內(nèi)見(jiàn)壞死區(qū)1例。

2.2 動(dòng)脈期及腫瘤實(shí)質(zhì)期瘤體強(qiáng)化比較 動(dòng)脈期與腫瘤實(shí)質(zhì)期瘤體CT值分別為（91.32±12.63）HU和（108.08±12.53）HU，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 腫瘤供血情況 本組46例患者中，44例（95.65%）能夠清晰顯示腫瘤供血?jiǎng)用}，與術(shù)中所見(jiàn)吻合率達(dá)84.78%（39/46），見(jiàn)表1。術(shù)前與術(shù)中所見(jiàn)的檢查結(jié)果一致性較好（Kappa=0.78）。

表1 46例顱底腦膜瘤供血?jiǎng)用}CT檢查結(jié)果與術(shù)中所見(jiàn)比較(例)

2.4 瘤體與鄰近血管的關(guān)系 多期CTA顯示腫瘤與鄰近血管關(guān)系清晰，與術(shù)中所見(jiàn)吻合率達(dá)95.65%（44/46），見(jiàn)表2、圖1～3。術(shù)前與術(shù)中檢查結(jié)果一致性較好（Kappa=0.93）。動(dòng)脈期CTA檢查與術(shù)中所見(jiàn)吻合率為67.39%（31/46），術(shù)前與術(shù)中檢查結(jié)果一致性一般（Kappa=0.45），見(jiàn)表3。

表2 46例顱底腦膜瘤與鄰近血管多期CTA檢查結(jié)果與術(shù)中所見(jiàn)比較（例）

圖1 女，44歲，鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤。VR融合像示瘤體與右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端及右側(cè)大腦前動(dòng)脈界面清晰（箭），無(wú)受侵表現(xiàn)（A）；瘤體切除后視神經(jīng)（箭頭）及頸內(nèi)動(dòng)脈末端（箭）未見(jiàn)受侵，與術(shù)前診斷一致（B）

圖2 女，50歲，左側(cè)中顱窩腦膜瘤。VR融合像示左側(cè)大腦中動(dòng)脈M2段受壓改變，瘤體血管界面清晰（A）；術(shù)中見(jiàn)瘤體（箭頭）壓迫左側(cè)大腦中動(dòng)脈（箭），瘤體血管界面清晰，與術(shù)前診斷一致（B）

圖3 女，39歲，前顱窩腦膜瘤。VR融合像（A）及矢狀位MIP像（B）示右側(cè)大腦前動(dòng)脈包埋于瘤體內(nèi)（箭），術(shù)前術(shù)中診斷一致

表3 46例顱底腦膜瘤與鄰近血管動(dòng)脈期CTA檢查結(jié)果與術(shù)中所見(jiàn)比較（例）

3 討論

目前評(píng)價(jià)顱內(nèi)血管的影像學(xué)檢查“金標(biāo)準(zhǔn)”仍為數(shù)字減影血管造影（DSA）。唐田等[4]研究表明，DSA能夠在明確腫瘤供血?jiǎng)用}的同時(shí)行術(shù)前腫瘤供血栓塞，減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間，提高腦膜瘤的切除程度。但術(shù)前栓塞有導(dǎo)致腦水腫加重、頭皮壞死、腦梗死、腦神經(jīng)麻痹等風(fēng)險(xiǎn)；且DSA僅可用來(lái)觀察血管本身的病變，無(wú)法觀察血管與鄰近腫瘤的關(guān)系，而且DSA為有創(chuàng)檢查，對(duì)于操作者的經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)要求較高，價(jià)格也較昂貴。

腦膜瘤為富血供腫瘤，一般強(qiáng)化比較明顯；但腫瘤供血?jiǎng)用}與顱內(nèi)大血管相比較細(xì)小，導(dǎo)致腫瘤血液循環(huán)較腦血液循環(huán)慢。腦膜瘤CT表現(xiàn)為邊界清晰的等密度影，密度對(duì)比度欠佳，良好的對(duì)比度依賴于瘤體內(nèi)對(duì)比劑的進(jìn)入量。以上因素導(dǎo)致瘤體密度達(dá)峰時(shí)間遲于血管密度，本研究結(jié)果亦驗(yàn)證該結(jié)論。以往傳統(tǒng)的動(dòng)脈頭顱血管造影技術(shù)僅側(cè)重于觀察血管情況，對(duì)于瘤體本身的影像信息有所丟失。本研究采用多期掃描技術(shù)，于動(dòng)脈觸發(fā)掃描結(jié)束后間隔8～10 s掃描腫瘤實(shí)質(zhì)期，得到了良好的腫瘤對(duì)比度。本研究利用動(dòng)脈期減影后的血管VR像與腫瘤實(shí)質(zhì)期VR像進(jìn)行圖像融合，可直觀、立體地顯示病灶與血管關(guān)系，不但有利于臨床術(shù)前評(píng)估、手術(shù)入路選擇等，也有利于臨床醫(yī)師更好地向患者解釋病情。

