《2017年美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)肝膽腫瘤臨床實(shí)踐指南(V2版)》更新要點(diǎn)及臨床路徑

余炯杰， 王明達(dá)譯， 楊 田審校

(1 上海第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院 肝膽外科， 上海 200438；2 上海第二軍醫(yī)大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)系， 上海 200433)

《2017年美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)肝膽腫瘤臨床實(shí)踐指南(V2版)》更新要點(diǎn)及臨床路徑

余炯杰1,2， 王明達(dá)1譯， 楊 田1審校

(1 上海第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院 肝膽外科， 上海 200438；2 上海第二軍醫(yī)大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)系， 上海 200433)

肝腫瘤； 膽道腫瘤； 臨床路徑； 美國(guó)； 診療準(zhǔn)則

美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)針對(duì)肝膽腫瘤指南綜合了大量高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及專家共識(shí)，且更新十分及時(shí)，對(duì)于臨床實(shí)踐有重要的指導(dǎo)價(jià)值。在此對(duì)2017年《NCCN肝膽腫瘤臨床實(shí)踐指南(V2版)》的要點(diǎn)及臨床路徑進(jìn)行摘譯，以供臨床參考。

1 關(guān)于內(nèi)容的注釋

1.1 英文縮寫 見(jiàn)表1。

1.2 臨床試驗(yàn) NCCN認(rèn)為任何腫瘤患者的最優(yōu)療法總是處于臨床試驗(yàn)中，特別鼓勵(lì)參與臨床試驗(yàn)。

1.3 共識(shí)等級(jí)分類 除外特別標(biāo)注的內(nèi)容，所有推薦的等級(jí)均為2A。 NCCN證據(jù)及共識(shí)等級(jí)分類：(1)等級(jí)1：基于高水平證據(jù)，NCCN共識(shí)一致認(rèn)為干預(yù)是適當(dāng)?shù)模?2)等級(jí)2A：基于較低水平證據(jù)，NCCN 共識(shí)一致認(rèn)為干預(yù)是適當(dāng)?shù)模?3)等級(jí)2B：基于較低水平證據(jù)，NCCN 共識(shí)(非一致的標(biāo)準(zhǔn))認(rèn)為干預(yù)是適當(dāng)?shù)模?4)等級(jí)3：基于任何水平的證據(jù)，關(guān)于干預(yù)是否適當(dāng)，NCCN 存在較大爭(zhēng)議。

1.4 更新要點(diǎn) 2017年(V2版)較2016 年(V2版)臨床路徑的更新要點(diǎn)均在圖中進(jìn)行了注釋，便于讀者對(duì)比。

表1 部分英文縮寫

2 肝細(xì)胞癌(HCC)

2.1 活組織檢查的原則a(更新點(diǎn)a：新增加內(nèi)容)

考慮進(jìn)行活組織檢查的指征如下。

2.1.1 首次活組織檢查

(1)多相CT或MRI高度懷疑惡性但未達(dá)到影像學(xué)診斷HCC標(biāo)準(zhǔn)。

(2)達(dá)到影像學(xué)診斷HCC標(biāo)準(zhǔn)，但：①發(fā)生HCC的風(fēng)險(xiǎn)不高(例如患者無(wú)肝硬化、HBV感染、目前或之前無(wú)HCC病史)；②患有心源性肝硬化、遺傳性肝纖維化或由于血管異常病變(如布加綜合征、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥或結(jié)節(jié)性再生性增生等)引起的肝硬化；③CA19-9或CEA升高，懷疑INTRA。

(3)在轉(zhuǎn)移性腫瘤的臨床決策中應(yīng)當(dāng)考慮。

(4)需要得到組織學(xué)病理分級(jí)或者分子分型。

(5)未經(jīng)活組織檢查的外科手術(shù)切除應(yīng)進(jìn)行多學(xué)科綜合分析。

2.1.2 重復(fù)活組織檢查

(1)非診斷性活組織檢查。

(2)先前的活組織檢查結(jié)果與影像學(xué)、生物指標(biāo)或其他因素不符。

圖1-1 HCC-1 更新：a，此處影像學(xué)篩查進(jìn)行了廣泛改動(dòng)

圖1-2 HCC-2 更新：a，此處“HCC的診斷”整合了2016年V2版中HCC-2和HCC-3內(nèi)容，并進(jìn)行了廣泛改動(dòng)

