利伐沙班和華法林在婦科術后下肢深靜脈血栓治療中臨床效果對比

黎榮克 孫玉鑫 趙冬妮 宋曉霞

利伐沙班和華法林在婦科術后下肢深靜脈血栓治療中臨床效果對比

黎榮克 孫玉鑫 趙冬妮 宋曉霞

目的 對比利伐沙班和華法林在婦科手術后下肢深靜脈血栓抗凝治療中的療效。方法 72例婦科手術后下肢深靜脈血栓患者, 隨機分為利伐沙班組及華法林組, 每組36例。利伐沙班組采用利伐沙班口服治療, 華法林組采用華法林口服治療。對治療前后的臨床癥狀、體征及安全性進行對比。結果 兩組患者臨床療效比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組治療期間均未出現(xiàn)最嚴重出血,華法林組出現(xiàn)輕微出血8例, 多于利伐沙班組的2例, 差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 對婦科術后引起下肢深靜脈血栓進行治療, 采用利伐沙班及華法林的臨床療效及并發(fā)癥無差異。

下肢深靜脈血栓；婦科術后；利伐沙班；華法林

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院及大連市婦產醫(yī)院2010 年1月～2014 年1月施行婦科盆腔手術治療后下肢深靜脈血栓患者72 例 , 選取年齡 23 ～ 78 歲 , 平均年齡 (47.0±10.3)歲 ；平均體質量指數(25.2±5.2)kg/m2；其中子宮肌瘤及子宮腺肌癥41例, 附件腫瘤16例, 宮頸癌11例, 適齡產婦4例。手術方式：子宮全切除32例, 子宮廣泛切除6例, 子宮全切除術+附件切除術15 例 , 卵巢囊腫剔除 9例, 附件切除 6 例 , 剖宮產4例。平均手術時間(1.5±0.5)h；發(fā)病部位：52例發(fā)生于左下肢, 20 例發(fā)生于于右下肢, 無一例發(fā)生于雙下肢。發(fā)病時間多發(fā)生于術后3～7 d, 部分患者出院后發(fā)生下肢腫脹。將患者隨機分為利伐沙班組及華法林組, 每組36例。

1.2 方法 利伐沙班組：按利伐沙班治療血栓的疾病治療指南, 前3周, 口服, 15 mg, b.i.d., 以后改為20 mg, 1次/d, 連續(xù)口服3個月。華法林組：口服華法林期間應用低分子肝素調節(jié),至國際標準化比值(INR)達2.0～3.0, 1～2 d后停用低分子肝素, 繼續(xù)維持華法林治療, INR穩(wěn)定在2.0～3.0, 以后每周監(jiān)測1次INR, 口服3個月。

1.3 觀察指標及評價標準 觀察治療的臨床效果及安全性。①療效：對患者治療前及治療后第3、6、9周、第3個月的客觀體征及主觀癥狀分別進行評估。客觀體征評估方式：通過測量膝下10 cm 的小腿周徑(cm)評價客觀有效率, 直徑縮小>1 cm視為有效。主觀癥狀主要表現(xiàn)為患者下肢疼痛及酸脹, 進行統(tǒng)計學分析。②安全性：對比兩組患者出血事件的發(fā)生情況。出血事件分為輕微出血和嚴重出血、最嚴重出血,其中輕微出血指鼻出血、牙齦出血、皮膚黏膜瘀斑等；嚴重出血指肉眼血尿、皮膚黏膜出血；最嚴重出血指顱內出血、消化道大出血。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件對數據進行統(tǒng)計分析。計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效 治療后3周、6周、9周、3個月,兩組臨床療效比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組患者安全性 治療3個月內, 兩組患者血栓消失及新發(fā)血栓栓塞事件(消腫后再次腫脹)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與華法林組比較, 利伐沙班組患者的輕微出血事件較華法林組少, 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；華法林組嚴重出血事件多于利伐沙班組, 但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表 2。

表1 兩組患者臨床療效比較(%)

表2 兩組患者安全性比較(n)

