誰在阻礙無痛分娩？

袁端端　姚瓊　潘秋杏

疼痛，已被世衛(wèi)組織稱為繼血壓、呼吸、脈搏、體溫之后的“第五大生命體征”。對于產(chǎn)婦來說，生產(chǎn)之痛不僅難熬，也往往伴隨著危險。

對于致力推廣無痛分娩的美籍麻醉醫(yī)生胡靈群來說，他見過太多的疼痛了。因為妻子也是極其怕疼的人，他始終在尋找更好、更安全的麻醉方法。

過去近十年，這位“60后”華人醫(yī)生持續(xù)幫助中國醫(yī)院進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛培訓(xùn)，目睹了大量實(shí)例，也深刻感受到在中國推行的種種難處。

但他怎么也沒想到，自己多年努力的項目，竟因為一宗慘案而重新引發(fā)關(guān)注。

2017年8月31日，陜西榆林一位待產(chǎn)婦疑因劇痛要求剖宮產(chǎn)被拒，從五樓墜亡。慘劇使得公眾開始正視“生產(chǎn)之痛”，并掀起了關(guān)于無痛分娩的大討論。

在中國鼓與呼的醫(yī)生

“我真是太順利了，一點(diǎn)都不痛，只有點(diǎn)脹脹的感覺?！?008年6月8日，產(chǎn)婦陳燕紅在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院成功誕下一名男嬰，成為胡靈群在中國推廣無痛分娩的第一例。

“如果每一個產(chǎn)婦都這樣，該有多好??！”胡靈群回憶起當(dāng)時的內(nèi)心感受。

陳燕紅的體驗源于一項公益行動。2006年，美國西北大學(xué)芬堡醫(yī)學(xué)院發(fā)起了一項名為“無痛分娩中國行”的中美醫(yī)學(xué)教育活動。作為該高校麻醉學(xué)副教授、芬堡醫(yī)學(xué)教育院院士，胡靈群是發(fā)起和牽頭人。活動旨在推行安全、有效的椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛，改變中國高剖宮產(chǎn)率的現(xiàn)狀，普及當(dāng)今世界以團(tuán)隊醫(yī)療為特征的現(xiàn)代產(chǎn)房，提高產(chǎn)婦、胎兒及新生兒的安全性。

截至2017年9月9日，該項目已在中國80家醫(yī)院開展活動，其中77%的醫(yī)院椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛率達(dá)到50%以上，南京市婦幼保健院甚至高達(dá)95%。

在網(wǎng)絡(luò)上，能發(fā)現(xiàn)大量關(guān)于“無痛分娩是不是騙人的”“中國的無痛分娩和國外的是一樣的嗎”等提問，而一些產(chǎn)婦還可能遭遇了“假無痛分娩”。

家在重慶的小琳被醫(yī)院推銷自費(fèi)1700元購買了一種分娩止痛儀，但事實(shí)上對減輕產(chǎn)痛毫無效果。還有一些產(chǎn)婦產(chǎn)程過半才使用椎管麻醉，只能“減輕一半的疼痛感”。

盡管很多人至今不了解這一技術(shù)，但我國無痛分娩的歷史可追溯到半個多世紀(jì)之前。

胡靈群告訴記者，早在1952年，山東省就成立了“無痛分娩法推行委員會”。此后幾十年間，業(yè)界多有研究。而大量臨床應(yīng)用則始于1990年代后期。1997年10月，北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科葉鐵虎醫(yī)師，幫助當(dāng)時中美合資的和睦家醫(yī)院開展了分娩鎮(zhèn)痛。之后，南京、上海、廣州等地陸續(xù)開展臨床試驗，“取得了不錯的效果，但大多半途而廢”。

一個被廣泛傳播的數(shù)據(jù)是：85%的美國產(chǎn)婦分娩時做到分娩鎮(zhèn)痛，英國更高達(dá)98%。中國的數(shù)據(jù)是多少，這個數(shù)字在既有公開材料里說法不一。

早在2002年北京大學(xué)第一醫(yī)院曲元醫(yī)生等的論文中，就提到“我國的分娩鎮(zhèn)痛率不足1%”，媒體報道沿用這一數(shù)據(jù)，多年未有更新。2015年，國家衛(wèi)計委在“快樂產(chǎn)房，舒適分娩”項目啟動會上提到，我國無痛分娩率尚不足10%。