圖1-3 HCC-3 更新：a，增加了“對(duì)比的腹部/骨盆CT或MRI”

2.2 手術(shù)的原則

(1)患者必須處于可耐受主要手術(shù)的健康狀況。

(2)存在下列情形時(shí)，肝切除可作為可能的治療方法：①適當(dāng)?shù)母喂δ?通常為無(wú)門靜脈高壓癥的Child-Pugh A級(jí)，但不包括少數(shù)可部分切除的輕度門靜脈高壓癥患者)；②無(wú)主要血管侵犯的實(shí)體腫塊；③充足的FLR(至少20%的肝組織無(wú)肝硬化，且30%～40%為Child-PughA級(jí)肝硬化，并伴有充足的血管及膽道循環(huán))。

(3)以下情況的肝切除是存在爭(zhēng)議的，但可以考慮：①有限的可切除多點(diǎn)病變；②大血管侵犯。

(4)被考慮做主要切除的慢性肝病患者，術(shù)后門靜脈血栓應(yīng)加以考慮。

(5)達(dá)到UNOS標(biāo)準(zhǔn)(單個(gè)病灶≤5 cm，或2～3個(gè)病灶≤3 cm)應(yīng)考慮進(jìn)行肝移植(尸肝或活體捐贈(zèng))。對(duì)于腫瘤特征超出UNSO指南很少的患者存在較多爭(zhēng)議，在一些機(jī)構(gòu)其仍被認(rèn)為是可以行肝移植的。此外，腫瘤特征超過(guò)Milan標(biāo)準(zhǔn)但達(dá)到前述標(biāo)準(zhǔn)的患者同樣也可考慮接受肝移植。

(6)UNOS使用MELD評(píng)分評(píng)估肝病嚴(yán)重程度并區(qū)分肝移植分配優(yōu)先度。MELD評(píng)分可采用MELD評(píng)分專用計(jì)算器計(jì)算(https://optn.transplant.hrsa.gov/resources/allocation-calculators/meld-calculator/)。

圖1-4 HCC-4 更新：a，由“腫瘤直徑≤5 cm或2～3個(gè)腫瘤均≤3 cm的患者”改為“腫瘤直徑2～5 cm或2～3個(gè)腫瘤均≤3 cm的患者”；b，移除了“如果適于肝移植”；c，移除了“適形放療或立體定位放療”；d，此處腳注由“推薦MRI或多相CT掃描評(píng)估肝臟。根據(jù)臨床提示考慮胸部影像學(xué)檢查?！备臑椤巴扑]腹部多相MRI或多相CT掃描評(píng)估肝臟。考慮胸部影像學(xué)檢查?！?/p>

(7)肝功能為Child-Pugh A級(jí)，符合UNOS標(biāo)準(zhǔn)及可切除的患者可考慮切除或移植。哪種初始治療策略優(yōu)先適宜于治療這類患者存在爭(zhēng)議，應(yīng)由MDT評(píng)估。

2.3 HCC的局部治療原則

所有HCC患者都應(yīng)該評(píng)估是否有接受根治性治療(肝切除、肝移植及針對(duì)較小腫瘤的消融)的可能性。對(duì)于無(wú)法行外科根治的患者，應(yīng)當(dāng)考慮局部治療，局部治療也可作為其他根治性治療前的過(guò)渡治療。局部治療手段主要包括消融和肝動(dòng)脈介入治療2大類，此外還包括EBRT。其中，消融及肝動(dòng)脈介入推薦等級(jí)為2A，EBRT為2B。

2.3.1 消融(射頻、冰凍、經(jīng)皮乙醇注射、微波)

(1)所有腫瘤都可進(jìn)行消融。除了消融腫瘤外，熱消融還能消融腫瘤邊緣的正常組織，但是經(jīng)皮乙醇注射不會(huì)對(duì)腫瘤邊緣的正常組織產(chǎn)生影響。