本研究結(jié)果表明，術(shù)前利用多期CTA檢查判斷顱底腦膜瘤的血供情況與術(shù)中所見(jiàn)具有良好的一致性，但存在2例瘤體鈣化明顯的患者術(shù)前未清晰顯示供血?jiǎng)用}，術(shù)中發(fā)現(xiàn)均為頸外動(dòng)脈（腦膜支）供血，供血支細(xì)小，可能與患者病程較長(zhǎng)，頸外動(dòng)脈供血相對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈供血較差，瘤體內(nèi)發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化，對(duì)比劑進(jìn)入受限等有關(guān)。3例術(shù)前診斷為頸內(nèi)/頸外動(dòng)脈供血，術(shù)中發(fā)現(xiàn)為頸內(nèi)外動(dòng)脈混合供血；2例術(shù)前診斷為頸內(nèi)外動(dòng)脈混合供血，術(shù)中發(fā)現(xiàn)為頸內(nèi)/頸外動(dòng)脈供血。原因可能為顱底腦膜瘤供血?jiǎng)用}來(lái)源多元化，除頸外和頸內(nèi)動(dòng)脈主要分支（腦膜中動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈等）參與供血外，仍有其他更小的分支參與供血；且隨著腫瘤的不斷生長(zhǎng)，瘤周也有可能發(fā)出新生毛細(xì)血管與鄰近血管溝通。這些血管細(xì)小，顯示動(dòng)脈分支的確參與了腦膜瘤的供血[5]。

顱底腦膜瘤早期癥狀不典型，就診時(shí)腫瘤已增大，易侵及鄰近血管，故該部腦膜瘤的手術(shù)切除是神經(jīng)外科的難點(diǎn)[6]。本研究表明，術(shù)前多期CTA檢查對(duì)于腫瘤與血管關(guān)系的顯示和術(shù)中所見(jiàn)一致性較高。本研究中，血管未受侵及36例，其中26例術(shù)中發(fā)現(xiàn)瘤體對(duì)鄰近血管有壓迫，但瘤體與其界面尚光整，呈“抱球狀”改變，顯微鏡下小心分離腫瘤與血管，所有患者均完整切除腫瘤，出血量較少，預(yù)后良好。本研究存在2例術(shù)前CTA與術(shù)中所見(jiàn)不符的情況，腫瘤組織與血管出現(xiàn)粘連，可能與CT軟組織分辨率不足、受侵血管管徑較小、部分容積效應(yīng)以及顱底動(dòng)脈存在變異等因素有關(guān)。術(shù)前診斷8例血管受侵的患者在術(shù)中均得到驗(yàn)證，5例患者腫瘤與受侵血管難以分離，故行瘤體大部切除術(shù)，殘余少許難以分離的腫瘤組織，在避免損傷受侵血管的基礎(chǔ)上盡可能解除瘤體對(duì)腦組織的壓迫。隨著神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)的不斷成熟，還可以利用多期CTA檢查的原始數(shù)據(jù)虛擬部分手術(shù)過(guò)程，模擬不同手術(shù)入路的選擇，在術(shù)前評(píng)價(jià)不同術(shù)式及手術(shù)入路的優(yōu)缺點(diǎn)，從而避免部分可以預(yù)見(jiàn)的術(shù)中并發(fā)癥，在一定程度上提高了手術(shù)的安全性[7]。

多期CTA檢查能夠在滿足血管檢查的同時(shí)，較準(zhǔn)確地評(píng)估顱底腦膜瘤的供血情況及瘤體與血管的關(guān)系，有助于術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，制訂合理的手術(shù)方案，提高患者的手術(shù)安全性，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（本文編輯 聞 浩）

Multi-phase CT Angiography in Preoperative Evaluation of Skull Base Meningioma

SONG YanZHANG HongjuanZHANG JunxiangGUO TaoSUI YuzhenZHAO Ruifang

PurposeThe operating skull base meningioma is difficult,and the blood vessel related complications are extremely dangerous.This paper aims to investigate the value of multi-phase CT angiography in preoperative evaluation of skull base meningioma,hoping to improve the operation safety.Materials and MethodsThe data of a total of 46 patients with pathologically confirmed skull base meningioma in the First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College from January 2015 to December 2016 were retrospectively analyzed.Preoperative multi-phase CT angiography was performed on all patients.Post-processing techniques were used to observe the relationship between the supply artery of the tumor,the tumor body and the adjacent vessels,including multi-plane reformation,volume rendering and multi-phase image fusion,the observed results were compared with the intraoperative findings,and the consistency between preoperative angiographic results and intraoperative findings was evaluated.ResultsAmong the CT angiography data of these 46 patients,44 cases could clearly display the supply artery of the tumor,including 15 cases of simple external carotid artery,13 cases of mixed internal and external carotid artery,16 cases of simple internal carotid artery and 2 unclear cases.Compared with the intraoperative findings,the coincident rate was 84.78%,with a favorable consistency (Kappa=0.78).Among the 46 patients,36 cases had no invasion in blood vessels and 10 cases had vascular invasion.The coincident rate between the results of multi-phase CT angiography and intraoperative findings reached 95.65%,and the consistency was favorable (Kappa=0.93); the coincident rate between the results of arterial phase CT angiography and intraoperative findings was 67.39%,and the consistency was ordinary (Kappa=0.45).ConclusionMulti-phase CT angiography can clearly display the feeding artery of skull base meningioma and its relationship with adjacent vessels,and it is of great significance for the preoperative evaluation of surgical risk,the formulation of surgery program and the improvement of surgical safety.

Meningioma; Tomography,spiral computed; Cerebral angiography; Image processing,computer-assisted; Neurosurgical procedur

10.3969/j.issn.1005-5185.2017.10.005

1.界首市人民醫(yī)院影像中心 安徽界首236500

2.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院放射科 安徽蚌埠 233004

3.上海德濟(jì)醫(yī)院放射科 上海 200331

張俊祥

Department of Radiology,the First Affiliated Hospital of Bengbu Anhui Medical College,Bengbu 233004,China; Department of

Radiology,Shanghai Deji Hospital,Shanghai 200331,China

Address Correspondence to:ZHANG JunxiangE-mail: zjx218@163.com

R445.3；R739.45

2017-05-23

修回日期：2017-08-10

中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2017年 第25卷 第10期：738-741

Chinese Journal of Medical Imaging 2017 Volume 25 (10): 738-741