電話隨訪對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療依從性影響的Meta分析

王 松，王 茜，李 艷，蔣曉蓮

·論著· ·醫(yī)學(xué)循證·

電話隨訪對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療依從性影響的Meta分析

王 松1，王 茜1，李 艷1，蔣曉蓮2*

目的系統(tǒng)評(píng)價(jià)電話隨訪改善心臟瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療依從性的效果，為心臟瓣膜置換術(shù)后出院患者的延伸服務(wù)提供一定的理論依據(jù)。方法在線檢索PubMed/Medline、OVID、EBSCO、EMBase、CINAHL、Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普中文期刊服務(wù)平臺(tái)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)起始至2016年10月，有關(guān)電話隨訪對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療依從性影響的隨機(jī)/半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和/或臨床對(duì)照試驗(yàn)。對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)資料提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)，采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果共納入11篇文獻(xiàn)。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組遵醫(yī)用藥依從性得分及人數(shù)比例、定期復(fù)查依從性得分和人數(shù)比例、合理飲食依從性得分和人數(shù)比例、自我監(jiān)測(cè)依從性得分和人數(shù)比例、功能鍛煉和主動(dòng)咨詢?nèi)藬?shù)比例均較對(duì)照組升高(P<0.05)；試驗(yàn)組出血發(fā)生率、栓塞發(fā)生率、心內(nèi)膜感染率均較對(duì)照組降低(P<0.05)。結(jié)論電話隨訪能夠明顯改善心臟瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療的依從性，減少出血、栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生，且方便、經(jīng)濟(jì)、快捷，值得推廣和應(yīng)用。但由于相關(guān)研究較少，今后尚需更多設(shè)計(jì)嚴(yán)格的大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以進(jìn)一步增加證據(jù)的說(shuō)服力。

心臟瓣膜假體植入；抗凝藥；服藥依從性；電話隨訪；Meta分析

心臟瓣膜病是一種常見病、多發(fā)病，據(jù)報(bào)道我國(guó)該病發(fā)病人數(shù)日益增多，2014年已達(dá)到100 000例，已經(jīng)成為導(dǎo)致患者出現(xiàn)心力衰竭和心源性猝死的主要原因之一[1]。心臟瓣膜置換術(shù)是目前廣泛應(yīng)用于臨床治療心臟瓣膜病的有效方法[2-3]，是用人工機(jī)械瓣膜或生物瓣膜替代心臟瓣膜的手術(shù)[4]。生物瓣膜雖然血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、栓塞發(fā)生率低，但其壽命短，患者常需要再次手術(shù)。機(jī)械瓣膜具有持久性和較好的耐力等特點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于臨床。不論是使用人工機(jī)械瓣膜還是生物瓣膜，作為異體人工瓣膜植入心臟，均會(huì)引起心臟內(nèi)膜的凝血反應(yīng)，容易在人工瓣膜周圍形成栓塞，影響瓣膜的閥門功能，還可以導(dǎo)致周圍血管栓塞、腦血管栓塞等并發(fā)癥[5]，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的存活率和生活質(zhì)量。為預(yù)防栓塞并發(fā)癥的發(fā)生，患者術(shù)后需要終身進(jìn)行抗凝治療[6]，加之患者年齡、健康知識(shí)水平、文化層次、家庭收入、社會(huì)支持等多方面因素的影響[7-8]，部分患者常表現(xiàn)出抗凝治療依從性較差，以致抗凝效果不佳，抗凝不足易引起血栓或栓塞，抗凝過度則易導(dǎo)致出血。因此探討心臟瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療依從性的有效護(hù)理干預(yù)方法具有十分重要的意義，良好的依從性可以提高抗凝效果，同時(shí)減少出血等不良事件的發(fā)生[9]，為此，近年來(lái)探討不同護(hù)理干預(yù)對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療依從性影響的文獻(xiàn)不斷涌現(xiàn)，電話隨訪便是其中之一。但是由于這些研究報(bào)道比較孤立、分散，質(zhì)量參差不齊，研究設(shè)計(jì)的系統(tǒng)性和完整性欠佳，電話隨訪的內(nèi)容、干預(yù)時(shí)間和頻率、依從性評(píng)價(jià)方法也不盡相同，甚至部分研究出現(xiàn)相反的結(jié)果，因此所得出來(lái)的結(jié)論難以用來(lái)指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐。為了解決這一問題，本研究通過檢索國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的有關(guān)電話隨訪對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療依從性影響的隨機(jī)/伴隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和/或臨床對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，從而客觀評(píng)價(jià)電話隨訪改善心臟瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療依從性的效果，為心臟瓣膜置換術(shù)后出院患者的延伸服務(wù)提供有力實(shí)證。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合心臟瓣膜病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，接受心臟瓣膜置換術(shù)且術(shù)后恢復(fù)良好，溝通無(wú)障礙，自愿參加研究并簽署知情同意書?；颊吣挲g、性別、心功能分級(jí)、手術(shù)方式等均無(wú)限制。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 存在精神障礙、聽力障礙、語(yǔ)言表達(dá)障礙或溝通障礙等，病情危重者，有出血、栓塞、惡性腫瘤等病史者。

