原發(fā)性小腸癌與原發(fā)性肺癌合并毛細(xì)胞白血病一例報(bào)道

國(guó) 麗，紀(jì)全江，季步欣，陳 玲，葉 美，張 晶

·病例研究·

原發(fā)性小腸癌與原發(fā)性肺癌合并毛細(xì)胞白血病一例報(bào)道

國(guó) 麗1，紀(jì)全江1，季步欣1，陳 玲2，葉 美1，張 晶3*

本例患者自2010—2016年先后發(fā)現(xiàn)小腸癌、毛細(xì)胞白血病、肺癌，本文對(duì)其臨床病理資料及治療過程進(jìn)行了回顧性分析。多原發(fā)癌診治過程中易診斷為首發(fā)腫瘤的轉(zhuǎn)移和并發(fā)癥，需結(jié)合細(xì)胞形態(tài)、組織學(xué)特點(diǎn)及分子病理特征明確腫瘤的來源及特性，多學(xué)科協(xié)作，從而早期診斷、早期治療，以免誤診、漏診。

白血病,多毛細(xì)胞;腸腫瘤；肺腫瘤；診斷

由于惡性腫瘤的診治水平不斷提高，患者生存期不斷延長(zhǎng)，患有兩種及以上惡性腫瘤的多原發(fā)惡性腫瘤(MPMT)時(shí)有報(bào)道，而實(shí)體瘤合并血液系統(tǒng)腫瘤相關(guān)的MPMT報(bào)道較少。本文報(bào)道1例兩處原發(fā)實(shí)體瘤(原發(fā)性小腸癌、原發(fā)性肺癌)合并毛細(xì)胞白血病患者，對(duì)其臨床病理資料及治療過程進(jìn)行分析和探討，以提高臨床認(rèn)識(shí)。

1 病例簡(jiǎn)介

患者男，70歲，因右側(cè)髂骨疼痛于2016-01-04入住本院，次日右側(cè)髂骨穿刺活檢，病理示轉(zhuǎn)移性腺癌，免疫組織化學(xué)染色結(jié)果為細(xì)胞角蛋白7(CK-7，+)、甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子1(TTF-1，+)、廣譜CK(+)、癌胚抗原(CEA，+)、CK20(-)、Villin(-)，提示為肺癌轉(zhuǎn)移(見圖1A、2，本文彩圖詳見本刊官網(wǎng)www.chinagp.net電子期刊相應(yīng)文章)。2016-01-07于CT引導(dǎo)下行肺穿刺活檢，病理示肺腺癌，免疫組織化學(xué)染色結(jié)果為CK-7(+)、TTF-1(+)、NapsinA(+)、CDX2(-)、CK20(-)、EML4-ALK(+-)，臨床診斷為左肺腺癌并骨轉(zhuǎn)移(Ⅳ期)(見圖1B、3、4)。后給予化療，具體用藥為培美曲塞1.0 g(第4天)，順鉑40 mg(第1～3天)化療1個(gè)周期，后應(yīng)用培美曲塞0.8 g(第1天)，順鉑40 mg(第1～3天)化療1個(gè)周期，骨髓抑制Ⅳ度，胃腸道反應(yīng)Ⅱ度。同時(shí)應(yīng)用抗骨轉(zhuǎn)移藥物及升血小板、升白細(xì)胞藥物，患者病情好轉(zhuǎn)出院。院外期間，2014-05-14血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)為180.2×109/L,考慮白血病，經(jīng)骨髓細(xì)胞學(xué)檢查(骨髓細(xì)胞學(xué)形態(tài)結(jié)合流式免疫分型)診斷為毛細(xì)胞型白血病(見圖1C)。應(yīng)用FC方案化療2個(gè)周期,具體用藥為：福達(dá)拉濱0.4 g(第1～3天)，環(huán)磷酰胺50 mg(第1～3天)，病情穩(wěn)定出院。既往史：患者2010年因“上腹疼痛伴惡心嘔吐2個(gè)月”于臨淄區(qū)醫(yī)院行腸鏡檢查，提示小腸癌。臨床行小腸癌根治術(shù)，術(shù)后病理示小腸潰瘍型低分化腺癌，侵及腸壁全層。術(shù)后未行抗腫瘤治療。2010年10月因不全腸梗阻來本院，考慮小腸癌復(fù)發(fā)，不全腸梗阻，行替加氟+亞葉酸鈣化療2個(gè)周期后行第2次小腸腫瘤切除術(shù)，術(shù)后病理示小腸低分化腺癌，浸潤(rùn)型，侵及漿膜。術(shù)后恢復(fù)可。于2011年2月來本院化療，奧沙利鉑+亞葉酸鈣+替加氟3個(gè)周期，病情好轉(zhuǎn)出院。診斷：左肺腺癌并骨轉(zhuǎn)移(Ⅳ期)化療后；毛細(xì)胞白血??；小腸腺癌術(shù)后(PT4N0M0Ⅱ期)復(fù)發(fā)化療后二次術(shù)后化療后。