“為什么1964年就能做的、無需高昂設(shè)備的、產(chǎn)婦急需的醫(yī)療服務(wù)，在中國發(fā)展不了呢？”胡靈群問。

產(chǎn)痛“天經(jīng)地義”？

胡靈群發(fā)現(xiàn)，無痛分娩在歐美推廣無阻的同時，中國產(chǎn)婦的分娩疼痛卻直接加劇了她們提出剖宮產(chǎn)的訴求。根據(jù)國家衛(wèi)計委統(tǒng)計，2013年中國剖宮產(chǎn)率為46%，2014年為34.9%，仍處于偏高水平，遠(yuǎn)超世衛(wèi)組織推薦的15%。

“因為怕疼而選擇剖宮產(chǎn)的人，太多了?！焙贾菔袐D產(chǎn)科醫(yī)院院長張治芬感嘆，“明明可以鎮(zhèn)痛的，為什么要忍受呢？”

多年實(shí)踐中，胡靈群及團(tuán)隊總結(jié)了無痛分娩在中國推廣難的幾大原因。

首先是對麻醉針的害怕和懷疑。山西晉中市民肖女士向記者回憶其生產(chǎn)經(jīng)過，她拒絕了主治醫(yī)生和助產(chǎn)士的無痛分娩建議?！拔沂孪葲]有了解過無痛分娩，害怕對自己有不好影響。據(jù)說要在脊柱打麻醉，還有可能過敏、癱瘓什么的?！?/p>

杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院醫(yī)生費(fèi)華麗曾對該院2015年3月-5月的100位待產(chǎn)婦進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛認(rèn)知調(diào)查。其中，顧慮會對胎兒健康產(chǎn)生影響的有75人，無任何顧慮的僅3人。

其次是來自老一輩的傳統(tǒng)觀念。張治芬發(fā)現(xiàn)，很多人生孩子，婆婆或者媽媽都會傳授“經(jīng)驗”：生孩子哪有不疼的？忍忍就過去了?！盁o痛分娩中國行”在北京站、溫州站都遇到產(chǎn)婦要求無痛分娩而家屬不同意的情況，又因為國內(nèi)很多地方采用“雙簽字”的知情同意書，沒有家屬同意，產(chǎn)婦是得不到鎮(zhèn)痛的。

再者，醫(yī)務(wù)人員也有很多誤區(qū)。

三年前，27歲的吳晶晶在中國中部某省會城市一家私立醫(yī)院剖宮產(chǎn)后，疼痛難忍。醫(yī)生則告訴她，疼是有益的，產(chǎn)婦忍受生產(chǎn)之痛天經(jīng)地義。她丈夫是美國人，非常不能理解中國醫(yī)生為何不愿給妻子止疼，因為三十年前，他母親在美國已是無痛分娩。

對此，北京和睦家醫(yī)院麻醉科副主任楊璐醫(yī)生亦表達(dá)了堅決的否定態(tài)度：“產(chǎn)痛會使產(chǎn)婦血壓升高、心率增快，隨著不停地哈氣、喘氣、換氣，容易出現(xiàn)呼吸性的堿中毒，并進(jìn)而影響胎盤對胎兒的供血，出現(xiàn)胎兒缺氧的可能?！?/p>

另外，一些醫(yī)護(hù)人員還顧慮，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛會導(dǎo)致產(chǎn)后頭痛、腰背痛、難產(chǎn)性剖宮產(chǎn)、產(chǎn)傷等。實(shí)際上，目前科學(xué)研究沒有發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛會增加這些并發(fā)癥。

“正確的給藥方法，合適的給藥劑量，對母親和胎兒都是沒什么影響的?！睆V州市婦女兒童醫(yī)療中心麻醉科主任宋興榮此前接受媒體采訪時說，盡管存在1%的鎮(zhèn)痛失敗率，藥物確有一定副作用不能否認(rèn)，但麻醉師所控制的劑量和給藥途徑是經(jīng)過研究證實(shí)安全的，分娩鎮(zhèn)痛藥物的劑量是剖宮產(chǎn)手術(shù)麻藥的1/20-1/10，因此進(jìn)入母體、血液、通過胎盤的幾率微乎其微。

最后，一些醫(yī)務(wù)人員和產(chǎn)婦認(rèn)為“鎮(zhèn)痛會使產(chǎn)程延長”，理由是，鎮(zhèn)痛后會使得宮縮感受不明顯，更難生產(chǎn)。