1.2 研究文獻(xiàn)

1.2.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) 國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的有關(guān)電話隨訪對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療依從性影響的隨機(jī)/半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和/或臨床對(duì)照試驗(yàn)。

1.2.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) 綜述、病例報(bào)道等無(wú)對(duì)照的文獻(xiàn)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的文獻(xiàn)，數(shù)據(jù)資料不全的文獻(xiàn)，重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)檢索

1.3.1 檢索數(shù)據(jù)庫(kù) PubMed/Medline、OVID、EBSCO、EMBase、CINAHL、Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普中文期刊服務(wù)平臺(tái)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)等。

1.3.2 檢索策略 (1)檢索詞：中文檢索詞：電話隨訪或電話回訪、延續(xù)護(hù)理、風(fēng)濕性心臟病、心臟瓣膜置換術(shù)、抗凝治療、依從性、隨機(jī)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、臨床對(duì)照試驗(yàn)等，英文檢索詞：telephone follow-up、heart valve replacement、cardiac valve replacement、anticoagulant therapy、anticoagulation therapy、compliance、random、randomized controlled trial、clinical controlled trial等；(2)文獻(xiàn)檢索年限為各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)起始至2016年10月。檢索語(yǔ)種為中、英文，國(guó)家或地區(qū)不限；(3)檢索方法：2名研究者獨(dú)立在線檢索各數(shù)據(jù)庫(kù)并篩選文獻(xiàn)。根據(jù)初檢結(jié)果再進(jìn)行全文檢索，并通過引文檢索和手工檢索新近1年的專業(yè)雜志，以彌補(bǔ)網(wǎng)絡(luò)資源的不足。

1.4 資料提取

1.4.1 基本情況 第一作者、年限、例數(shù)、年齡、手術(shù)方式、心功能分級(jí)、病情等基線資料，護(hù)理干預(yù)措施(包括干預(yù)措施、干預(yù)頻次和持續(xù)時(shí)間)等。

1.4.2 結(jié)局指標(biāo) 有效性指標(biāo)：遵醫(yī)用藥、定期復(fù)查、合理飲食、自我監(jiān)測(cè)、功能鍛煉和主動(dòng)咨詢等依從性得分和人數(shù)比例。安全性指標(biāo)：出血、栓塞、心內(nèi)膜感染、低心排出量綜合征發(fā)生率等。

2名研究者獨(dú)立提取，最后對(duì)各自所提取的資料互相核對(duì)，存在分歧的，2名研究者通過討論或借助第3位研究者解決。

1.5 質(zhì)量評(píng)價(jià) 2名研究者采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立對(duì)研究的方法學(xué)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[10]，包括以下條目：隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、不完整結(jié)果數(shù)據(jù)、選擇性報(bào)告、其他偏倚。對(duì)每個(gè)條目按“Yes”“Unclear” 或者“No”評(píng)估偏倚風(fēng)險(xiǎn)。“Yes”代表納入研究存在低偏倚風(fēng)險(xiǎn)，“Unclear”代表納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)不確定，“No”代表納入研究存在高偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析，采用I2檢驗(yàn)和P值對(duì)納入研究進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性分析，當(dāng)P>0.1和I2≤50時(shí)，表示各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；若P≤0.1或I2>50，表示各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則對(duì)異質(zhì)性來(lái)源進(jìn)行分析，通過亞組及敏感性分析等處理減小異質(zhì)性后，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，若異質(zhì)性仍較大，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference，WMD)及其95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)表示，計(jì)數(shù)資料選擇相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk，RR)及其95%CI表示。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)文獻(xiàn)檢索與篩選，共納入11篇文獻(xiàn)[11-21]進(jìn)行Meta分析。試驗(yàn)組干預(yù)措施為護(hù)士對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后出院患者定期進(jìn)行電話隨訪，并針對(duì)患者出現(xiàn)的問題給予相應(yīng)的健康指導(dǎo)，對(duì)照組為常規(guī)護(hù)理。納入的11篇文獻(xiàn)均報(bào)道了試驗(yàn)組和對(duì)照組患者基線資料(年齡、手術(shù)方式、心功能分級(jí)、病情等)的可比性。具體文獻(xiàn)檢索與篩選流程見圖1，納入研究一般情況見表1。

