針刀行業(yè)健康發(fā)展，規(guī)范適應(yīng)證做“抓手”

費菲

“針刀能實現(xiàn)多次微創(chuàng)，在某些疾病的治療上優(yōu)勢獨具?！崩钍冀淌诰倏偨Y(jié)。針刀的針體與針灸針一樣也是“針”形，但比針灸針要粗一些，它有多種型號，最常用的型號直徑也就是1毫米，通過對病灶點的精準(zhǔn)切割，可以達到松解、減壓、減張的目的，可以快速解除一些特定的肢體功能障礙、解除疼痛，且簡便有效、安全性高，受到越來越多的患者認(rèn)可?！鞍鈾C指”、跟痛癥、腱鞘囊腫、肩周炎、膝關(guān)節(jié)痛、打網(wǎng)球或做家務(wù)導(dǎo)致的“網(wǎng)球肘”等常見慢性軟組織病變，恰恰是針刀治療的拿手絕活。但針刀也并非“包治百病”，目前針刀適應(yīng)證的選擇與療效標(biāo)準(zhǔn)方面尚缺乏指南和規(guī)范，診療程序也有待完善，值得引起大家的關(guān)注。

9月8日，2017中國疼痛診療康復(fù)產(chǎn)學(xué)研論壇暨第十一屆全國臨床疼痛學(xué)術(shù)會議上，中國疼痛康復(fù)產(chǎn)業(yè)技術(shù)創(chuàng)新戰(zhàn)略聯(lián)盟秘書長、中華中醫(yī)藥學(xué)會針刀醫(yī)學(xué)分會副主任委員、中日友好醫(yī)院針灸科主任李石良教授談到了針刀技術(shù)在我國的創(chuàng)造性應(yīng)用和發(fā)展前景，并分享了他們從事的一些新的研究的進展和體會。

李石良教授表示，提到針刀療法，就不能不提針刀醫(yī)學(xué)創(chuàng)始人朱漢章教授。受到軟組織松解成功治愈外傷導(dǎo)致手指屈伸障礙的啟發(fā)，朱漢章教授設(shè)計出了一種嶄新的治療器具——小針刀，經(jīng)過不斷地探索、總結(jié)，發(fā)明了“小針刀療法”。為了使針刀療法發(fā)展壯大，朱漢章教授夜以繼日地忘我工作而積勞成疾，2006年10月，57歲的朱漢章教授因病逝世。

朱漢章教授的突然離世對針刀醫(yī)學(xué)的發(fā)展不可避免地產(chǎn)生了一些不利影響，但作為一個充滿活力的新興學(xué)科，絕不會因為創(chuàng)始人的離去而停止它前進的腳步。近年來，針刀醫(yī)學(xué)的發(fā)展呈現(xiàn)出臨床技術(shù)、科學(xué)研究和教育教學(xué)等多頭并進的喜人局面，針刀醫(yī)學(xué)界的多個“第一”也陸續(xù)出現(xiàn)。作為針刀醫(yī)學(xué)臨床解剖學(xué)的奠基著作，李石良教授所著的《針刀應(yīng)用解剖與臨床》一書于2014年5月由中國中醫(yī)藥出版社出版，這部著作的問世奠定了針刀治療的解剖學(xué)依據(jù)，也為針刀醫(yī)學(xué)的規(guī)范化培訓(xùn)奠定了解剖學(xué)基礎(chǔ)。針刀高等教育發(fā)展勢頭迅猛，目前已有北京、湖北、貴陽3所中醫(yī)藥大學(xué)開設(shè)了針灸專業(yè)針刀醫(yī)學(xué)方向本科及研究生教育，但總體來說，針刀的人才培養(yǎng)和基礎(chǔ)研究仍顯薄弱，制約著針刀醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

針刀的作用特點在于它是一種微侵襲治療，作為目前世界上最小的手術(shù)刀，針刀可以深入軟組織深處進行微切割，它的創(chuàng)傷微小，機體完全可完成自我修復(fù)，因此針刀對軟組織的松解治療一般不會導(dǎo)致瘢痕形成，針刀治療也幾乎不會造成醫(yī)源性傷害，這是一種十分奇妙的醫(yī)學(xué)現(xiàn)象。不僅如此，相關(guān)的針刀實驗研究還發(fā)現(xiàn)，針刀非但不會導(dǎo)致瘢痕形成，反而還會誘導(dǎo)已形成的瘢痕向正常組織轉(zhuǎn)化，這一現(xiàn)象在肌肉組織和韌帶組織均得到了證實，目前相關(guān)基礎(chǔ)研究工作仍在進行中。針刀治療中還有一種治療方式也被經(jīng)常采用，那就是利用針刀對神經(jīng)鞘膜進行可控刺激，以超限抑制效應(yīng)來實現(xiàn)鎮(zhèn)痛目的。

