我院259例患者圍術(shù)期質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用情況分析

張莉++++++王義俊

[摘要] 目的 了解南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）圍術(shù)期質(zhì)子泵抑制劑的使用情況，對(duì)存在的不合理現(xiàn)象進(jìn)行分析，為圍術(shù)期質(zhì)子泵抑制劑的合理使用提供參考。 方法 查閱我院2016年7月～2017年1月出院患者病歷，選擇其中圍術(shù)期使用質(zhì)子泵抑制劑的患者259例，統(tǒng)計(jì)并分析其質(zhì)子泵抑制劑使用情況。 結(jié)果 259例患者質(zhì)子泵抑制劑均為靜脈給藥，其中165例（63.7%）無應(yīng)激性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)因素，屬無指征用藥；給藥頻次不合理137例（52.9%）；平均用藥療程為4.59 d。259例患者中質(zhì)子泵抑制劑費(fèi)用占藥品總費(fèi)用的5.63%，占住院總費(fèi)用的1.98%，其中，無指征使用質(zhì)子泵抑制劑的費(fèi)用占質(zhì)子泵抑制劑總費(fèi)用的47.7%。 結(jié)論 我院圍術(shù)期無適應(yīng)證使用質(zhì)子泵抑制劑的比例較高，且存在給藥頻次和用藥療程不合理的情況，需加強(qiáng)管理，規(guī)范質(zhì)子泵抑制劑的使用。

[關(guān)鍵詞] 質(zhì)子泵抑制劑；圍術(shù)期；應(yīng)激性潰瘍；臨床藥學(xué)

[中圖分類號(hào)] R969.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）10（c）-0176-05

Analysis on application of proton-pump inhibitor of 259 patients during the perioperative period in our hospital

ZHANG Li WANG Yijun

Deptartment of Respiratory， the Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University， Jiangsu Province， Nanjing 210011， China

[Abstract] Objective To investigate the application of proton pump inhibitors （PPIs） in patients during the perioperative period in the Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University （“our hospital” for short）， analyze the irrational phenomenon， in order to provide reference for rational drug use. Methods 259 patients during the perioperative period used PPIs were chosen from July 2016 to January 2017 in several departments of our hospital， and their PPIs application situation were analyzed. Results All the PPIs were given by intravenous administration. 165 （63.7%） cases had no risk of stress ulcer. 137 cases （52.9%） had irrational of drug frequency. The average duration was 4.59 d. The consumption sum of PPIs accounted for 5.63% of the total drug consumption sum and 1.98% of the total hopspitalization cost， among which， the consumption sum of PPIs in patients with no risk factors for stress ulcer accounted for 47.7% of the total consumption sum for PPIs. Conclusion There is high rate of irrational perioperative use of PPIs in our hospital， including irrational of drug frequency and duration. More powerful management should be given， in order to regulate the use of PPIs.

[Key words] Proton pump inhibitor； Perioperative period； Stress ulcer； Clinical pharmacy

應(yīng)激性潰瘍（stress ulcer，SU）是指機(jī)體在各類嚴(yán)重創(chuàng)傷、危重疾病或嚴(yán)重心理疾病等應(yīng)激狀態(tài)下，發(fā)生的急性胃腸道黏膜糜爛、潰瘍等病變，嚴(yán)重者可并發(fā)消化道出血，甚至穿孔，可使原有疾病的程度加重及惡化，增加病死率[1]。國內(nèi)外文獻(xiàn)指出，質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）是預(yù)防SU的首選藥物[2]。為預(yù)防外科手術(shù)后SU的發(fā)生，PPI的應(yīng)用日益廣泛，其不合理使用現(xiàn)象也逐漸突出[3]。而不合理使用在增加藥品不良反應(yīng)發(fā)生率的同時(shí)，也導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用的不合理支出。一般手術(shù)術(shù)后（無禁食）SU的高危因素，不建議術(shù)后預(yù)防性使用注射用PPI[4]。本研究對(duì)南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）外科手術(shù)患者圍術(shù)期PPI使用情況進(jìn)行調(diào)查，分析用藥合理性，為外科圍術(shù)期PPI的合理使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取我院2016年7月～2017年1月骨科、泌尿外科、普外科、內(nèi)科、胸心外科、燒傷整形科出院患者中有手術(shù)并在圍術(shù)期使用過PPI的病歷。endprint