2.2 質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示，低偏倚風(fēng)險(xiǎn)和偏倚風(fēng)險(xiǎn)不確定的研究占較大比例，高偏倚風(fēng)險(xiǎn)的研究占較小比例。說(shuō)明納入研究總體上偏倚風(fēng)險(xiǎn)較小，研究質(zhì)量較好(見圖2、3)。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 遵醫(yī)用藥依從性得分和人數(shù)比例 2篇文獻(xiàn)[14，16]報(bào)道了電話隨訪對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療遵醫(yī)用藥依從性得分的影響，各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=76%，P=0.04)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組遵醫(yī)用藥依從性得分較對(duì)照組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔WMD=1.03，95%CI(0.85，1.21)，P<0.000 01，見圖4〕。

圖1 文獻(xiàn)檢索與篩選流程圖Figure 1 Literature search and screening flow chart

圖2 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估圖Figure 2 Risk of bias assessment in included studies

7篇文獻(xiàn)[11-13，15，18-20]報(bào)道了電話隨訪對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療遵醫(yī)用藥人數(shù)比例的影響，各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=79%，P<0.000 1)，采用亞組分析。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組遵醫(yī)用藥人數(shù)比例較對(duì)照組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=1.42，95%CI(1.22，1.65)，P<0.000 01，見圖5〕。

2.3.2 定期復(fù)查依從性得分和人數(shù)比例 2篇文獻(xiàn)[14，16]報(bào)道了電話隨訪對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療定期復(fù)查依從性得分的影響，各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=0，P=0.64)，采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組定期復(fù)查依從性得分較對(duì)照組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔WMD=1.07，95%CI(0.97，1.17)，P<0.000 01，見圖6〕。

7篇文獻(xiàn)[11-13，15，18-20]報(bào)道了電話隨訪對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療定期復(fù)查人數(shù)比例的影響，各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=81%，P<0.000 1)，采用亞組分析。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組定期復(fù)查人數(shù)比例較對(duì)照組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=1.60，95%CI(1.31，1.96)，P<0.000 01，見圖7〕。

表1 納入研究一般情況Table 1 Baseline characteristics of included studies

圖3 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估圖
Figure3 Risk of bias assessment in included studies

圖4 電話隨訪對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療遵醫(yī)用藥依從性得分的影響森林圖
Figure4 Effect of telephone follow-up on the scores of adherence to anticoagulant therapy in patients after heart valve replacement：forest plot

圖5 電話隨訪對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療遵醫(yī)用藥人數(shù)比例的影響森林圖
Figure5 Effect of telephone follow-up on the proportion of patients with adherence to anticoagulant therapy after heart valve replacement：forest plot

2.3.3 合理飲食依從性得分和人數(shù)比例 2篇文獻(xiàn)[14，16]報(bào)道了電話隨訪對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療合理飲食依從性得分的影響，各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=0，P=0.61)，采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組合理飲食依從性得分較對(duì)照組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔WMD=1.06，95%CI(0.97，1.16)，P<0.000 01，見圖8〕。

5篇文獻(xiàn)[11，13，15，18-19]報(bào)道了電話隨訪對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療合理飲食人數(shù)比例的影響，各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=0，P=0.46)，采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組合理飲食人數(shù)比例較對(duì)照組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=1.42，95%CI(1.30，1.54)，P<0.000 01，見圖9〕。

圖6 電話隨訪對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療定期復(fù)查依從性得分的影響森林圖
Figure6 Effect of telephone follow-up on the scores of regular review adherence in patients with anticoagulant therapy after heart valve replacement：forest plot

圖7 電話隨訪對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療定期復(fù)查人數(shù)比例的影響森林圖
Figure7 Effect of telephone follow-up on the proportions of patients with regular review and anticoagulant therapy after heart valve replacement：forest plot

圖8 電話隨訪對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療合理飲食依從性得分的影響森林圖
Figure8 Effect of telephone follow-up on the scores of reasonable diet adherence in patients with anticoagulant therapy after heart valve replacement：forest plot

圖9 電話隨訪對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療合理飲食人數(shù)比例的影響森林圖
Figure9 Effect of telephone follow-up on the proportions of patients with reasonable diet and anticoagulant therapy after heart valve replacement：forest plot

2.3.4 自我監(jiān)測(cè)依從性得分和人數(shù)比例 2篇文獻(xiàn)[14，16]報(bào)道了電話隨訪對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療自我監(jiān)測(cè)依從性得分的影響，各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=0，P=0.34)，采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組自我監(jiān)測(cè)依從性得分較對(duì)照組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔WMD=1.17，95%CI(1.05，1.28)，P<0.000 01，見圖10〕。

4篇文獻(xiàn)[11，18-20]報(bào)道了電話隨訪對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療自我監(jiān)測(cè)人數(shù)比例的影響，各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=0，P=0.77)，采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組自我監(jiān)測(cè)人數(shù)比例較對(duì)照組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=1.28，95%CI(1.15，1.42)，P<0.000 01，見圖11〕。