注：A、B分別為髂骨穿刺、肺穿刺細(xì)胞學(xué)結(jié)果，細(xì)胞成團(tuán)排列，排列紊亂，大小不一，胞質(zhì)融合，細(xì)胞核染色質(zhì)粗，可見核仁，考慮為腺癌細(xì)胞；C為骨髓細(xì)胞學(xué)結(jié)果，骨髓增生活躍，以分化較成熟的淋巴細(xì)胞為主，占82%，表現(xiàn)為胞體呈圓或多角形，胞質(zhì)邊緣不齊呈鋸齒狀，有不規(guī)則纖絨毛突起或呈絮狀，核染色質(zhì)呈塊狀，免疫分型：CD1997.3%，CD3450.1%，CD72.8%，基本不表達(dá)CD10、CD38，診斷為毛細(xì)胞白血病

圖1 細(xì)胞學(xué)分析(瑞氏-吉姆薩染色，×1 000)
Figure1 Results of cytological examination of the biopsy specimens

注:A為纖維結(jié)締組織，可見明顯異型細(xì)胞，病理性核分裂像易見(HE染色，×400)；B、C免疫組織化學(xué)分別示CK-7(+)、TTF-1(+)，提示為肺腺癌轉(zhuǎn)移(免疫組織化學(xué)染色，×400)

圖2 右側(cè)髂骨占位處病理及免疫組織化學(xué)結(jié)果
Figure2 Pathological and immunohistochemical results of the biopsy specimens of space-occupying lesion of the right ilium

注：左肺上葉近縱隔處示一不規(guī)則軟組織密度腫塊影，結(jié)合臨床考慮為左肺癌

圖3 胸部CT
Figure3 Results of CT scanning of the chest

注：A示肺組織肺泡上皮明顯增生，以腺泡型結(jié)構(gòu)為主，局灶可見乳頭結(jié)構(gòu)，細(xì)胞體積明顯增大，染色質(zhì)粗，可見核仁(HE染色，×400)；B、C、D免疫組織化學(xué)分別示CK-7(+)、NapsinA(+)、TTF-1(+)，提示為原發(fā)性肺腺癌(免疫組織化學(xué)染色，×400)

圖4 肺穿刺組織病理及免疫組織化學(xué)結(jié)果
Figure4 Pathological and immunohistochemical results of the biopsy specimens of the lung lump

2 討論

多原發(fā)癌(MPC)是指不同器官或同一器官發(fā)生不同細(xì)胞類型的多發(fā)性原發(fā)腫瘤[1]。1932年,WARREN等[2]最先定義了MPC的診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)每一種腫瘤必須有不同的臨床表現(xiàn)和病理圖像,(2)每一種腫瘤均有明確的組織病理診斷，(3)必須排除原發(fā)癌的轉(zhuǎn)移。MPC發(fā)病率為0.73%～11.70%[3]，其中血液系統(tǒng)惡性腫瘤合并實(shí)體瘤的發(fā)病率更低，國(guó)內(nèi)外僅見個(gè)案報(bào)道[4-6]。本例患者為兩處原發(fā)腫瘤又合并比較特殊的毛細(xì)胞白血病則更為罕見。

本例患者年齡70歲，自述直系親屬中無罹患惡性腫瘤者?；颊?010年首發(fā)腫瘤為小腸癌，行“小腸癌根治術(shù)”，未行抗腫瘤治療，半年后因不全腸梗阻來本院行第二次小腸腫瘤切除術(shù)，于次年2月來本院化療。患者2014年5月體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血常規(guī)異常，骨髓細(xì)胞學(xué)形態(tài)結(jié)合流式免疫分型診斷為毛細(xì)胞白血病，行FC方案化療2個(gè)周期后出院。2016年患者因髂骨外側(cè)疼痛行MRI檢查，考慮轉(zhuǎn)移。CT示雙肺結(jié)節(jié)及腫塊，考慮轉(zhuǎn)移。髂骨活檢病理示腺癌，結(jié)合免疫組織化學(xué)考慮來自于肺，肺穿刺病理示肺腺癌。2016年1月骨髓細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)合免疫分型示異常淋巴細(xì)胞占有核細(xì)胞29.25%，考慮為毛細(xì)胞白血病，較2014年初診毛細(xì)胞白血病時(shí)異常淋巴細(xì)胞比例下降。本例患者診療經(jīng)過提示，2010年患者首發(fā)的實(shí)體瘤，術(shù)后未做抗腫瘤治療，半年后復(fù)發(fā)進(jìn)行第二次小腸腫瘤切除術(shù)后規(guī)范化療。2016年再次發(fā)現(xiàn)髂骨和肺部占位時(shí)MRI和CT考慮仍是首發(fā)腫瘤的轉(zhuǎn)移，臨床醫(yī)生綜合臨床癥狀和體格檢查亦認(rèn)為是原發(fā)腫瘤的轉(zhuǎn)移，提示MPC在臨床表現(xiàn)中與轉(zhuǎn)移癌鑒別比較困難。細(xì)胞、組織病理結(jié)合免疫組織化學(xué)明確了肺的原發(fā)腫瘤并骨轉(zhuǎn)移，印證了細(xì)胞及組織病理對(duì)MPC的診斷至關(guān)重要。實(shí)體瘤合并毛細(xì)胞白血病診斷相對(duì)容易，由于明顯的血常規(guī)異常，臨床工作中較容易考慮到可能并發(fā)血液系統(tǒng)腫瘤。合并其他外周血常規(guī)異常不明顯的血液系統(tǒng)腫瘤時(shí)易被忽視，另外，實(shí)體瘤治療期間引起貧血、血小板減少等異常時(shí)應(yīng)提高警惕與合并血液系統(tǒng)腫瘤相鑒別。血液系統(tǒng)腫瘤合并實(shí)體瘤的診斷應(yīng)視具體情況具體分析，骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)及免疫分型、骨髓組織病理等相關(guān)檢查可以明確合并血液系統(tǒng)腫瘤的診斷。