(2)腫瘤位置應(yīng)當(dāng)位于經(jīng)皮/腹腔鏡/開(kāi)腹消融操作的路徑上。

(3)病變鄰近大血管、膽管、膈肌及其他腹腔臟器時(shí)，操作應(yīng)當(dāng)格外謹(jǐn)慎。

(4)對(duì)于<3 cm的腫瘤，單用消融就可達(dá)到治愈。在經(jīng)過(guò)選擇的患者中，較小且位置合適的腫瘤可將消融作為治療方式。3～5 cm的瘤體通過(guò)肝動(dòng)脈介入治療可能延長(zhǎng)生存時(shí)間，對(duì)位置適宜的患者，肝動(dòng)脈介入可聯(lián)合消融作為治療。

(5)對(duì)于>5 cm的不可切除/不可手術(shù)的病變，應(yīng)考慮肝動(dòng)脈介入治療或系統(tǒng)化療。

(6)索拉非尼不作為消融前的輔助治療。

2.3.2 肝動(dòng)脈介入治療

(1)只要腫瘤的動(dòng)脈血供能夠被單獨(dú)隔離，而不至于對(duì)非靶向組織產(chǎn)生過(guò)多影響，任何位置的腫瘤都可接受肝動(dòng)脈介入治療。

(2)肝動(dòng)脈介入治療手段包括經(jīng)動(dòng)脈栓塞術(shù)、經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)、聯(lián)合藥物洗脫珠的經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)及釔-90微球放射栓塞術(shù)。

(3)除非能夠進(jìn)行階段性注射，否則膽紅素> 3 mg/dl是所有肝動(dòng)脈介入治療的相對(duì)禁忌證。針對(duì)膽紅素>2 mg/dl的患者應(yīng)用釔-90微球放射栓塞術(shù)可增加放射性肝病的風(fēng)險(xiǎn)。

(4)門靜脈主干栓子形成和肝功能Child-Pugh C級(jí)是肝動(dòng)脈介入治療的相對(duì)禁忌證。

(5)可由術(shù)者選擇動(dòng)脈栓塞術(shù)的造影終點(diǎn)。

(6)對(duì)于肝功能良好的患者，經(jīng)證實(shí)肝動(dòng)脈介入治療后殘留(復(fù)發(fā))，但不適于接受其他局部治療，只要膽紅素水平降至基線水平，即可應(yīng)用索拉非尼。2項(xiàng)關(guān)于索拉非尼協(xié)同肝動(dòng)脈介入治療的安全性及有效性隨機(jī)臨床試驗(yàn)已證實(shí)并無(wú)明顯獲益，進(jìn)一步探索聯(lián)合其他治療方案的Ⅲ期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。

2.3.3 外部照射放療(EBRT)

(1)EBRT可以用于治療病變無(wú)法切除或者由于并發(fā)癥而無(wú)法手術(shù)的患者(推薦等級(jí)為2B)b。(更新點(diǎn)b：新增加了“EBRT推薦”內(nèi)容)

(2)任何位置的腫瘤均可進(jìn)行放療(包括三維適形放療、IMRT或SBRT)。

(3)有經(jīng)驗(yàn)的臨床中心推薦，對(duì)于肝內(nèi)腫瘤，大劑量低分割光子或質(zhì)子照射是一項(xiàng)可接受的治療選擇c。[更新點(diǎn)c：此處添加了參考文獻(xiàn)：①TAO R, KRISHNAN S, BHOSALE PR, et al. Ablative radiotherapy doses lead to a substantial prolongation of survival in patients with inoperable intrahepatic cholangiocarcinoma: a retrospective dose response analysis[J]. J Clin Oncol, 2016, 34(3): 219-226；②HONG TS, WO JY, YEAP BY, et al. Multi-institutional phase Ⅱ study of high-dose hypofractionated proton beam therapy in patients with localized, unresectable hepatocellular carcinoma and intrahepatic cholangiocarcinoma[J]. J Clin Oncol, 2016, 34(5): 460-468；③BUSH DA, SMITH JC, SLATER JD, et al. Randomized clinical trial comparing proton beam radiation therapy with transarterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma: results of an interim analysis[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2016, 95(1): 477-482.]

