中國東部城市醫(yī)院急性心肌梗死患者心肌標志物檢測情況十年趨勢
——China PEACE回顧性研究結果

王 斌，鄭 昕，白雪珂，吳超群，李 靜，李 希，蔣立新

·論著· ·數據研究分享·

中國東部城市醫(yī)院急性心肌梗死患者心肌標志物檢測情況十年趨勢
——China PEACE回顧性研究結果

王 斌，鄭 昕，白雪珂，吳超群，李 靜，李 希，蔣立新*

心肌梗死；肌鈣蛋白；肌酸激酶，MB型；心肌標志物

急性心肌梗死(AMI)是危害全球人類健康的首要死因之一[1]。多項國際指南推薦使用心肌標志物作為AMI的診斷和危險分層的重要指標[2-4]。目前常用的心肌標志物有肌酸激酶同工酶(CK-MB)和肌鈣蛋白。由于肌鈣蛋白較CK-MB具有更高的靈敏度、特異度和診斷預測價值[5-7]，當前臨床指南推薦AMI患者首選檢測肌鈣蛋白(Ⅰ類推薦)[2-3，8]。2010年中華醫(yī)學會發(fā)布的AMI診療指南推薦將肌鈣蛋白作為AMI診斷的必要條件之一[9]。

我國正處于疾病流行譜和醫(yī)療衛(wèi)生體系轉變的過渡階段，AMI的醫(yī)療負擔在未來10年迅猛增長[10-13]。據世界銀行估計，2030年中國AMI患者將達到2 300萬[14]。我國東部城市經濟較發(fā)達，醫(yī)療資源配置優(yōu)于中西部城市，然而AMI粗死亡率高于中西部城市[15]，及時、準確地識別和診斷東部城市AMI患者是改善其臨床結局的首要任務。因此了解東部城市醫(yī)院AMI患者心肌標志物的檢測情況至關重要，而目前尚缺乏此類研究。為此，本研究利用“冠心病醫(yī)療結果評價和臨床轉化研究-回顧性AMI研究”(簡稱China PEACE回顧性AMI研究)的數據，分析既往10年間東部城市醫(yī)院AMI患者心肌標志物檢測情況的變化趨勢，為改善AMI患者的臨床結局和優(yōu)化衛(wèi)生政策制定提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究設計 China PEACE回顧性AMI研究設計方案[16]采用分層兩階段隨機抽樣設計，抽取2001年、2006年和2011年AMI住院病歷，確保全國代表性。鑒于中國政府劃分的3個經濟發(fā)展帶(東部、中部、西部)之間以及城鄉(xiāng)之間醫(yī)院規(guī)模和臨床診治水平存在差異，將我國劃分為東部農村、中部農村、西部農村、東部城市和中西部城市(中部和西部城市地區(qū)的居民收入和醫(yī)療資源水平較為接近)5層。第一階段，在上述各層中，根據全國非軍隊直屬醫(yī)院名單，排除非心血管病?？漆t(yī)院、中醫(yī)院和監(jiān)獄醫(yī)院，分別對各城市地區(qū)的最高級別醫(yī)院進行隨機抽樣。本研究針對東部12省市(福建、廣東、黑龍江、海南、北京、河北、山東、吉林、江蘇、浙江、天津、遼寧)的城市地區(qū)。第二階段，采用系統隨機抽樣方法，從每家協作醫(yī)院提供的3個研究年份的AMI住院患者病歷列表中抽取病例。病歷檢索依據國際疾病分類臨床編碼(ICD-9編碼410.xx或ICD-10編碼I21.xx)，若無ICD編碼，則檢索出院診斷的關鍵詞。

1.2 研究對象 本研究于2011年10月—2013年6月進行。研究隊列限定為在研究年限內我國東部城市醫(yī)院接受住院診治且出院診斷為AMI的患者。排除轉入患者、入院24 h內轉院患者、入院24 h內出院患者、入院24 h內死亡患者。本研究通過電子化問卷請醫(yī)院負責人填寫該機構相關信息，包括一般特征和AMI診療流程等。

1.3 研究變量定義 AMI患者心肌標志物檢測率：時間范圍是從某年中第1次檢測心肌標志物的時間起，到1年結束，把該時間段內具有心肌標志物檢測結果的AMI例數除以該時間段內總AMI例數，即為該年該家醫(yī)院AMI患者心肌標志物檢測率。

醫(yī)院水平AMI患者心肌標志物檢測率：本研究評估醫(yī)院心肌標志物(CK-MB或肌鈣蛋白)檢測開展情況，包括二者均未開展，僅檢測CK-MB，以及二者均檢測3種情況。在某個研究年份中，如果某家醫(yī)院有至少1例患者具有某種心肌標志物的檢測記錄，則認定該醫(yī)院具有心肌標志物的檢測能力。要求納入分析的醫(yī)院在每個年份中至少包含5份AMI病歷。