1.2 方法

采用回顧性調(diào)查法，統(tǒng)計(jì)以下內(nèi)容：①患者基本信息，包括性別、年齡、病歷號(hào)、科室、住院天數(shù)、出院主要診斷；②手術(shù)情況，包括手術(shù)名稱、手術(shù)持續(xù)時(shí)間；③PPI使用情況，包括種類、劑量、給藥頻次、途徑、療程、用藥時(shí)機(jī)；④費(fèi)用統(tǒng)計(jì)，包括PPI費(fèi)用，藥品費(fèi)用、住院總費(fèi)用。

2 結(jié)果

2.1 患者基本信息

本次調(diào)查共入選符合條件的患者259例，其中，男133例，女126例，男女比例為1.06∶1；患者年齡最小為11歲，最大為92歲。

2.2 PPI使用情況

2.2.1 PPI品種選擇 本次調(diào)查病歷涉及的PPI共4種：奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、艾司奧美拉唑，其中，使用泮托拉唑的患者最多，先后使用2種或2種以上PPI的患者有38例，占14.67%。見表1。

2.2.2 SU風(fēng)險(xiǎn)因素分析 本次調(diào)查顯示165例患者（63.7%）無風(fēng)險(xiǎn)因素使用了PPI；84例有1個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素，占32.4%；10例有2個(gè)及以上風(fēng)險(xiǎn)因素，占3.86%。骨科、泌尿外科、普外科3個(gè)科室無風(fēng)險(xiǎn)因素用藥情況較為嚴(yán)重。見表2。165例患者的SU風(fēng)險(xiǎn)因素共有84項(xiàng)，其中，高齡73項(xiàng)，危重手術(shù)7項(xiàng)，膿毒血癥1項(xiàng)，心腦血管意外3項(xiàng)，顱腦損傷1項(xiàng)，肝腎衰竭14項(xiàng)。

2.2.3 PPI預(yù)防性用藥情況 給藥時(shí)機(jī)顯示術(shù)前及術(shù)后用藥較多；用藥療程最長(zhǎng)20 d，最短為1 d；給藥頻次不合理137例，占52.9%。見表3。259例患者使用的PPI包括注射用奧美拉唑（40 mg）、注射用蘭索拉唑（30 mg）、注射用泮托拉唑注射液（40 mg）和注射用埃索美拉唑（40 mg），其用法主要為為qd或bid。

2.2.4 PPI的銷售金額和占比 259例患者使用的PPI總費(fèi)用為164 571元，使用藥物總費(fèi)用為2 920 756元，住院總費(fèi)用為8 321 693元。不具有SU風(fēng)險(xiǎn)患者PPI銷售金額占藥品總金額的比例及PPI銷售金額占住院總費(fèi)用的比例分別為6.24和2.00%，而具SU風(fēng)險(xiǎn)的患者占比分別為5.17%和1.96%。見表4。

3 討論

PPI是預(yù)防SU的主要藥物之一，隨著PPI使用量的逐漸增加，不當(dāng)使用的問題也逐漸暴露。2008年的一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)研究指出，美國醫(yī)師每年開具1.134億份PPI處方，符合適應(yīng)證的不足1億份[5]，其中存在著嚴(yán)重的不當(dāng)使用問題。分析原因主要是大部分患者自訴有消化不良的癥狀，而PPI作為消化系統(tǒng)相關(guān)疾病常用藥物，療效確切，常被醫(yī)生用于這些癥狀不明的患者。在實(shí)際臨床治療過程中，PPI使用存在的問題主要包括：①預(yù)防使用指征把握不嚴(yán)；②劑量選擇不當(dāng)，過量使用；③聯(lián)合用藥不當(dāng)；④溶媒選擇不適宜；⑤給藥途徑選擇不當(dāng)；⑥用藥療程過長(zhǎng)等[6]。而對(duì)于圍術(shù)期使用PPI預(yù)防SU的合理性，需要結(jié)合醫(yī)院和患者具體情況進(jìn)行分析。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院圍術(shù)期PPI使用情況存在一定的不合理性。