(4)SBRT是一項(xiàng)采用大劑量放療的先進(jìn)低分割光子EBRT技術(shù)d。(更新點(diǎn)d：由“SBRT是一項(xiàng)采用大劑量放療的先進(jìn)EBRT技術(shù)”改為“SBRT是一項(xiàng)采用大劑量放療的先進(jìn)低分割光子EBRT技術(shù)”。)

(5)越來(lái)越多的證據(jù)支持SBRT在HCC患者中發(fā)揮作用。SBRT可替代上述消融/栓塞技術(shù)，或用于消融/栓塞治療失敗或存在禁忌證的患者。

(6)SBRT(1～5部分)常用于腫瘤數(shù)目為1～3個(gè)的患者e，只要有足夠的健康肝臟，在肝臟放射耐受劑量允許的情況下，SBRT可用于體積更大或范圍更廣的病變，但要求沒(méi)有肝外病變，或者肝外病變很小， 能夠包含在一個(gè)治療計(jì)劃中。放療對(duì)HCC的研究數(shù)據(jù)主要來(lái)源于肝功能Child-Pugh A級(jí)的患者，對(duì)于肝功能Child-Pugh B級(jí)或更差的患者的安全性數(shù)據(jù)仍有限。在進(jìn)行劑量調(diào)整和嚴(yán)格的劑量限制后，對(duì)合并肝硬化的肝功能Child-Pugh B級(jí)HCC患者也可安全地進(jìn)行放療。對(duì)合并肝硬化的肝功能Child-Pugh C級(jí)的HCC患者，尚未證實(shí)放療的安全性，因?yàn)楹苌儆信R床研究納入Child-Pugh C級(jí)的患者。[更新點(diǎn)e：由“SBRT常用于1～3個(gè)腫瘤的患者”改為“SBRT(1～5部分)常用于腫瘤數(shù)目為1～3個(gè)的患者”。]

圖1-5 HCC-5 更新：a，此處添加了“移植”治療；b，此處添加了“如果疾病進(jìn)展或使用索拉非尼后(只有Child-Pugh A)可使用瑞戈非尼(等級(jí)1)”;c，此處由“化療：系統(tǒng)性；動(dòng)脈內(nèi)”改為“化療：系統(tǒng)性(等級(jí)2B)；動(dòng)脈內(nèi)”

圖1-6 HCC-6 更新：a，此處添加了“如果疾病進(jìn)展或使用索拉非尼后(只有Child-Pugh A)可使用瑞戈非尼(等級(jí)1)”的治療方法；b，在此處添加了“系統(tǒng)性(等級(jí)2B)；動(dòng)脈內(nèi)”；c，在此處添加了“系統(tǒng)性(等級(jí)2B)；動(dòng)脈內(nèi)”

(7)質(zhì)子射線治療在特定的情況下可作為合適的治療選擇。

(8)姑息性EBRT可控制和(或)預(yù)防轉(zhuǎn)移性HCC(如骨或腦)并發(fā)癥的相關(guān)癥狀。

3 GALL手術(shù)治療和病理學(xué)原則f(更新點(diǎn)f：由“GALL手術(shù)治療原則”標(biāo)題改為“GALL手術(shù)治療和病理學(xué)原則”)

3.1 手術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)

(1)如果沒(méi)有專家，記錄所有相關(guān)發(fā)現(xiàn)及轉(zhuǎn)送患者至有專家的醫(yī)療中心。如果存在可疑腫塊，活組織檢查并非必須，因?yàn)榛罱M織檢查可導(dǎo)致腹膜種植轉(zhuǎn)移。

(2)如果有專家及癌癥的可信臨床證據(jù)，應(yīng)進(jìn)行如后所述的最終手術(shù)。如果診斷不清，最終行手術(shù)切除前，在經(jīng)選擇的患者中可考慮冰凍切片活組織檢查。

(3)切除的原則與關(guān)于放射狀膽囊切除的相似，包括ⅣB和Ⅴ段，以及淋巴結(jié)清掃與拓展的肝及膽道切除，以盡可能達(dá)到切緣腫瘤陰性。

圖2-1 GALL-1 更新：a，此處由“膽囊冰凍切除”改為“膽囊+可疑淋巴結(jié)冰凍切除”， 同時(shí)刪除“考慮擴(kuò)大的膽囊切除術(shù)”；b，此處由“胸部CT”改為“對(duì)比的胸部CT”；c，此處由“膽囊切除術(shù)+肝切除±淋巴結(jié)清掃±膽管切除”改為“膽囊切除術(shù)+肝切除±淋巴結(jié)清掃±惡性侵犯的膽管切除”

3.2 病理檢查偶然發(fā)現(xiàn)