1.4 質量控制 對于所有參與醫(yī)院，研究采用統一的數據定義和標準以及集中式病歷信息提取，以確保數據的可靠性。在病歷信息提取過程中，隨機抽取5%的病歷進行質量核查，確保提取信息的準確率>98%。

1.5 統計學方法 采用SAS 9.2軟件和R 3.0.2軟件進行統計學分析，非正態(tài)分布的計量資料以M(P25，P75)表示；計數資料的分析采用χ2檢驗；計數資料趨勢分析采用Cochran Armitage趨勢檢驗；采用箱式圖描述具有檢測能力的醫(yī)院心肌標志物檢測率的分布情況。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本特征 2011年納入32家醫(yī)院，2001年和2006年分別納入其中的27家和29家。32家醫(yī)院中28家(87.5%)屬于教學醫(yī)院；30家(93.8%)有冠心病監(jiān)護病房(CCU)，CCU床位數為9.5(6，16)張，4家(12.5%)CCU床位數≤5張，15家(46.9%)CCU床位數為6～10張，11家(34.4%)CCU床位數≥11張；29家(90.6%)有導管室；有資質的心內科介入醫(yī)生為4(3，6)名；16家(50.0%)可行冠狀動脈旁路移植術(CABG)；31家(96.9%)有獨立急診介入手術室；31家(96.9%)疑診急性冠脈綜合征患者常規(guī)檢測CK-MB、肌鈣蛋白；CK-MB及肌鈣蛋白結果回報時間為1(1，2)h。

2.2 醫(yī)院心肌標志物檢測的開展情況 32家醫(yī)院中，2001年、2006年和2011年開展任一種心肌標志物檢測的醫(yī)院比例分別為96.3%(26/27)、96.6%(28/29)和100.0%(32/32)，不同年份開展心肌標志物檢測的醫(yī)院比例比較，差異無統計學意義(檢驗統計量值=-0.975，P=0.330)。2001年、2006年和2011年開展肌鈣蛋白檢測的醫(yī)院比例分別為55.6%(15/27)、79.3%(23/29)和96.9%(31/32)，肌鈣蛋白檢測的醫(yī)院比例呈逐年增長趨勢，差異有統計學意義(檢驗統計量值=-3.831，P<0.001)。

2.3 AMI患者心肌標志物檢測率 共選取2001年、2006年和2011年6 253例AMI患者，排除280例轉入患者，38例入院24 h內轉院患者，77例入院24 h內出院患者和191例入院24 h內死亡患者，最終納入5 667例，其中2001年、2006年和2011年分別是1 003、1 579、3 085例。2001年、2006年和2011年AMI患者心肌標志物檢測率分別為83.75%(840/1 003)、90.44%(1 428/1 579)和95.79%(2 955/3 085)，AMI患者心肌標志物檢測率呈逐年增長趨勢，差異有統計學意義(檢驗統計量值=-12.661，P<0.001)。2001年、2006年和2011年AMI患者肌鈣蛋白檢測率分別為30.91%(310/1 003)、52.56%(830/1 579)和72.41%(2 234/3 085)，AMI患者肌鈣蛋白檢測率呈逐年增長趨勢，差異有統計學意義(檢驗統計量值=-24.190，P<0.001)。

2.4 不同AMI類型患者心肌標志物檢測率 2001年、2006年和2011年納入ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者分別為63、208例和670例，非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)患者分別為940、1 371例和2 415例。2001年、2006年和2011年STEMI患者心肌標志物檢測率分別為80.95%(51/63)、93.27%(194/208)和96.42%(646/670)，NSTEMI患者心肌標志物檢測率分別為83.94%(789/940)、90.01%(1 234/1 371)和95.61%(2 309/2 415)；2001年、2006年和2011年，STEMI與NSTEMI患者心肌標志物檢測率比較，差異均無統計學意義(χ2=0.386，P=0.534；χ2=2.222，P=0.136；χ2=0.846，P=0.358)。2001年、2006年和2011年STEMI患者肌鈣蛋白檢測率分別為34.92%(22/63)、62.02%(129/208)和77.46%(519/670)，NSTEMI患者肌鈣蛋白檢測率分別為30.64%(288/940)、51.13%(701/1 371)和71.01%(1 715/2 415)；2001年，STEMI與NSTEMI患者肌鈣蛋白檢測率比較，差異無統計學意義(χ2=0.507，P=0.476)。2006年和2011年，STEMI與NSTEMI患者肌鈣蛋白檢測率比較，差異均有統計學意義(χ2=8.588，P=0.003；χ2=10.917，P=0.001)。