3.1 PPI的預(yù)防性用藥指征不強(qiáng)

圍術(shù)期無指征使用PPI預(yù)防SU的現(xiàn)象在很多醫(yī)院都存在[7]。部分省份出臺(tái)了PPI臨床應(yīng)用規(guī)范或處方點(diǎn)評(píng)指南，如《湖南省質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（試行）》《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）處方點(diǎn)評(píng)指南》，給出了使用PPI預(yù)防SU的適宜情況。對(duì)于外科圍術(shù)期的患者，主要的危險(xiǎn)因素有高齡，嚴(yán)重?zé)齻⑼鈧B腦損傷，各種困難、復(fù)雜手術(shù)，原有消化道潰瘍或出血史等。美國學(xué)者Herzig等[8]在2013年進(jìn)行了一項(xiàng)納入75 723例非重癥患者的大型隊(duì)列研究，將眾多危險(xiǎn)因素進(jìn)行歸類評(píng)分，發(fā)現(xiàn)合并獨(dú)立危險(xiǎn)因素越多，發(fā)生SU的風(fēng)險(xiǎn)越高。國內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道，約80%的外科手術(shù)患者預(yù)防性使用抑酸藥，個(gè)別醫(yī)院甚至達(dá)85%，所用藥物中PPI占比超過95%[9]。

本次調(diào)查的259例患者中，165例為無風(fēng)險(xiǎn)因素用藥，占63.7%；其中，骨科42例，30例（71.4%）無風(fēng)險(xiǎn)因素；泌尿外科65例，33例（50.8%）無風(fēng)險(xiǎn)因素；普外科107例，82例（76.6%）無風(fēng)險(xiǎn)因素。提示我院圍術(shù)期無指征使用PPI預(yù)防SU的情況較嚴(yán)重，尤其是骨科、泌尿外科、普外科。推測(cè)有部分患者屬于醫(yī)生習(xí)慣用藥或風(fēng)險(xiǎn)因素判斷有誤而導(dǎo)致無指征給藥。羅燕國等[10]研究顯示，骨科的骨折內(nèi)固定物取出術(shù)、脛骨骨折開放性復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)等，普外科的腹腔鏡下闌尾切除術(shù)、甲狀腺切除術(shù)、腹腔鏡下腹股溝疝氣修補(bǔ)術(shù)等手術(shù)，在做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備前提下，術(shù)后SU的發(fā)生率非常低，故不建議患者術(shù)后預(yù)防性使用PPI。本研究有SU風(fēng)險(xiǎn)因素的患者中，最常見的因素為患者高齡，其次為重大手術(shù)或顱腦外傷。

幾種PPI的說明書均指出，兒童使用PPI無相關(guān)數(shù)據(jù)證明其安全性，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。調(diào)查中卻發(fā)現(xiàn)，有數(shù)名14歲以下的兒童本身無SU風(fēng)險(xiǎn)因素，治療過程中仍使用PPI。臨床應(yīng)避免這種情況再次發(fā)生。

3.2 PPI的給藥時(shí)機(jī)、給藥途徑不當(dāng)

2016年《湖南省質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（試行）》指出，重大手術(shù)術(shù)前預(yù)防術(shù)后SU時(shí)，不建議使用注射用PPI。對(duì)擬做重大手術(shù)估計(jì)術(shù)后有并發(fā)SU的患者，可在術(shù)前1周內(nèi)口服抑酸藥或抗酸藥，以提高胃內(nèi)pH值[11]。本次調(diào)查的259例患者，全部使用靜脈滴注或推注的方式給藥，且69.9%的患者在術(shù)后使用。提示PPI在預(yù)防術(shù)后SU的給藥時(shí)機(jī)和方式方面還需進(jìn)一步優(yōu)化。