(1)由肝膽專業(yè)病理學(xué)專家重新進(jìn)行病理學(xué)回顧和(或)告知手術(shù)者檢查膽囊切除完整性、病變擴(kuò)散標(biāo)志、腫瘤位置及其他任何相關(guān)信息?；仡橳分期、膽囊管邊緣情況和其他邊緣的病理學(xué)報(bào)告g。(更新點(diǎn)g：由“回顧手術(shù)記錄和(或)告知手術(shù)者檢查膽囊切除完整性、病變擴(kuò)散標(biāo)志、腫瘤位置及其他任何相關(guān)信息”改為“由肝膽專業(yè)病理學(xué)專家重新進(jìn)行病理學(xué)回顧和(或)告知手術(shù)者檢查膽囊切除完整性、病變擴(kuò)散標(biāo)志、腫瘤位置及其他任何相關(guān)信息。回顧T分期、膽囊管邊緣情況和其他邊緣的病理學(xué)報(bào)告”。)

(2)可使用診斷性腹腔鏡檢查，但只有較低的檢出率?？稍赥3(或更高)分期、低分化或邊緣陽(yáng)性的膽囊切除術(shù)的腫瘤患者中得到較高的檢出率。診斷性腹腔鏡檢查也應(yīng)在影像學(xué)上有任何疑似轉(zhuǎn)移且難以進(jìn)行經(jīng)皮膚活組織檢查的患者中考慮使用。

(3)在決定手術(shù)切除前應(yīng)重復(fù)行胸腔、腹腔及盆腔的橫斷面影像學(xué)檢查。

(4)初始探查應(yīng)排除位于腹腔動(dòng)脈或主動(dòng)脈-腔靜脈的遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因其是進(jìn)一步切除的禁忌。

(5)肝切除應(yīng)當(dāng)達(dá)到切緣陰性(鏡下無(wú)惡性細(xì)胞)，其通常包含Ⅳb及Ⅴ段。為達(dá)到切緣干凈，一些患者可能需要超過(guò)Ⅳb及Ⅴ段的廣泛切除。

(6)應(yīng)當(dāng)采用淋巴結(jié)清掃術(shù)來(lái)清除肝門的所有淋巴結(jié)。

(7)為達(dá)到邊緣陰性可能需要膽道的切除。進(jìn)行淋巴結(jié)清掃術(shù)的常規(guī)膽道切除已顯示出可增加發(fā)病率且無(wú)明確證據(jù)證明可改善生存率。

(8)腹腔鏡手術(shù)孔的種植僅為具有潛在轉(zhuǎn)移性疾病的替代標(biāo)志，切除腹腔鏡手術(shù)孔并不能提高偶發(fā)癌變患者的預(yù)后或降低復(fù)發(fā)，在膽囊癌根治術(shù)中無(wú)需切除腹腔鏡孔。

圖2-2 GALL-2 更新：a，此處由“胸部CT”改為“對(duì)比的胸部CT”；b，此處由“肝切除+淋巴結(jié)清掃±膽管切除”改為“肝切除+淋巴結(jié)清掃±惡性侵犯的膽管切除”； c，此處增加了對(duì)于“膽囊管結(jié)節(jié)陽(yáng)性”患者的2項(xiàng)新輔助化療“基于氟尿嘧啶或吉西他濱的化療方法；臨床試驗(yàn)”

3.3 影像學(xué)上的腫塊

表現(xiàn)為膽囊腫塊或病變疑似GALL。

(1)應(yīng)當(dāng)對(duì)胸腔、腹腔及盆腔橫斷面影像學(xué)檢查情況進(jìn)行分期。

(2)如果存在疑似腫塊，活組織檢查并非必須，且應(yīng)當(dāng)實(shí)施完全切除。

(3)診斷不清晰的選擇性患者，行膽囊切除術(shù)(包含手術(shù)中行冰凍切片檢查)可能較為合理，如果病理證實(shí)為癌癥即在此基礎(chǔ)上行完全切除。

(4)按上述原則進(jìn)行切除。

圖2-3 GALL-3 更新：a，此處由“胸部CT”改為“對(duì)比的胸部CT”

3.4 GALL及黃疸

(1)GALL中黃疸的存在通常提示預(yù)后不良，這類患者需進(jìn)行仔細(xì)的手術(shù)評(píng)估。

(2)雖然黃疸是相對(duì)禁忌證，但在有技術(shù)的中心可對(duì)選擇性患者(愿意切除)嘗試進(jìn)行手術(shù)切除h。[更新點(diǎn)h：此處添加了參考文獻(xiàn)：NISHIO H, EBATA T, YOKOYAMA Y, et al. Gallbladder cancer involving the extrahepatic bile duct is worthy of resection[J]. Ann Surg 2011, 253(5): 953-960.]