針刀作用的靶組織是體表軟組織，包括深淺筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、滑囊、腱鞘、關(guān)節(jié)囊等。針刀治療成功的關(guān)鍵在于四個方面：第一且首要的因素是適應(yīng)證的選擇要適當(dāng)，應(yīng)主要瞄準(zhǔn)以體表軟組織病變?yōu)橹饕±碜兓募膊。òi腰椎疾病的椎管外軟組織病變）；第二，病情分析要準(zhǔn)確，比如哪些軟組織是病變組織？如何確定？通常來說，針刀臨床主要以壓痛反應(yīng)為主要體格檢查方法，同時結(jié)合影像學(xué)檢查協(xié)助確定診斷，超聲診斷在軟組織病變有一些特異性的表現(xiàn)，是針刀術(shù)者可以掌握的新武器，值得引起重視。第三，醫(yī)生要熟悉解剖結(jié)構(gòu)，保證采用安全可行的手術(shù)入路進行治療，做到既能避開神經(jīng)血管，又能準(zhǔn)確到達靶組織點。第四，醫(yī)生和患者要熟悉影響軟組織疾病康復(fù)的關(guān)鍵因素，比如，網(wǎng)球肘、跟痛癥患者需要注意避免對病變局部的刺激（前者需要暫停家務(wù)勞動、后者則需要盡量減少步行，期限一般是一個月），以免影響手術(shù)效果和軟組織疾病康復(fù)。腰椎間盤突出癥患者必須注意要多采取臥床休息的方式進行休養(yǎng)，頸椎病、頸源性頭痛（CEH）患者則要注意采取正確的坐姿、睡姿和使用電腦的姿勢。

這些病首選針刀治療

李石良教授提出，對于部分病種而言，針刀療法具有獨特的優(yōu)勢，可稱為針刀療法的優(yōu)勢病種（或可稱為絕對適應(yīng)證，即以針刀療法為首選治療方式的疾?。?，這類疾病大概有40余種，這類疾病包括顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂病、屈指肌腱狹窄性腱鞘炎（尤其是幼兒）、腱鞘囊腫（尤其是位于手指屈側(cè)的豆粒狀囊腫）、前鋸肌損傷、上后鋸肌損傷、肩胛提肌損傷、肩胛上神經(jīng)卡壓癥等。針刀治療這類疾病往往可以立竿見影、效如桴鼓。

2012年，李石良教授通過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕馄蕦W(xué)研究，提出了顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂病針刀治療的術(shù)式，并在隨后的4年里完成了數(shù)十例的臨床治療，一般通過3～4次治療，多數(shù)患者的癥狀獲得了完全緩解。

北京高發(fā)的“老大難”疾病鼻炎也是針刀治療的優(yōu)勢病種。李石良教授團隊探索出一條治療鼻炎的新路，可以作為臨床上首選推薦的療法。針刀治療和蝶腭神經(jīng)節(jié)刺激術(shù)這兩種技術(shù)在鼻炎的治療上可以實現(xiàn)完美結(jié)合，針刀治療的作用是可以通過切割松解直接對鼻粘膜進行減張減壓，迅速緩解鼻粘膜腫脹，針刀還可以通過對頸部的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊等組織（目前已經(jīng)證實這些組織中富含交感神經(jīng)纖維）進行松解，調(diào)整植物神經(jīng)的功能狀態(tài)從而間接影響鼻功能；而利用毫針對位于頜面深部的蝶腭神經(jīng)節(jié)進行精確刺激，則可以直接調(diào)節(jié)該神經(jīng)節(jié)中的交感和副交感神經(jīng)的功能，通過這兩種治療方式的巧妙配合，可以重建中樞神經(jīng)系統(tǒng)對外周的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的調(diào)節(jié)能力，改善慢性鼻炎鼻黏膜的病變，治療過程中患者能即刻感受到鼻腔通氣功能的改善，通過反復(fù)刺激，使之實現(xiàn)自主調(diào)控、雙向調(diào)節(jié)，從而實現(xiàn)顯著持久的療效。這一臨床技術(shù)對于鼻炎患者的遠(yuǎn)期療效也比較理想，兩年的隨訪統(tǒng)計結(jié)果證實60%左右的患者可獲得完全緩解。針刀治療頸源性頭痛患者效果也很好，據(jù)統(tǒng)計，17%的患者通過一次針刀治療獲得痊愈，且6個月隨訪無復(fù)發(fā)。