2.5 醫(yī)院水平AMI患者心肌標志物檢測率 32家醫(yī)院中，每年至少包含5份AMI病歷，并且能夠檢測任意一種心肌標志物的醫(yī)院在2001年共26家，2006年共28家，2011年共32家；開展肌鈣蛋白檢測的醫(yī)院2001年為15家，2006年為29家，2011年為31家。2001年開展肌鈣蛋白檢測的醫(yī)院中，AMI患者肌鈣蛋白檢測率為7.4%～95.7%，2006年為0～100.0%，2011年為1.0%～100.0%(見圖1)，2001年、2006年和2011年各醫(yī)院間AMI患者肌鈣蛋白檢測率比較，差異均有統計學意義(χ2=653.145，P<0.001；χ2=1 080.538，P<0.001；χ2=1 372.946，P<0.001)。2011年，開展肌鈣蛋白檢測的醫(yī)院中，AMI患者肌鈣蛋白檢測率>80.0%的僅占64.5%(20/31)。

3 討論

本研究首次采用嚴格兩階段隨機抽樣方式，獲得東部城市醫(yī)院代表性的AMI病歷樣本，描述2001—2011年該地區(qū)醫(yī)院心肌標志物檢測的開展情況及其收治的AMI患者檢測情況的變化趨勢。從醫(yī)院層面看，10年間，東部城市醫(yī)院AMI患者心肌標志物的檢測已逐漸普及，開展肌鈣蛋白檢測的醫(yī)院比例逐年增長。另一方面，肌鈣蛋白檢測率均呈逐年升高趨勢，但直到2011年仍有近1/4的AMI患者未檢測肌鈣蛋白，反映出AMI醫(yī)療實踐中的多方面問題。

注：AMI=急性心肌梗死

圖1 醫(yī)院水平AMI患者肌鈣蛋白檢測率的分布
Figure1 Hospital-level proportion of AMI patients receiving biomarker testing among hospitals with testing capability

2001—2010年，中國冠心病高危人群不斷增長及其死亡率升高[15,17]，使得迅速、準確地識別和診斷AMI患者成為當務之急。因此，近年來中國醫(yī)療衛(wèi)生體系改革加大了對醫(yī)療衛(wèi)生機構和醫(yī)護人員培訓的投資建設[18-19]，然而投入的結果如何不得而知。鑒于此，本研究試圖從AMI患者心肌標志物檢測情況入手，發(fā)現AMI診療過程中亟待改善的環(huán)節(jié)和靶點，為改善AMI患者的臨床結局和優(yōu)化衛(wèi)生政策制定提供參考依據。

當前國際和國內公認的指南對肌鈣蛋白的推薦使其在AMI患者診斷和危險分層中的地位愈發(fā)重要。本研究結果表明，整體上看，10年間肌鈣蛋白在AMI患者中檢測率呈逐年增高趨勢。但是其中的問題也是嚴峻的：患者層面仍有近1/4 AMI患者未檢測肌鈣蛋白；醫(yī)院層面上，各醫(yī)院肌鈣蛋白檢測率懸殊過大。

本研究心肌標志物在患者層面的檢測情況受以下兩方面因素影響：(1)醫(yī)院層面：檢驗部門開展心肌標志物的檢測，是早期識別和診斷AMI患者的首要條件。(2)醫(yī)生層面：臨床醫(yī)生在醫(yī)療實踐中遵循臨床指南，正確地判斷和解讀不同心肌標志物組合的意義，是準確識別和診斷AMI患者的關鍵環(huán)節(jié)。本研究通過分析東部城市醫(yī)院AMI患者病歷數據，一是直觀反映心肌標志物在10年間整體檢測上的變化趨勢，二是以患者層面間接反映醫(yī)院檢測技術的開展情況以及臨床醫(yī)生對心肌標志物的應用情況。