圖2-4 GALL-4 更新：a，此處對(duì)黃疸患者增加了“考慮新輔助化療”的路徑

3.5 GALL放射治療的原則i(更新點(diǎn)i：此部分為新增內(nèi)容)

(1)輔助性放療：術(shù)后使用傳統(tǒng)三維適形RT或IMRT對(duì)于已切除EXTRA和GALL的患者是一項(xiàng)治療選擇。目標(biāo)照射體積應(yīng)該覆蓋局部引流淋巴結(jié)(總量45 Gy，1.8 Gy每單位體積)，以及手術(shù)切緣陽(yáng)性的腫瘤基底區(qū)域(50.4～59.4 Gy，1.8 Gy每單位體積)。

(2)不可切除腫瘤的放療：①無(wú)論腫瘤位置如何，所有腫瘤都應(yīng)給予放療(包括三維適形放療、IMRT或SBRT)；②傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)劑量或高劑量分級(jí)放療聯(lián)合5-氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的化療對(duì)肝內(nèi)和肝外腫瘤都是可接受的；③低分割光子或質(zhì)子照射對(duì)于肝內(nèi)腫瘤而言是一項(xiàng)可接受的治療選擇，該治療方式已被有經(jīng)驗(yàn)的臨床中心推薦；④SBRT(1～5次)對(duì)于肝內(nèi)腫瘤是一項(xiàng)可接受的治療方式。

4 INTRA手術(shù)的原則

(1)在進(jìn)行確定的治療性手術(shù)前活組織檢查并非必須。在相適的臨床特征基礎(chǔ)上，影像學(xué)顯示的可疑腫塊應(yīng)按照惡性病變治療。

(2)應(yīng)當(dāng)考慮使用診斷性腹腔鏡檢查來(lái)排除不可切除的擴(kuò)散性疾病。

(3)初始探查應(yīng)當(dāng)對(duì)多病灶肝病、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移進(jìn)行評(píng)估。肝門外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及癌癥遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是切除的禁忌證。

(4)手術(shù)治療的目的是達(dá)到陰性邊緣的肝切除。為達(dá)到切緣陰性，在通常必要的部分切除外，鍥狀及分段器切除也都是適用的。

(5)肝門淋巴結(jié)清掃是合理的，因其可提供分期相關(guān)的信息。

(6)肝內(nèi)多灶性病變通常是轉(zhuǎn)移的標(biāo)志，也是手術(shù)切除的禁忌證。多病灶(有限的)高選擇性患者可考慮切除。

(7)顯著肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提示預(yù)后不良，僅在高選擇性患者中考慮切除。

圖2-5 GALL-5 更新：a，此處修改了頁(yè)面整體路徑，與EXTRA-2相一致

圖3-1 INTRA-1 更新：a，由“CT/MRI(Ⅳ期對(duì)比)”改為“多相腹部或骨盆CT/MRI(Ⅳ期對(duì)比)”；b，由“食管鏡檢查及結(jié)腸鏡檢查”改為“食管胃鏡及結(jié)腸鏡檢查”；c，由“活組織檢查”改為“考慮活組織檢查”；d，在“局部治療”下屬增加了“EBRT和動(dòng)脈定向治療”

圖3-2 INTRA-2 更新：a，標(biāo)題由“輔助治療”改為“治療”；b，此處增加“臨床試驗(yàn)”；c，由“吉西他濱/順鉑聯(lián)合治療(等級(jí)1)”改為“吉西他濱/順鉑聯(lián)合治療(等級(jí)2A)”，并將其移至腳注；d.由“影像學(xué)檢查”改為“多相腹部或骨盆CT/MRI(Ⅳ期對(duì)比)檢查和對(duì)比的胸部CT檢查”