2017年的臨床研究結(jié)果顯示，針刀治療對于一些疑難疾病也有一定的效果，但這些疾病情況復(fù)雜，通常需要多學(xué)科、多手段的干預(yù)。這類疾病大約有20多種，包括：頭面部的三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣；比較嚴(yán)重的頸椎病（尤其是脊髓型）、影像學(xué)檢查證實存在有根袖水腫及較嚴(yán)重椎間盤病變的頸源性頭痛、痙攣性斜頸、頸性眩暈；肘腕手的肘關(guān)節(jié)強直、腕關(guān)節(jié)強直、指關(guān)節(jié)變形（類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）、重癥腕管綜合征等。endprint

在大會演講中，李石良教授展示了兩個非常有代表性的病例：第一個病例是一個剛剛兩歲的患兒，家長在20多天前發(fā)現(xiàn)孩子的右拇指不能伸直并且常?？摁[，通過檢查診斷為屈指肌腱狹窄性腱鞘炎。李教授使用Ⅰ型4號針刀（刀刃寬0.8mm，針身直徑1mm）使孩子的患指功能瞬間恢復(fù)了正常，整個治療過程只有不到30秒，而如果按照手外科傳統(tǒng)的處理方式（這仍是西方國家目前的主流治療方式），孩子要在麻醉下接受開放式手術(shù)，無論是創(chuàng)傷程度還是麻醉風(fēng)險以及醫(yī)療費用方面，都和針刀治療不在一個數(shù)量級。

第二個病例是一個52歲的女性，該患者患腰痛伴左下肢疼痛4年，被診斷為腰椎間盤突出癥。李教授為患者實施了詳細(xì)的體格檢查，發(fā)現(xiàn)其第三四腰椎之間和第四五腰椎之間的棘突間存在顯著壓痛、第三四腰椎之間和第四五腰椎，以及第五腰椎與第一骶椎的左側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)體表投影區(qū)顯著壓痛，并可誘發(fā)左下肢放射痛；第四五腰椎左側(cè)橫突尖部壓痛，直腿抬高試驗左側(cè)70°，右側(cè)90°。李教授在局部麻醉下給患者實施了針刀閉合性手術(shù)，術(shù)后患者左側(cè)的直腿抬高試驗立即恢復(fù)到90°，術(shù)后6天內(nèi)腰痛顯著減輕，僅有腰部不適感，下肢癥狀未再出現(xiàn)，僅在第7天開始下肢不適有輕度反復(fù)，但直腿抬高試驗度數(shù)仍維持術(shù)后效果，顯示了針刀治療對于腰椎間盤突出癥患者的治療價值。

李石良教授指出，盡管很多腰椎間盤突出癥患者到醫(yī)院就診時常被建議接受各類手術(shù)治療，但臨床實踐證明，針刀治療可能適用于80～90%的腰椎間盤突出癥患者。只要磁共振檢查顯示這些患者無巨大突出物、無顯著椎管狹窄（尤其是骨性狹窄）、無間盤肉芽腫形成等影像學(xué)表現(xiàn)，就可以建議患者接受一個療程（4～5次）的針刀治療，如果患者的癥狀不能緩解，再考慮手術(shù)也不遲。針刀治療腰椎間盤突出癥主要是著眼于椎管外的軟組織因素，包括脊神經(jīng)出椎管后在軟組織中穿行時受到的卡壓以及由于椎間盤病變所導(dǎo)致的筋膜炎等。

還有一些臨床醫(yī)生正在嘗試將針刀療法應(yīng)用于內(nèi)科、婦科及皮膚科疾病，例如：哮喘、慢性支氣管炎、消化性潰瘍、陣發(fā)性心動過速、肥胖癥、痛經(jīng)、慢性盆腔炎、不孕不癥、帶狀皰疹、瘢痕疙瘩、腋臭等，針刀治療這類疾病的效果和機制存在較大爭議。李石良教授指出，針刀治療這些疾病能否找到確切的科學(xué)依據(jù)，是否符合循證醫(yī)學(xué)的要求，是值得關(guān)注的問題。就像任何一個年輕的學(xué)科在其發(fā)展過程中不可避免地會經(jīng)歷一些起伏一樣，針刀學(xué)科的發(fā)展也存在著許多不盡如人意的地方，例如人才培養(yǎng)混亂、基礎(chǔ)研究薄弱、行業(yè)規(guī)范缺失和監(jiān)管不力等問題，需要國家衛(wèi)生部門及針刀從業(yè)人員的共同努力。他提到，目前很多醫(yī)生還不習(xí)慣規(guī)范地進行術(shù)前病史采集、體格檢查、簽署知情同意書、書寫手術(shù)記錄、向患者交待術(shù)后康復(fù)注意事項等醫(yī)療程序。一些針刀醫(yī)生盲目診療、自設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、自說自話的情況并不少見；對針刀治療環(huán)境及設(shè)備設(shè)施等配備目前也缺乏統(tǒng)一要求，很多醫(yī)療機構(gòu)的針刀治療室缺乏空氣消毒機、供氧設(shè)備、心電監(jiān)護儀、除顫儀、急救車等醫(yī)療設(shè)施，一旦手術(shù)中出現(xiàn)意外情況，便會威脅到醫(yī)療安全。