3 討論

子宮及附件的手術均在盆腔進行, 盆腔靜脈較多, 壁比較薄, 同時無瓣膜, 使得血流緩慢；麻醉后血管擴張, 婦科手術目前趨勢為采用腹腔鏡完成, 術后應用氣腹, 下腔靜脈受壓, 導致下肢靜脈回流受限。部分婦科手術采取截石位,腿架高度不合適, 使下肢靜脈受壓, 靜脈壁損傷增加血栓發(fā)生的可能性［2］。

術中牽拉血管、止血鉗不慎夾血管壁均可能直接或間接造成髂靜脈血管壁損傷或內皮細胞缺氧腫脹, 嚴重損傷血管內膜, 使得內皮下膠原暴露和血小板凝集而形成血栓。手術創(chuàng)傷使得體內凝血酶系統(tǒng)開始運行, 導致血液高凝；使用止血藥會提高血液凝固性；如果患者貧血或者在術中失血過多,患者輸入庫存血中相應細胞碎片也比較多, 粘稠度非常高。婦科惡性腫瘤術中行淋巴結清掃術, 對靜脈牽拉及管壁刺激,一旦血管壁損傷就會導致出血血管內皮里面的膠原細胞被暴露, 使得外源性凝血系統(tǒng)得到激活, 最終血小板以及凝血因子Ⅻ就會活化, 提高血栓出現(xiàn)率［3］。

婦科手術多數為全身麻醉, 術后臥床, 剖宮產患者為聯(lián)合阻滯治療, 多數產婦術后下床晚, 臥床時間長；另外惡性腫瘤患者本身高凝狀態(tài), 婦科腫瘤多數需盆腔淋巴結清掃,術后擔心出血, 術后不能及時抗凝, 容易導致下肢深靜脈血栓［4-7］。宮頸癌等盆腔惡性腫瘤、髂靜脈位置關系、術中容易對髂靜脈牽拉、外膜損傷、部分因腫瘤侵及髂靜脈、淋巴結清掃時均易傷及髂靜脈, 導致術后容易形成深靜脈血栓［8］。手術會使機體發(fā)生病理生理改變, 血小板聚集增加, 剖宮產胎盤剝離, 子宮創(chuàng)面止血, 大量代謝物刺激因血小板的聚集、粘附, 將易導致血栓形成［2］。

華法林治療下肢深靜脈血栓得到臨床認可, 本組數據中2例患者出現(xiàn)嚴重出血, 1例為肉眼血尿, 1例為皮膚黏膜出血, 未出現(xiàn)腦出血及消化道大出血情況。目前公認的華法林抗凝標準為INR 2.0～3.0, INR<1.6 時抗血栓效果明顯降低,INR>3.5時出血傾向增加, 對高齡者可適當控制INR值處于1.6～2.5。華法林受食物和部分藥物影響作用, 需長期監(jiān)測凝血, 對存在高血壓及既往出血疾病, 對INR要求更高, 需每周監(jiān)測。部分患者依從性差, 不能檢查凝血, INR嚴重超標,導致出血。利伐沙班主要對凝血因子Ⅹa發(fā)揮作用, 所以其抗凝效果明顯增強, 但抗血小板、誘發(fā)出血的作用較低分子肝素減弱, 從而相對降低出血風險［9,10］。

經3個月規(guī)范抗凝治療, 患者下肢腫脹基本緩解, 復查超聲深靜脈血栓完全再通, 療效肯定。下肢明確誘因行血栓治療均及時、規(guī)范, 均取得良好的預后。隨著醫(yī)療改革進行,利伐沙班價格明顯下降, 更多患者接受利伐沙班抗凝治療。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.21.066

116000大連市中心醫(yī)院( 黎榮克孫玉鑫) ；大連市醫(yī)科大學附屬醫(yī)院( 趙冬妮), 大連市婦產醫(yī)院( 宋曉霞)

下肢深靜脈血栓疾病約占血管外科疾病的25%。下肢深靜脈血栓在婦科手術或剖宮產術后發(fā)生率較高, 部分剖宮產術后患者發(fā)生下肢深靜脈血栓, 因為應用藥物對患者哺乳影響, 產婦產生的心理影響較大。下肢深靜脈血栓發(fā)病后可導致患肢腫脹、活動障礙, 靜脈血栓存在脫落而導致肺栓塞的風險［1］。

2017-09-15］