3.3 PPI的給藥頻次、劑量不合理

《湖南省質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（試行）》[15]中給出了推薦的PPI用藥頻次和給藥劑量。①具備應(yīng)激源同時(shí)具備單個(gè)高危因素的高風(fēng)險(xiǎn)人群：奧美拉唑20～40 mg，qd；泮托拉唑40 mg，qd；蘭索拉唑30 mg，qd；雷貝拉唑10～20 mg，qd；艾司奧美拉唑20～40 mg，qd。②具備應(yīng)激源同時(shí)具備多個(gè)（2個(gè)及以上）高危因素的高風(fēng)險(xiǎn)人群：靜脈給予奧美拉唑40 mg，q12h；泮托拉唑80 mg，qd或40 mg，q12h；蘭索拉唑30 mg，q12h；艾司奧美拉唑40 mg，q12h。Wang等[12]研究顯示，大劑量PPI治療消化性潰瘍出血的效果可能并不優(yōu)于較小劑量PPI。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院存在比較嚴(yán)重的PPI過量使用問題，甚至有在無風(fēng)險(xiǎn)因素條件下，使用泮托拉唑80 mg，bid的情況。腦外科1例患者住院過程中使用了5種PPI藥物，最高頻次達(dá)q8h，療程長(zhǎng)達(dá)19 d，臨床上需要警惕這種情況的發(fā)生。高齡患者作為特殊人群，藥品說明書要求調(diào)整劑量后使用，本次調(diào)查中也少見調(diào)整劑量用藥的情況。endprint

3.4 PPI使用療程偏長(zhǎng)

SU的發(fā)生大多集中在原發(fā)疾病后的3～5 d內(nèi)，目前尚無明確的預(yù)防使用SU后的停藥指征，多數(shù)文獻(xiàn)均推薦以患者可接受腸道營(yíng)養(yǎng)、病癥開始好轉(zhuǎn)作為停藥指征[12]。同時(shí)，幾種PPI的說明書均提示應(yīng)短期用藥，療程不超過7 d。蘭索拉唑說明書特別指出，經(jīng)其治療的前3 d內(nèi)達(dá)到治療效果的，應(yīng)改用口服給藥，而不可無限制靜脈給藥。本次調(diào)查卻發(fā)現(xiàn)，部分患者用藥療程偏長(zhǎng)，有的長(zhǎng)達(dá)20 d或者從入院用至出院。259份病歷中，靜脈使用PPI的平均療程為4.59 d，療程偏長(zhǎng)，其中，預(yù)防用PPI平均療程最長(zhǎng)的是胸心外科（15 d）。提示在預(yù)防使用PPI的過程中，需要進(jìn)一步加強(qiáng)管理，密切觀察患者術(shù)后情況，并在適宜條件下及時(shí)停藥。

本次調(diào)查的患者均未出現(xiàn)術(shù)后SU，說明PPI的應(yīng)用取得了一定效果，但是仍需注意PPI長(zhǎng)期或者大劑量使用可能導(dǎo)致的不良反應(yīng)[13]。國內(nèi)一個(gè)針對(duì)114例PPI不良反應(yīng)的研究發(fā)現(xiàn)：男性不良反應(yīng)發(fā)生率高于女性，老年患者不良反應(yīng)發(fā)生率較高，常用PPI中奧美拉唑不良反應(yīng)發(fā)生率較高[14]。而PPI導(dǎo)致的不良反應(yīng)包括：對(duì)精神系統(tǒng)的損害，如幻覺、多語、煩躁、頭暈或頭痛等；對(duì)消化系統(tǒng)的損害，如藥物性肝損、結(jié)腸滲血或糜爛、腹瀉等；對(duì)心血管系統(tǒng)的損害，如白細(xì)胞減少、心動(dòng)過速、造血功能停滯、缺鐵性貧血等；對(duì)皮膚及附件的損害，如皮疹、瘙癢及過敏性紫癜。PPI還可導(dǎo)致過敏反應(yīng)和視覺損害，其中，視覺損害尤以奧美拉唑?yàn)樯?。有研究指出，PPI長(zhǎng)期大劑量使用與低鎂血癥、骨折危險(xiǎn)、心肌損害、胃癌等不良反應(yīng)的出現(xiàn)有直接關(guān)聯(lián)[15]。長(zhǎng)期接受PPI治療的患者，有PPI依賴的風(fēng)險(xiǎn)，出現(xiàn)撤藥后酸反跳的現(xiàn)象，給PPI治療的終止帶來困難[16]。