隨著診療水平的提高，腫瘤患者生存期延長(zhǎng)，MPC的發(fā)病率升高，逐漸引起臨床和研究者的重視。但MPC發(fā)病的確切機(jī)制尚未完全明確，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)罹患MPC患者的年齡明顯高于患單一惡性腫瘤的患者[7-8]，考慮年齡可能是MPC發(fā)病因素之一。TABOR等[9]發(fā)現(xiàn)不同部位、不同組織來源的腫瘤可能起源于相同的癌前病變，血液系統(tǒng)腫瘤和實(shí)體瘤也可能起源于同一克隆，在不同的組織器官內(nèi)進(jìn)一步分化演變成不同類型的腫瘤。來源于阿根廷的研究發(fā)現(xiàn)，32%的MPC患者有腫瘤家族史[10]，而HORII等[11]通過檢測(cè)微衛(wèi)星位點(diǎn)上的復(fù)制錯(cuò)誤，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)配修復(fù)系統(tǒng)的遺傳缺陷是MPC的重要危險(xiǎn)因素。對(duì)于血液系統(tǒng)腫瘤合并實(shí)體瘤目前尚無標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，需綜合考慮腫瘤的惡性程度、治療效果、治療指征以及患者的一般情況等因素?？傊合到y(tǒng)腫瘤合并實(shí)體瘤發(fā)病率低，臨床中多見于老年患者，可發(fā)生于幾乎各種血液系統(tǒng)腫瘤以及各系統(tǒng)實(shí)體瘤，患者的診斷和治療個(gè)體差異大，多學(xué)科協(xié)作且早期診斷、治療十分必要。

作者貢獻(xiàn)：國(guó)麗進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、可行性分析、文獻(xiàn)/資料整理，并撰寫論文，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；季步欣、陳玲、葉美進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集；張晶進(jìn)行論文的修訂；紀(jì)全江負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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2016-10-12；

2017-06-22)

(本文編輯：吳立波)

PrimarySmallIntestineCarcinomaandPrimaryLungCancerCombinedwithHairyCellLeukemia:aCaseReport

GUOLi1,JIQuan-jiang1,JIBu-xin1,CHENLing2,YEMei1,ZHANGJing3*

1.ClinicalLaboratory,AffiliatedHospitalofShandongAcademyofMedicalSciences,Jinan250031,China2.DepartmentofOncology,AffiliatedHospitalofShandongAcademyofMedicalSciences,Jinan250031,China3.DepartmentofPathology,AffiliatedHospitalofShandongAcademyofMedicalSciences,Jinan250031,China

We did a review of the clinicopathological data and treatment of one case who was successively found with small intestine cancer,hairy cell leukemia and primary lung cancer from 2010 to 2016.The multiple primary cancers are easily misdiagnosed as the metastasis and complications of the first tumor,thus,the origin and characteristics of the tumor should be determined based on the status of tumor cell morphology,histological features and molecular pathological features.Furthermore,multidisciplinary collaboration are needed to take into account in order to accurately diagnose and treat the disease as soon as possible and to avoid misdiagnosis or missed diagnosis.

Leukemia,hairy cell;Intestinal neoplasms;Lung neoplasms；Diagnosis

1.250031山東省濟(jì)南市，山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科

2.250031山東省濟(jì)南市，山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科

3.250031山東省濟(jì)南市，山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院病理科

*通信作者：張晶，主治醫(yī)師；E-mail:zhangjingkh@163.com

R 733.7

D

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.06.y55

國(guó)麗，紀(jì)全江，季步欣，等.原發(fā)性小腸癌與原發(fā)性肺癌合并毛細(xì)胞白血病一例報(bào)道[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(32)：4078-4080.[www.chinagp.net]

GUO L,JI Q J,JI B X,et al.Primary small intestine carcinoma and primary lung cancer combined with hairy cell leukemia:a case report[J].Chinese General Practice，2017，20(32)：4078-4080.

*Correspondingauthor：ZHANGJing，Attendingdoctor；E-mail:zhangjingkh@163.com