5 EXTRA手術(shù)的原則

5.1 一般原則

(1)手術(shù)的基本原則是達(dá)到陰性邊緣的完全切除及區(qū)域淋巴結(jié)清掃。這通常需要胰十二指腸切除來(lái)處理遠(yuǎn)端膽道腫瘤，以及肝門腫瘤的主要肝切除。很少通過(guò)膽道切除及區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)切除中期膽囊腫瘤。

(2)應(yīng)當(dāng)考慮診斷性腹腔鏡檢查。

(3)某些情況下膽管腫瘤累及遠(yuǎn)端部分膽管，需實(shí)施肝切除合并胰膽管切除。相對(duì)疾病進(jìn)程的存在，應(yīng)當(dāng)在并無(wú)顯著并發(fā)癥的非常健康的患者中實(shí)施手術(shù)。盡管如此，應(yīng)在適當(dāng)?shù)呐R床狀態(tài)下考慮采用可能的治療方式。不推薦肝胰腺聯(lián)合切除時(shí)行遠(yuǎn)端病變淋巴結(jié)清掃。

5.2 肝門膽管癌

(1)對(duì)可切除性的影像學(xué)評(píng)估的詳細(xì)說(shuō)明超出本指南范圍，基本的原則是切除腫瘤及其侵犯的膽道支和半側(cè)肝臟，以提高達(dá)到邊緣陰性切除的幾率。對(duì)側(cè)肝臟需要保留完整的動(dòng)靜脈灌注及膽道引流。

(2)手術(shù)前規(guī)劃的詳細(xì)說(shuō)明超出本指南范圍，但需要評(píng)估以后的FLR，且需要評(píng)估膽道引流及FLR體積。在FLR較小的患者(并非所有)中，應(yīng)當(dāng)考慮采用FLR 手術(shù)前膽道引流及門靜脈側(cè)支栓塞。

(3)初始探查應(yīng)當(dāng)排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至肝臟、腹膜及遠(yuǎn)處淋巴結(jié)(超出肝門)這類肝切除的禁忌證，進(jìn)一步探查必須確定局部的可切除性。

(4)從定義上來(lái)說(shuō)，緊鄰或侵入肝中央部位的肝門腫瘤，需要行肝切除術(shù)，包括膽汁融合，通常還需要尾葉切除。

(5)門靜脈和(或)肝動(dòng)脈的切除與重建對(duì)于完全切除是必需的，而且需要這方面的專家操作。

(6)通常采用膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)進(jìn)行膽道重建。

5.3 遠(yuǎn)端膽管癌

(1)初步評(píng)估來(lái)排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病變及局部可切除性。

(2)手術(shù)通常需要聯(lián)合經(jīng)典重建術(shù)的胰十二指腸切除。

圖4-1 EXTRA-1 更新：a，由“CT/MRI(Ⅳ期對(duì)比)評(píng)估血管侵犯”改為“多相腹部或骨盆CT/MRI(Ⅳ期對(duì)比)評(píng)估血管侵犯”；b，此處增加“考慮血清IgG4以排除自身免疫性膽管炎”

圖4-2 EXTRA-2 更新：a，此處增加了“臨床試驗(yàn)”

[本文首次發(fā)表于NCCN.org(2017-05)]

引證本文：YU JJ, WANG MD, YANG T. Updated key points and clinical pathway for NCCN clinical practice guidelines in oncology: hepatobiliary cancers (Version 2.2017)[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(11): 2072-2082. (in Chinese)

余炯杰， 王明達(dá)， 楊田. 《2017年美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)肝膽腫瘤臨床實(shí)踐指南(V2版)》更新要點(diǎn)及臨床路徑[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(11): 2072-2082.

(本文編輯：邢翔宇)

UpdatedkeypointsandclinicalpathwayforNCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:hepatobiliarycancers(Version2.2017)

YUJiongjie,WANGMingda,YANGTian.

(DepartmentofHepatobiliarySurgery,EasternHepatobiliarySurgeryHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200438,China)

liver neoplasms； biliary tract neoplasms； clinical pathways； United States； practice guideline

R735.7; R735.8

B

1001-5256(2017)11-2072-11

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.11.005

2017-06-25；

2017-06-25。

國(guó)家自然科學(xué)基金(81472284，81672699)；上海市浦江人才計(jì)劃(16PJD004)

余炯杰(1995-)，男，主要從事肝膽外科相關(guān)研究。

楊田，電子信箱：yangtiandfgd@hotmail.com。