圖10 電話隨訪對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療自我監(jiān)測(cè)依從性得分的影響森林圖
Figure10 Effect of telephone follow-up on the scores of self-monitoring of the adherence to anticoagulant therapy in patients after heart valve replacement：forest plot

圖11 電話隨訪對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療自我監(jiān)測(cè)人數(shù)比例的影響森林圖
Figure11 Effect of telephone follow-up on the proportions of patients doing self-monitoring of the adherence to anticoagulant therapy after heart valve replacement：forest plot

2.3.5 功能鍛煉、主動(dòng)咨詢?nèi)藬?shù)比例 2篇文獻(xiàn)[13，15]報(bào)道了電話隨訪對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療功能鍛煉、主動(dòng)咨詢?nèi)藬?shù)比例的影響。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組功能鍛煉、主動(dòng)咨詢?nèi)藬?shù)比例較對(duì)照組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=2.15，95%CI(1.73，2.66)，P<0.000 01；RR=2.18，95%CI(1.78，2.67)，P<0.000 01，見圖12〕。

2.3.6 并發(fā)癥發(fā)生率 6篇文獻(xiàn)[11，15，17-19，21]報(bào)道了電話隨訪對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療出血發(fā)生率的影響，各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=0，P=0.72)，采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組出血發(fā)生率較對(duì)照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=0.24，95%CI(0.14，0.40)，P<0.000 01，見圖13〕。

5篇文獻(xiàn)[11，15，17，19，21]報(bào)道了電話隨訪對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療栓塞發(fā)生率的影響，各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=0，P=0.91)，采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組栓塞發(fā)生率較對(duì)照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=0.14，95%CI(0.04，0.46)，P=0.001，見圖14〕。

2篇文獻(xiàn)[11，15]報(bào)道了電話隨訪對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療心內(nèi)膜感染率的影響，各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=0，P=0.77)，采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組心內(nèi)膜感染率較對(duì)照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=0.14，95%CI(0.03，0.73)，P=0.02，見圖15〕。

2篇文獻(xiàn)[11，15]報(bào)道了電話隨訪對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療低心排出量綜合征發(fā)生率的影響，各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=0，P=0.67)，采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組低心排出量綜合征發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=0.32，95%CI(0.05，2.00)，P=0.22，見圖16〕。

圖12 電話隨訪對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療功能鍛煉和主動(dòng)咨詢?nèi)藬?shù)比例的影響森林圖
Figure12 Effect of telephone follow-up on the proportions of patients with anticoagulant therapy after heart valve replacement doing functional exercises and active consultation ：forest plot

圖13 電話隨訪對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療過程中出血發(fā)生率的影響森林圖
Figure13 Effect of telephone follow-up on the incidence of bleeding in patients receiving anticoagulant therapy after heart valve replacement：forest plot

圖14 電話隨訪對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療過程中栓塞發(fā)生率的影響森林圖
Figure14 Effect of telephone follow-up on the incidence of embolism in patients receiving anticoagulant therapy after heart valve replacement：forest plot

圖15 電話隨訪對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療過程中心內(nèi)膜感染率的影響森林圖
Figure15 Effect of telephone follow-up on the incidence of endocarditis in patients receiving anticoagulant therapy after heart valve replacement：forest plot

圖16 電話隨訪對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療過程中低心排出量綜合征發(fā)生率的影響森林圖
Figure16 Effect of telephone follow-up on the incidence of low cardiac output syndrome in patients receiving anticoagulant therapy after heart valve replacement：forest plot

3 討論

3.1 電話隨訪改善心臟瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療依從性的效果 心臟瓣膜置換術(shù)自從1963年在美國(guó)成功施行以來(lái)，全球每年有20萬(wàn)例以上患者接受此類手術(shù)，我國(guó)每年接受此類手術(shù)的患者也達(dá)到了4萬(wàn)例[22-24]。由于植入瓣膜的特性和術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)的變化，患者很容易出現(xiàn)血栓、栓塞等不良事件，所以心臟瓣膜置換術(shù)后患者需要長(zhǎng)期服用抗凝藥物進(jìn)行后續(xù)治療。目前臨床多采用華法林[25]，但此藥抗凝效果易受多種因素影響，如果患者依從性較差不能積極配合抗凝治療，很容易出現(xiàn)一些并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生存質(zhì)量，甚至危及其生命。正確、規(guī)范、安全、有效的抗凝治療必須依靠患者良好的依從性，所以本研究選取了反映依從性的遵醫(yī)用藥、定期復(fù)查、合理飲食、自我監(jiān)測(cè)等指標(biāo)，用以探討電話隨訪改善心臟瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療依從性的效果。