另外，從全國范圍來看，針刀的臨床診療也面臨著監(jiān)管不利的局面，而監(jiān)管的缺失則會導(dǎo)致針刀醫(yī)師水平參差不齊，這對保障醫(yī)療安全和維護行業(yè)聲譽都是不利的。全國各地的針刀收費標(biāo)準(zhǔn)也千差萬別，多數(shù)地方物價及醫(yī)政部門所制定的針刀按部位收費的規(guī)定是不科學(xué)的，這種收費標(biāo)準(zhǔn)既不能反映針刀臨床的技術(shù)含量，也容易使醫(yī)患雙方對收費產(chǎn)生疑義，應(yīng)進行糾正。我國是針刀技術(shù)的發(fā)明國，有責(zé)任擔(dān)負(fù)起制定規(guī)范或指南、指導(dǎo)學(xué)科發(fā)展的責(zé)任，以便更好地推進針刀學(xué)科在全世界范圍內(nèi)的健康發(fā)展。

李石良教授介紹說，值得慶幸的是，針刀界所存在的這些問題已經(jīng)引起了眾多專家學(xué)者乃至政府部門的重視。日前，國家中醫(yī)藥管理局已委托中華中醫(yī)藥學(xué)會著手研究針刀優(yōu)勢病種及臨床路徑的研究工作，并于2017年9月27日召開了項目啟動會，李石良教授承擔(dān)了頸源性頭痛臨床路徑的研究工作，項目完成后將由國家中醫(yī)藥管理局向全國發(fā)布并成為國家標(biāo)準(zhǔn)。而早在2015年10月，以李石良教授專著《針刀應(yīng)用解剖與臨床》為基礎(chǔ)，中日友好醫(yī)院針灸科已率先設(shè)立了針刀診療指南和操作規(guī)范，建設(shè)了國內(nèi)第一家配備有空氣消毒機、供氧設(shè)備、三氧系統(tǒng)、心電監(jiān)護儀、除顫儀、麻醉機和急救車等醫(yī)療設(shè)施的全功能針刀治療室，對每一例針刀閉合性手術(shù)都嚴(yán)格遵循術(shù)前病史采集、體格檢查、簽署知情同意書、書寫手術(shù)記錄、向患者交待術(shù)后康復(fù)注意事項等醫(yī)療程序，開展針刀醫(yī)療項目十余年來，未發(fā)生任何醫(yī)療事故和糾紛，為國內(nèi)外同行規(guī)范開展針刀醫(yī)療活動提供了參照。

李石良教授還透露，為進一步規(guī)范中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)操作，2017年7月3日，《國家中醫(yī)藥管理局辦公室和國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于印發(fā)中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)性感染預(yù)防與控制指南（試行）的通知》正式發(fā)布，其中明確規(guī)定了中醫(yī)微創(chuàng)類技術(shù)的開展條件。中醫(yī)微創(chuàng)類技術(shù)包括針刀、帶刃針、鈹針、水針刀、刃針、鉤針、長圓針、撥針（松解針）、銀質(zhì)針和穴位埋線技術(shù)等。針刀技術(shù)屬于中醫(yī)微創(chuàng)類技術(shù)，根據(jù)規(guī)定今后開展針刀手術(shù)必須具備一定的硬件條件。文件中要求中醫(yī)微創(chuàng)治療應(yīng)在門診手術(shù)室進行，無門診手術(shù)室則應(yīng)設(shè)置獨立的中醫(yī)微創(chuàng)治療室并提出了具體環(huán)境要求，比如微創(chuàng)治療室不得與其他治療室共用、應(yīng)劃分無菌準(zhǔn)備區(qū)和治療區(qū)，中間要有實際隔斷。無菌準(zhǔn)備區(qū)必須配備手衛(wèi)生設(shè)施及用品、更衣柜、口罩、帽子、無菌手術(shù)衣、無菌手套、外科手消毒劑等。“這是第一次在國家層面對針刀技術(shù)的硬件配置提出明確要求，今后不按要求進行的針刀操作將受到整頓?！崩钍冀淌谡J(rèn)為，下一步國家有關(guān)部門可能還會對針刀等中醫(yī)微創(chuàng)類技術(shù)的實施出臺相應(yīng)的督查措施。