“不應(yīng)該以產(chǎn)程時間作為剖宮產(chǎn)的臨床指征?！焙`群說。在他看來，產(chǎn)程的定義是人為的，最終大家在乎的是母嬰安全和產(chǎn)婦滿意?，F(xiàn)在的醫(yī)學(xué)研究也得出結(jié)論，所有分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，只要母嬰正常，產(chǎn)程沒有停滯。而全程鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，第一產(chǎn)程時間還會縮短。endprint

每萬人只擁有半個麻醉醫(yī)生

包括胡靈群，受訪醫(yī)護(hù)人員提到最多的障礙，是麻醉醫(yī)生嚴(yán)重不足。2015年，中國共有麻醉醫(yī)生75233人，每萬人擁有麻醉醫(yī)生0.5人，而歐美國家每萬人至少有2.4個麻醉醫(yī)生。

“如果想要無痛（分娩），必須要有一兩個麻醉醫(yī)生24小時在產(chǎn)房，但很多醫(yī)院連完成正常的麻醉任務(wù)都很困難?！眲⑥闭f，產(chǎn)科麻醉醫(yī)生需要全程監(jiān)控，這樣才能夠保證生產(chǎn)過程的安全。

張治芬的醫(yī)院有十余個麻醉醫(yī)生，但有時仍不夠用，尤其半夜里有三五個產(chǎn)婦時，麻醉師只有一兩個人值班，“這里需要剖宮產(chǎn)，那里需要無痛（分娩），就忙不過來了”。而這已經(jīng)算是較好的配置了，大多數(shù)醫(yī)院并沒有24小時產(chǎn)房麻醉醫(yī)生。

而且，隨著剖宮產(chǎn)率的下降，國內(nèi)本就不夠的助產(chǎn)士工作量會進(jìn)一步增加。

胡靈群說，從臨床角度來看，西方的麻醉科已是一門獨(dú)立的專業(yè)，不再由外科醫(yī)生指導(dǎo)麻醉醫(yī)生，因為這兩個科的醫(yī)生有完全不一樣的臨床規(guī)培、考試和考核。一些美國小醫(yī)院依靠麻醉醫(yī)生集團(tuán)來外包管理它們的手術(shù)室、產(chǎn)房和醫(yī)院。

但他也承認(rèn)，中國麻醉醫(yī)生因為早年入行門檻較低，平均水平不如?？漆t(yī)生，一些人將之稱為“麻醉師”顯示了低?？漆t(yī)生一等的差距。

缺乏相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)回報，也被認(rèn)為是分娩鎮(zhèn)痛未能普及的一個主要原因。2008年首次“無痛分娩中國行”時，國內(nèi)尚無明確的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

“人不夠、不賺錢、風(fēng)險大，沒法開展，這就是中國國情?！睆V州一家大型醫(yī)院的一位婦產(chǎn)科醫(yī)生總結(jié)道，他們醫(yī)院幾乎沒開展過無痛分娩，以前做過，現(xiàn)在也停止了。

“這技術(shù)一看就不是經(jīng)濟(jì)增長點(diǎn)。這種‘可做可不做且?guī)缀鯚o收益的手術(shù)，需要有較高的奉獻(xiàn)精神才能堅持?！眳⒓舆^“無痛分娩中國行”培訓(xùn)的一位醫(yī)院副院長一語道破關(guān)鍵原因。

據(jù)記者了解，對于無痛分娩項目，廣州婦幼保健院收費(fèi)1500元，晉中第一人民醫(yī)院收費(fèi)1700元，杭州市婦幼保健院在2000元左右，但因為醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)低廉，分到手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生的微乎其微。

被忽視的制度建設(shè)

2015年底，“無痛分娩中國行”已經(jīng)走訪了37家中國醫(yī)院，累計工作時間達(dá)2萬小時以上，在省級、國家級學(xué)術(shù)會議上講課一百余堂。但在和國內(nèi)醫(yī)院合作中，他們屢屢發(fā)現(xiàn)窘?jīng)r：“婦產(chǎn)科醫(yī)生雖贊同做無痛分娩，卻不讓麻醉醫(yī)生按照循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行獨(dú)立的臨床實(shí)踐。婦產(chǎn)科醫(yī)生不懂麻醉，卻要管麻醉，這樣就導(dǎo)致了種種問題?！?/p>

一位麻醉醫(yī)生羅列了各大醫(yī)院產(chǎn)科醫(yī)生存在的種種錯誤理念：堅持局部麻醉下做即刻剖宮產(chǎn)，第二產(chǎn)程不能用分娩鎮(zhèn)痛，上產(chǎn)鉗、會陰側(cè)切、會陰修補(bǔ)時，舍棄為分娩鎮(zhèn)痛留置的硬膜外導(dǎo)管不用，而寧愿做局部浸潤麻醉或干脆不用麻醉……