本研究Meta分析結(jié)果顯示，電話隨訪改善心臟瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療依從性的效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明電話隨訪作為一種便捷性、高效性、延續(xù)性的健康教育、健康促進(jìn)方式和常規(guī)健康教育相比，在改善心臟瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療依從性方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)。分析具體原因如下：常規(guī)健康教育護(hù)士只是在患者出院時(shí)做簡(jiǎn)短的“填鴨式”宣教，宣教完畢即為工作結(jié)束，患者和家屬通常不能完全掌握，因此難以達(dá)到理想的宣教效果，而電話隨訪通過定期、反復(fù)、多次地對(duì)患者進(jìn)行健康宣教和指導(dǎo)，同時(shí)接受患者的健康問題咨詢，有利于進(jìn)一步完善和優(yōu)化出院指導(dǎo)，保障了健康教育的連續(xù)性，為醫(yī)院到家庭的后續(xù)延伸服務(wù)架起了橋梁，同時(shí)還能起到對(duì)患者定期監(jiān)督和適時(shí)指導(dǎo)的作用，有利于改變患者出院后的各種不良行為習(xí)慣，從而提高抗凝治療的依從性；另外電話隨訪能夠減少患者和家屬往返奔波于醫(yī)院的次數(shù)、節(jié)省患者經(jīng)濟(jì)費(fèi)用和時(shí)間，使患者易于接受；盡管有時(shí)候電話隨訪可能只是幾句寒暄問暖或健康指導(dǎo)，但是卻能夠讓患者感受到溫暖和被關(guān)心，這樣能加深護(hù)患彼此之間的情感交流、增強(qiáng)患者對(duì)護(hù)士的信任感，提高了患者的滿意度，這在一定程度上改善了患者的依從性[13]。以上結(jié)果與劉洪松等[26]、朱玉霞等[27]研究結(jié)果一致，從而更加證實(shí)了本系統(tǒng)評(píng)價(jià)的可靠性，證據(jù)推薦級(jí)別較高。

3.2 電話隨訪對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后患者并發(fā)癥的影響 由于抗凝藥物的安全劑量不易把握，過量容易導(dǎo)致出血，劑量不足容易引起栓塞，有研究報(bào)道出血發(fā)生率為3.1%～4.0、栓塞發(fā)生率為1%～2%[3]，這兩種并發(fā)癥占術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的首位[28-29]，所以本系統(tǒng)評(píng)價(jià)主要探討電話隨訪對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后出血、栓塞發(fā)生率的影響。Meta分析結(jié)果顯示，電話隨訪能降低心臟瓣膜置換術(shù)后患者出血、栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生率，和常規(guī)出院健康教育比較有差異。這與電話隨訪在某種程度上能夠提高患者的依從性，良好的依從性又能保障抗凝治療的有效性和安全性，進(jìn)而降低并發(fā)癥發(fā)生率、延長(zhǎng)患者存活期、改善患者生活質(zhì)量有關(guān)。

總之，通過本系統(tǒng)評(píng)價(jià)得到的有限循證護(hù)理證據(jù)可以看出電話隨訪能夠明顯改善心臟瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療的依從性，對(duì)其治療的有效性和安全性均較好，且方便、經(jīng)濟(jì)、快捷，值得推廣和應(yīng)用。

本研究也存在某些不足之處：納入的單篇文獻(xiàn)中，電話隨訪的內(nèi)容、干預(yù)時(shí)間和頻率、依從性評(píng)價(jià)方法不盡相同，研究設(shè)計(jì)欠佳，且缺少國(guó)外文獻(xiàn)等，因此有必要開展高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以進(jìn)一步評(píng)價(jià)電話隨訪改善心臟瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療依從性的效果，以使研究結(jié)論更加可信。

作者貢獻(xiàn)：王松負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)與實(shí)施、文獻(xiàn)檢索、質(zhì)量評(píng)價(jià)與資料提取、撰寫論文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；王茜、李艷負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、質(zhì)量評(píng)價(jià)與資料提??；蔣曉蓮負(fù)責(zé)質(zhì)量控制及全文審校。

本文無(wú)利益沖突。

[1]伍建國(guó)，戴明，唐鎧，等.心臟瓣膜置換術(shù)后華法林抗凝治療效果研究[J].中國(guó)臨床研究，2015，28(11)：1450-1452.DOI：10.13429/j.cnki.cjcr.2015.11.012.

WU J G，DAI M，TANG K，et al.Effect of warfarin anticoagulation after heart valve replacement[J].Chinese Journal of Clinical Research，2015，28(11)：1450-1452.DOI：10.13429/j.cnki.cjcr.2015.11.012.

[2]陸洋，傅巧美.心臟瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療依從性的調(diào)查分析[J].解放軍護(hù)理雜志，2016，33(8)：62-64.DOI：10.3969/ji.ssn.1008-9993.2016.08.015.

LU Y，F(xiàn)U Q M.Investigation and analysis of the compliance of anticoagulant therapy for patients with underwent cardiac valve replacement[J].Nursing Journal of Chinese People′s Liberation Army，2016，33(8)：62-64.DOI：10.3969/ji.ssn.1008-9993.2016.08.015.