針刀微創(chuàng)技術(shù)的可視化研究

李石良教授領(lǐng)導(dǎo)的研究小組正在著力進行一項新的探索——利用超聲引導(dǎo)技術(shù)實現(xiàn)針刀微創(chuàng)技術(shù)的可視化，目前他們在超聲引導(dǎo)下針刀精準(zhǔn)治療腰椎間盤突出癥方面的研究已取得階段性進展。

一年來，李石良教授團隊與北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部合作，利用先進的儀器設(shè)備，在12具新鮮尸體上進行了超聲引導(dǎo)下的針刀可視化微創(chuàng)手術(shù)的實驗研究，以探索如何實現(xiàn)針刀安全松解黃韌帶以及椎管外軟組織。目前已經(jīng)取得了預(yù)期的實驗結(jié)果，并根據(jù)實驗結(jié)果進行了初步的臨床試驗工作。這一初步臨床試驗結(jié)果顯示，對于以下肢麻木疼痛為主要臨床表現(xiàn)，影像學(xué)證實確實存在黃韌帶肥厚的患者，在超聲引導(dǎo)下實施精確的黃韌帶松解后，麻木癥狀可以得到明顯緩解。他認(rèn)為，雖然這一探索剛剛起步，尚不成熟，但利用影像學(xué)技術(shù)在可視條件下完成針刀手術(shù)，將引領(lǐng)針刀行業(yè)技術(shù)未來發(fā)展的方向。

專家小傳

李石良教授自2003年12月起擔(dān)任中日友好醫(yī)院針灸科主任，是國內(nèi)針刀界及疼痛界主要學(xué)術(shù)組織的重要領(lǐng)導(dǎo)成員和享有盛譽的針刀醫(yī)學(xué)及疼痛學(xué)專家。兼任中國疼痛康復(fù)產(chǎn)業(yè)技術(shù)創(chuàng)新戰(zhàn)略聯(lián)盟秘書長、中華中醫(yī)藥學(xué)會針刀醫(yī)學(xué)分會副主任委員、中華中醫(yī)藥學(xué)會疼痛學(xué)分會秘書長。2005年起開始從事針刀及疼痛專業(yè)。主要臨床專長為慢性軟組織疾病與疼痛的診療，臨床開展針刀閉合性手術(shù)、蝶腭神經(jīng)節(jié)刺激術(shù)、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)、骶管阻滯術(shù)等醫(yī)療技術(shù)。主要研究方向為慢性軟組織疾病與疼痛、基于超聲引導(dǎo)的可視化針刀微創(chuàng)技術(shù)，在頸源性頭痛及頸源性聽力損害的臨床診斷與針刀治療方面的研究有重要影響，2010年提出頸源性頭痛（皮神經(jīng)卡壓型）的診斷標(biāo)準(zhǔn)以及針刀治療方案，受到同行重視；2008年提出耳鳴具有頸源性機制，2011年提出了頸源性耳鳴的診斷標(biāo)準(zhǔn)。李石良教授提出的針刀/針灸治療方案在國內(nèi)外具有廣泛影響；2012年提出顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂病的針刀治療術(shù)式并在臨床取得成功；2013年在全國推廣針刀結(jié)合蝶腭神經(jīng)節(jié)刺激術(shù)治療各類鼻炎的臨床技術(shù)。培養(yǎng)了10名針刀專業(yè)碩士研究生及眾多的基層醫(yī)務(wù)人員，參與了主要的教材編寫工作，擔(dān)任兩部新世紀(jì)全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《針刀醫(yī)學(xué)》及《針刀刀法手法學(xué)》副主編。曾任日本滋賀醫(yī)科大學(xué)客座研究員、瑞士MONTREUX 中醫(yī)中心中方專家組組長，多次赴美國、瑞士、韓國、巴西等國講學(xué)。發(fā)表學(xué)術(shù)論文40余篇，承擔(dān)課題多項，獲國家級學(xué)術(shù)著作一等獎一項以及省部級科技進步二等獎一項，出版著作20余部，其中主編5部，副主編4部。接收多個國家的外國留學(xué)生來華學(xué)習(xí)針刀技術(shù)，推動了針刀療法在海內(nèi)外的推廣。endprint