本研究結果亦顯示，即使在開展肌鈣蛋白檢測的醫(yī)院中，肌鈣蛋白在AMI患者中的檢測率仍參差不齊，影響部分AMI患者早期診斷和治療。據文獻報道，肌鈣蛋白陽性而CK-MB陰性的NSTEMI患者屬于高危人群，此類患者合并癥多、死亡率高，較CK-MB陽性患者預后更差，僅檢測CK-MB而遺漏肌鈣蛋白的檢測無疑會耽誤患者的最佳治療時機，直接影響患者的臨床結局[20]。然而，部分AMI患者未能檢測肌鈣蛋白的原因不得而知，可能原因如下：(1)部分醫(yī)生對臨床指南的理解認識不足，其診斷思維停留在既往CK-MB，尚未完全過渡到肌鈣蛋白的水平。(2)由于檢驗結果回報時間過長，為節(jié)省時間，部分醫(yī)生結合臨床表現、心電圖表現或其他檢查結果，根據個人經驗即作出臨床診斷。本研究在一定程度上反映了AMI診斷在醫(yī)生層面的問題，與部分醫(yī)生對臨床指南的依從性不足有關。分析結果可以看出，在基礎硬件設備滿足的基礎上，加大對醫(yī)療人員的教育和培訓力度，完善診斷流程的監(jiān)督和反饋制度是下一步改善AMI臨床診斷質量的可能方向之一。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究根據AMI患者的住院病歷信息確定所在醫(yī)院檢測心肌標志物的能力，未能調查心肌標志物檢測能力的真實情況。第二，本研究未調查醫(yī)院心肌標志物的檢測質量或結果回報時間，這對臨床醫(yī)生作出及時正確的臨床決策至關重要。第三，研究對象均為診斷明確的AMI患者，而非疑診的急性冠脈綜合征患者，因此無法得知心肌缺血人群中心肌標志物檢測的情況。第四，本研究未系統評價部分AMI患者未檢測心肌標志物的原因。

研究表明，隨著近年來醫(yī)療衛(wèi)生體系的改革發(fā)展和醫(yī)療資源的不斷投入，東部城市醫(yī)院心肌標志物的檢測已逐漸普及，大部分醫(yī)院開展肌鈣蛋白檢測，但肌鈣蛋白在AMI患者中的檢測率仍有待提高。東部城市醫(yī)院AMI診療過程存在亟待改善之處，臨床實踐對診療指南的依從性有待進一步提高。

China PEACE回顧性AMI研究

——China PEACE回顧性AMI研究通過嚴格隨機抽樣方式獲得具有全國代表性的患者樣本，展示了2001—2011年我國AMI患者的特征、診療模式和患者結局的變化趨勢。研究發(fā)現，整個AMI研究隊列中超過85%的患者為STEMI。研究期間STEMI住院率逐年攀升，然而2001—2011年，再灌注治療率無明顯變化，2011年僅約1/4 STEMI患者接受急診PCI。本研究結果標志中國在改善醫(yī)療服務質量方面邁出了具有里程碑意義的一步，揭示再灌注治療的及時性和合并用藥等方面仍存在的差距，若針對性地及時改善，可以極大提高患者生存率。

作者貢獻：鄭昕、李靜、李希、蔣立新進行文章的構思與設計；李靜、蔣立新進行研究的實施與可行性分析；王斌、白雪珂、吳超群、李希進行數據收集、整理；白雪珂、吳超群、李希進行統計學處理；王斌、鄭昕、李靜、蔣立新進行結果的分析與解釋；王斌撰寫論文并進行論文修訂；鄭昕、李靜負責文章的質量控制及審校；鄭昕、李靜、蔣立新對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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2017-03-01；

2017-07-20)

(本文編輯：賈萌萌)

TrendsinCardiacBiomarkerTestinginPatientswithAcuteMyocardialInfarctioninHospitalsinEasternUrbanChinafrom2001to2011:aChinaPEACE-retrospectiveAMIStudy

WANGBin,ZHENGXin,BAIXue-ke,WUChao-qun,LIJing,LIXi,JIANGLi-xin*

ChineseAcademyofMedicalSciences&PekingUnionMedicalCollege,NationalCenterforCardiovascularDiseases,FuwaiHospitalChineseAcademyofMedicalSciences,NationalClinicalResearchCenterforCardiovascularDiseases,StateKeyLaboratoryofCardiovascularDisease,ChinaOxfordCentreforInternationalHealthResearch,Beijing100037,China

Myocardial infarction;Troponin;Creatine kinase,MB type;Cardiac biomarker

國家衛(wèi)生和計劃生育委員會衛(wèi)生公益性行業(yè)科研專項(201202025，201502009)；國家科技部科技支撐計劃(2015BAI12B01，2015BAI12B02)；高等學校學科創(chuàng)新引智計劃資助(B16005)

100037北京市，中國醫(yī)學科學院，北京協和醫(yī)學院，國家心血管病中心，中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院，國家心血管病臨床研究中心，心血管疾病國家重點實驗室，中國牛津國際醫(yī)學研究中心

*通信作者：蔣立新，主任醫(yī)師；E-mail：jiangl@fwoxford.org

R 542.22

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.030

王斌，鄭昕，白雪珂，等.中國東部城市醫(yī)院急性心肌梗死患者心肌標志物檢測情況十年趨勢——China PEACE回顧性研究結果[J].中國全科醫(yī)學，2017，20(32)：4042-4046.[www.chinagp.net]

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*Correspondingauthor:JIANGLi-xin,Chiefphysician;E-mail：jiangl@fwoxford.org