[3]HAIBO Z，JINZHONG L，YAN L，et al.Low-intensity international normalized ratio(INR)oral anticoagulant therapy in Chinese patients with mechanical heart valve prostheses[J].Cell Biochem Biophys，2012，62(1)：147-151.DOI：10.1007/s12013-011-9275-4.

[4]吳西枝，姜麗萍，張林.華法林心臟瓣膜術(shù)后抗凝的依從性研究[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2015，31(9)：696-698.DOI：10.13699/j.cnki.1001-6821.2015.09.005.

WU X Z，JIANG L P，ZHANG L.Analysis of warfarin compliance in patients undergoing mechanical heart valve replacement[J].The Chinese Journal of Clinical Pharmacology，2015，31(9)：696-698.DOI：10.13699/j.cnki.1001-6821.2015.09.005.

[5]張魁，董然.中國(guó)人群瓣膜置換術(shù)后患者華法林個(gè)體化治療最新研究進(jìn)展[J].心肺血管病雜志，2012，31(2)：217-219.DOI：10.3969/j.issn.1007-5062.2012.02.034.

ZHANG K，DONG R.Research advances on individualized therapy of warfarin in patients with valve replacement in chinese population[J].Journal of Cardiovascular and Pulmonary Diseases，2012，31(2)：217-219.DOI：10.3969/j.issn.1007-5062.2012.02.034.

[6]MAIR H，SACHWEH J，SODIAN R，et al.Long-term self-management of anticoagulation therapy after mechanical heart valve replacement in outside trial conditions[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg，2012，14(3)：253-257.DOI：10.1093/icvts/ivr088.

[7]VAN DAMME S，VAN DEYK K，BUDTS W，et al.Patient knowledge of and adherence to oral anticoagulation therapy after mechanical heart-valve replacement for congenital or acquired valve defects[J].Heart Lung，2011，40(2)：139-146．DOI：10.1016/j.hrtlng.2009.11.005.

[8]周婷婷，司在霞，周敏，等.換瓣術(shù)后患者華法林依從性與社會(huì)支持關(guān)系[J].中國(guó)公共衛(wèi)生，2013，29(10)：1476-1478.DOI：10.11847/zgggws2013-29-10-23.

ZHOU T T，SI Z X，ZHOU M，et al.Relationship between medication adherence of warfarin and social support in patients with mechanical heart-valve replacement[J].Chinese Journal of Public Health，2013，29(10)：1476-1478．DOI：10.11847/zgggws2013-29-10-23.

[9]KOERTKE H，ZITTERMANN A，WAGNER O，et al.Efficacy and safety of very low-dose self-management of oral anticoagulation in patients with mechanical heart valve replacement[J].Ann Thorac Surg，2010，90(5)：1487-1493.DOI：10.1016/j.athoracsur.2010.06.069.

[10]XING L，CHEN R，DIAO Y，et al.Do psychological interventions reduce depression in hemodialysis patients? A meta-analysis of randomized controlled trials following PRISMA[J].Medicine(Baltimore)，2016，95(34)：e4675.DOI：10.1097/MD.0000000000004675.

[11]馮佩蘭，鐘海英，陳鳳屏，等.電話跟蹤隨訪對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后患者治療依從性的影響[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2009，8(6)：19-21.DOI：10.3969/j.issn.1671-8283.2009.06.008.

FENG P L，ZHONG H Y，CHEN F P，et al.The effect of call follow-up on treatment compliance of patients after heart valve replacement[J].Modern Clinical Nursing，2009，8(6)：19-21.DOI：10.3969/j.issn.1671-8283.2009.06.008.

[12]古翠云.電話回訪對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后患者用藥依從性的影響[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2012，10(14)：93.DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2012.14.044.

GU C Y.The effect of telephone follow-up on medication compliance of patients after heart valve replacement[J].China Health Industry，2012，10(14)：93.DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2012.14.044.

[13]安榮彩.電話回訪對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)患者遵醫(yī)行為的影響[J].護(hù)理管理雜志，2007，7(12)：17-18.DOI：10.3969/j.issn.1671-315X.2007.12.007.

AN R C.Study on the effect of telephone follow up on the compliance of patients with valve replacement[J].Journal of Nursing Administration，2007，7(12)：17-18.DOI：10.3969/j.issn.1671-315X.2007.12.007.

[14]尤敏，吳麗仙，丁巧玲，等.短信健康教育對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療依從性的影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28(1)：73-74.DOI：10.3969/j.issn.1002-6975.2013.01.034.

YOU M，WU L X，DING Q L，et al.The effect of short message on anticoagulant therapy compliance among patients after heart valve replacement[J].Journal of Nurses Training，2013，28(1)：73-74.DOI：10.3969/j.issn.1002-6975.2013.01.034.