3.5 銷售費(fèi)用

本次調(diào)查的259例患者中，不具SU風(fēng)險(xiǎn)使用PPI費(fèi)用為78 557元，占患者藥品總費(fèi)用的6.24%，占其住院總費(fèi)用的2.00%；具有SU風(fēng)險(xiǎn)因素患者使用PPI總費(fèi)用為86 014元，占其藥品總費(fèi)用的5.17%，占其住院總費(fèi)用的1.96%。提示PPI的不合理使用不僅造成了不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)，還加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.6 進(jìn)一步規(guī)范圍術(shù)期PPI使用的建議

應(yīng)加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行合理使用PPI，尤其是圍術(shù)期PPI使用的宣傳教育。同時(shí)要積極發(fā)揮臨床藥師的作用，協(xié)助醫(yī)生遴選藥品、制訂藥物治療計(jì)劃，對(duì)醫(yī)生用藥進(jìn)行干預(yù)，可以明顯改善藥物錯(cuò)用、誤用、不合理使用的情況[17]。國內(nèi)一項(xiàng)對(duì)照研究表明，無臨床藥師進(jìn)行干預(yù)時(shí)，PPI用法不規(guī)范、用藥過長(zhǎng)、重復(fù)用藥、過量用藥、無指征用藥及配伍發(fā)生率明顯高于有臨床藥師干預(yù)的患者[18]。說明加強(qiáng)臨床藥師的干預(yù)，能保證藥物的合理有效使用，同時(shí)顯著降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。

在實(shí)際臨床治療工作中，臨床藥師還應(yīng)當(dāng)對(duì)患者PPI使用情況進(jìn)行有效監(jiān)護(hù)，對(duì)患者的生命體征、嘔吐物、排泄物進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)，早期置胃管觀察胃內(nèi)液體的顏色變化，定期檢測(cè)血紅蛋白、糞便隱血，有條件者可定期檢測(cè)胃液pH或行24 h胃內(nèi)pH檢測(cè)；若病情許可，鼓勵(lì)早期進(jìn)食，中和胃酸，增強(qiáng)胃腸道黏膜屏障功能，以便能及早停用PPI；關(guān)注PPI可能的藥物不良反應(yīng)和相互作用。臨床藥師進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作時(shí)，不但能為患者提供合理有效的治療，還大大加強(qiáng)了患者用藥過程中的安全性[19]。

PPI可以顯著降低危重患者SU的發(fā)生率，提高患者的存活率，但本次調(diào)查仍發(fā)現(xiàn)PPI在臨床應(yīng)用中存在的諸多問題，如無指征使用、用藥療程過長(zhǎng)、給藥劑量過大等。各種研究報(bào)道也表明PPI會(huì)引起一些不可忽視的不良反應(yīng)，尤其在大劑量和長(zhǎng)療程使用時(shí)，不良反應(yīng)發(fā)生率更高[9，20-21]，臨床治療過程中應(yīng)更加謹(jǐn)慎地使用。隨著臨床藥學(xué)工作的不斷發(fā)展，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)相關(guān)研究的不斷深入，如何安全、有效、經(jīng)濟(jì)的對(duì)患者進(jìn)行藥物治療也越來越受到重視，臨床藥師在實(shí)際臨床治療過程中發(fā)揮著不可忽視的作用。臨床藥師應(yīng)自覺擔(dān)負(fù)起更重要的責(zé)任，保證PPI臨床應(yīng)用的合理性和有效性，同時(shí)，還要進(jìn)行充分的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，密切關(guān)注患者情況，有效預(yù)防危重患者SU的發(fā)生。

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（收稿日期：2017-07-22 本文編輯：程 銘）endprint