還有產(chǎn)科醫(yī)生告訴記者，一些現(xiàn)有的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)亦在影響“無痛分娩”應(yīng)用。他指出，中國婦幼保健協(xié)會制定的《母嬰友好示范醫(yī)院十條標(biāo)準(zhǔn)》中，其中有兩條寫道：七、實(shí)施分娩陪伴，允許產(chǎn)婦第一產(chǎn)程中走動、自由體位，并可適當(dāng)飲食；八、使用非藥物鎮(zhèn)痛。

“這兩條強(qiáng)制性規(guī)定成為了醫(yī)院的緊箍咒?！痹撫t(yī)生認(rèn)為，無痛分娩使用藥物的安全性已經(jīng)得到國際認(rèn)可，而非藥物性分娩鎮(zhèn)痛雖然對產(chǎn)程和胎兒無明顯影響，但鎮(zhèn)痛效果不好，只適合于輕、中強(qiáng)度的疼痛，包括以“導(dǎo)樂”陪伴為代表的精神預(yù)防性鎮(zhèn)痛法（心理療法）、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的針刺鎮(zhèn)痛法以及水中分娩。而如果使用了無痛分娩，則不應(yīng)該讓產(chǎn)婦走動，因為鎮(zhèn)痛后的產(chǎn)婦會出現(xiàn)下肢障礙，不利走路。

“（中國的）產(chǎn)科麻醉任重而道遠(yuǎn)。”中華醫(yī)學(xué)會麻醉分會主委、瑞金醫(yī)院麻醉科主任于布為教授曾感嘆，“我們的麻醉在技術(shù)上和理念上都沒有問題，關(guān)鍵是行政上沒有政策?！?/p>

“因為各地醫(yī)療條件和實(shí)際情況不同，我們想要在全國范圍內(nèi)都做到像美國同行或我們醫(yī)院一樣的分娩鎮(zhèn)痛水平，還有很漫長的路要走。麻醉醫(yī)生的技術(shù)培訓(xùn)是一方面，國家的政策支持，老百姓醫(yī)療觀念的普及也很重要。”劉薇解釋。

更是為了安全

2008年，胡靈群曾想從爭取婦女權(quán)益的角度，通過婦聯(lián)、物價部門協(xié)調(diào)解決分娩鎮(zhèn)痛的收費(fèi)問題，都未果。所以現(xiàn)在他更愿意強(qiáng)調(diào)，分娩鎮(zhèn)痛，不只是為了鎮(zhèn)痛，更多是為了母嬰安全。

疼痛，已被世衛(wèi)組織稱為繼血壓、呼吸、脈搏、體溫之后的“第五大生命體征”。對于產(chǎn)婦來說，生產(chǎn)之痛不僅難熬，也往往伴隨著危險。

“很多難產(chǎn)是因為疼痛引起的，因為痛得后來就沒有力氣了?！睆堉畏艺f。

此外，劇烈疼痛也是產(chǎn)后抑郁的一個高危因素。很多產(chǎn)婦在忍受劇烈疼痛時會出現(xiàn)焦慮煩躁、情緒緊張、食欲不振等不良心理，一些產(chǎn)婦出現(xiàn)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，甚至情緒失控，并直接導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率上升。

調(diào)查還顯示，實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛有助于降低產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率。2011年北京大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科對214個產(chǎn)婦的追蹤研究表明：在107例自然分娩的產(chǎn)婦中，有分娩鎮(zhèn)痛干預(yù)的一組，產(chǎn)后抑郁發(fā)生幾率是14%；而沒有分娩鎮(zhèn)痛干預(yù)的，幾率則高達(dá)34.6%。

貿(mào)然改為剖宮產(chǎn)也會出現(xiàn)更多風(fēng)險因素。北京和睦家醫(yī)院婦產(chǎn)科主任劉光三醫(yī)生說，盡管剖腹產(chǎn)當(dāng)時避免了分娩過程中的疼痛，但術(shù)后切口和子宮收縮仍然會疼；開腹后導(dǎo)致盆腔的一些臟器粘連，以后手術(shù)難度也會增加，后續(xù)如果再次懷孕分娩，相應(yīng)地也會增加風(fēng)險。而沒有經(jīng)過陰道擠壓的胎兒，可能更容易患“新生兒吸入性肺炎”“新生兒濕肺”。

（杜新薦自《南方周末》）

責(zé)編：明方endprint