[15]龐小燕，江瀅莉，陳婷.電話隨訪對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后患者治療依從性的影響[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，16(35)：4259-4260.DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2010.35.013.

PANG X Y，JIANG Y L，CHEN T.Effect on the compliance of telephone follow-up for discharged patients with heart valve replacement[J].Chinese Journal of Modern Nursing，2010，16(35)：4259-4260.DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2010.35.013.

[16]李彬，多伶俐，周志潔.專病隨訪對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)患者抗凝治療依從性的影響[J].中國(guó)地方病防治雜志，2014，29(S1)：317.

LI B，DUO L L，ZHOU Z J.The effect of special disease follow-up on anticoagulant therapy compliance among patients after heart valve replacement[J].Chinese Journal of Control of Endemic Diseases，2014，29(S1)：317.

[17]李彬，多伶俐，于游游，等.延續(xù)護(hù)理對(duì)提高心臟瓣膜置換術(shù)出院患者抗凝治療依從性的研究[J].中國(guó)護(hù)理管理，2014，14(12)：1278-1281.DOI：10.3969/j.issn.1672-1756.2014.12.013.

LI B，DUO L L，YU Y Y，et al.The effect of transitional care on the anticoagulant therapy compliance among discharged patients undergoing cardiac valve replacement surgery[J].Chinese Nursing Management，2014，14(12)：1278-1281.DOI：10.3969/j.issn.1672-1756.2014.12.013.

[18]胡海蓉.電話跟蹤隨訪對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后患者治療依從性的干預(yù)價(jià)值探析[J].科技創(chuàng)新導(dǎo)報(bào)，2015，12(19)：256.DOI：10.3969/j.issn.1674-098X.2015.19.184.

HU H R.The intervention value analysis of telephone follow-up on treatment compliance of patients underwent valve replacement[J].Science and Technology Innovation Herald，2015，12(19)：256.DOI：10.3969/j.issn.1674-098X.2015.19.184.

[19]袁艷榮，董海妹，侯芳，等.電話隨訪對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療依從性的影響[J].齊魯護(hù)理雜志，2015，21(22)：79-81.DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2015.22.041.

YUAN Y R，DONG H M，HOU F，et al.The effect of telephone follow-up on anticoagulant therapy compliance among patients after heart valve replacement[J].Journal of Qilu Nursing，2015，21(22)：79-81.DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2015.22.041.

[20]謝壽梅，黃惠橋，陳曉春，等.電話隨訪對(duì)出院換瓣患者遵醫(yī)行為的影響[J].醫(yī)學(xué)文選，2006，25(1)：2-4.

XIE S M，HUANG H Q，CHEN X C，et al.Influence of telephone follow-up on treatment compliance of patients underwent valve replacement[J].Anthology of Medicine，2006，25(1)：2-4.

[21]陳澤湘，曾白蘭，徐明穩(wěn)，等.電話隨訪對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后病人抗凝治療依從性行為的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47(25)：87-88.DOI：10.3969/j.issn.1673-9701.2009.25.048.

CHEN Z X，ZENG B L，XU M W，et al.Influence of following-up by telephone on compliance behavior of anti-coagulant therapy for patients after cardiac valve replacement[J].China Modern Doctor，2009，47(25)：87-88.DOI：10.3969/j.issn.1673-9701.2009.25.048.

[22]EPSTEIN R S，MOYER T P，AUBERT R E，et al.Warfarin genotyping reduces hospitalization rates results from the MM-WES(Medco-Mayo Warfarin Effectiveness study)[J].J Am Coll Cardiol，2010，55(25)：2804-2812.DOI：10.1016/j.jacc.2010.03.009.

[23]謝爽.VKORC1與CYP2C9基因多態(tài)性對(duì)中國(guó)人口服華法林起始抗凝效果影響的研究[D].北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)，2009.

XIE S.VKORC1 and CYP2C9 polymorphisms are associated with response to warfarin during initial anticoagulation in Chinese[D].Beijing：China Union Medical University，2009.

[24]MIAO L，YANG J，HUANG C，et al.Contribution of age，body weight and CYP2C9 and VKORC1 genotype to the anticoagulant response to warfarin：proposal for a new dosing regimen in Chinese patients[J].Eur J Clin Pharmacol，2007，63(12)：1135-1141.DOI：10.1007/s00228-007-0381-6.

[25]顧強(qiáng)，陳柏成，郝嘉，等.重慶地區(qū)心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后穩(wěn)定華法林抗凝劑量的探討[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，30(7)：647-649.DOI：10.3321/j.issn：1000-5404.2008.07.028.

GU Q，CHEN B C，HAO J，et al.Optimal oral anticoagulant therapy in patients with mechanical heart valve prostheses in Chongqing[J].ACTA Academiae Medicinae Militaris Tertiae，2008，30(7)：647-649.DOI：10.3321/j.issn：1000-5404.2008.07.028.

[26]劉洪松，仲崇華，李霞.電話回訪式健康教育對(duì)斷指(肢)再植出院患者遵醫(yī)行為的影響[J].齊魯護(hù)理雜志，2007，13(24)：102-103.DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2007.24.092.

LIU H S，ZHONG C H，LI X.The effect of telephone follow-up health education on compliance behavior of discharged patients undergoing finger-removal(limb)resuscitation[J].Journal of Qilu Nursing，2007，13(24)：102-103.DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2007.24.092.

[27]朱玉霞，陳敬珍.電話回訪式健康指導(dǎo)在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)出院患者中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2008，5(12)：102-104.DOI：10.3969/j.issn.1672-9676.2008.23.054.

ZHU Y X，CHEN J Z.Application of call vist in discharged patients with hip joint replacements[J].Nursing Practice and Research，2008，5(12)：102-104.DOI：10.3969/j.issn.1672-9676.2008.23.054.

[28]彭娟，譚勝藍(lán)，周宏灝，等.華法林藥物基因組學(xué)和個(gè)體化用藥[J].中國(guó)藥理學(xué)通報(bào)，2013，29(2)：169-172.DOI：10.3969/j.issn.1001-1978.2013.02.06.

PENG J，TAN S L，ZHOU H H，et al.Pharmacogenomics of warfarin and its personalized treatment[J].Chinese Pharmacological Bulletin，2013，29(2)：169-172.DOI：10.3969/j.issn.1001-1978.2013.02.06.

[29]胡丕,余舜,胡知朋.人工機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者的社區(qū)康復(fù)管理[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2014,17(12):1434-1436.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2014.12.028.

HU P,YU S,HU Z P.Community-based rehabilitation and health management in patients with mechanical heart valve replacement[J].Chinese General Practice,2014,17(12):1434-1436.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2014.12.028.

2016-10-26；

2017-02-28)

(本文編輯：張小龍)

EffectofTelephoneFollow-upontheAdherencetoAnticoagulantTherapyinPatientsafterHeartValveReplacement：aMeta-analysis

WANGSong1，WANGXi1，LIYan1，JIANGXiao-lian2*

1.DepartmentofNursing，BengbuMedicalCollege，Bengbu233030，China2.WestChinaSchoolofMedicine，SichuanUniversity，Chengdu610041，China

ObjectiveTo evaluate the effect of telephone follow-up on the adherence to anticoagulant therapy in patients after heart valve replacement systematically，in order to provide a theoretical basis for the extended care for discharged patients with heart valve replacement.MethodsWe searched the literature about semi-randomized or randomized controlled trials and/or clinical controlled trials of evaluating the effect of telephone follow-up on the adherence to anticoagulant therapy in patients after heart valve replacement as of October 2016 from PubMed/Medline，OVID，EBSCO，EMBase，CINAHL，Cochrane Library，CNKI，Wanfang Data，VIP，CBM，and extracted relative data and assessed quality of literature.Meta-analysis was performed using RevMan 5.3 software.ResultsA total of 11 articles were included.The results of meta-analysis showed that，compared with the control group，the experimental group had higher average scores in the aspects of medication adherence，regular review adherence，reasonable diet adherence，and self-monitoring of the adherence to anticoagulant therapy(P<0.05)；and higher proportions of patients with good medication adherence，higher ratios of patients with regular review，higher percentages of patients with reasonable diet，higher proportions of patients doing self-monitoring of the adherence to anticoagulant therapy，and doing functional exercises and consulting the doctors actively(P<0.05)；and lower incidences of bleeding，embolism and endocarditis(P<0.05).ConclusionTelephone follow-up may significantly improve the adherence to anticoagulant therapy in patients after heart valve replacement and reduce the incidence of complications such as bleeding and embolism.Furthermore，it is convenient，economical and timesaving.Therefore，it is worth popularizing and applying.However，as the available relevant researches are limited，more rigorously designed large randomized controlled trials are needed to further increase the convincing evidence.

Heart valve prosthesis implantation；Anticoagulants；Medication adherence；Telephone follow-up；Meta-analysis

1.233030安徽省蚌埠市，蚌埠醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院

2.610041四川省成都市，四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院

*通信作者：蔣曉蓮，教授，博士生導(dǎo)師；E-mail：Jiang_xiaolian@126.com

R 542.5

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.03.y02

王松，王茜，李艷，等.電話隨訪對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療依從性影響的Meta分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(32)：4025-4033.[www.chinagp.net]

WANG S，WANG X，LI Y，et al.Effect of Telephone Follow-up on the Adherence to Anticoagulant Therapy in Patients after Heart Valve Replacement：a Meta-analysis[J].Chinese General Practice，2017，20(32)：4025-4033.

*Correspondingauthor：JIANGXiao-lian，Professor，Doctoralsupervisor；E-mail：Jiang_xiaolian@126.com