不同麻醉方法對老年高血壓患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的影響

黃堅(jiān)　黃曉華　陳榮強(qiáng)

【摘要】 目的：對老年高血壓手術(shù)患者采用不同的麻醉方法，觀察患者術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，以期指導(dǎo)臨床對老年高血壓手術(shù)患者合理選擇麻醉方法。方法：將本院診治的68例老年高血壓擇期手術(shù)患者隨機(jī)分為觀察組（n=36）和對照組（n=32），觀察組患者在手術(shù)過程中采用硬膜外阻滯復(fù)合全麻的麻醉方法，對照組患者在手術(shù)過程中采用單純?nèi)榈穆樽矸椒?。對比觀察兩組患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)（收縮壓、舒張壓、心率的具體值和波動值）發(fā)生狀況和應(yīng)用心血管活性藥物的情況。結(jié)果：在T1時(shí)點(diǎn)，觀察組的收縮壓、舒張壓、心率的具體值和波動幅度與對照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在T2和T3時(shí)點(diǎn)，觀察組的收縮壓、舒張壓、心率的具體值和波動幅度均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組中應(yīng)用心血管活性藥物的比例為8.33%，低于對照組的28.13%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=4.566，P=0.033）。結(jié)論：對老年高血壓手術(shù)患者采用硬膜外阻滯復(fù)合全麻的麻醉方法，有利于維持高血壓患者術(shù)中的血流動力學(xué)穩(wěn)定，使患者安全順利度過手術(shù)，促進(jìn)患者的恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 麻醉方法； 高血壓手術(shù)； 老年； 應(yīng)激反應(yīng)

Effects of Different Anesthesia Methods on Stress Response in Elderly Patients with Hypertension/HUANG Jian，HUANG Xiao-hua，CHEN Rong-qiang.//Medical Innovation of China，2017，14（24）：033-036

【Abstract】 Objective：To observe the stress response of patients with hypertension in the elderly by using different anesthesia methods in order to guide the rational choice of anesthesia for the elderly patients with hypertension.Method：In our hospital，68 elderly patients with hypertension undergoing elective surgery were randomly divided into observation group（n=36） and control group（n=32）.The patients in the observation group were treated by epidural block combined with general anesthesia during the operation，the patients in the control group received only general anesthesia during the operation.The occurrence of stress response （systolic blood pressure，diastolic blood pressure，heart rate and fluctuation） and the application of cardiovascular active drugs in two groups were observed and compared.Result：At T1，the systolic pressure，diastolic pressure and heart rate of the observation group compared with the control group，the differences were not statistically significant（P>0.05）.At T2 and T3，the systolic and diastolic blood pressure and heart rate of the observation group were lower than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The proportion of cardiovascular active drugs of the observation group was 8.33%，which lower than 28.13% of the control group，the difference was statistically significant（ 字2=4.566，P=0.033）.Conclusion：The anesthesia method of epidural block combined with general anesthesia for elderly hypertension patients is helpful to maintain the hemodynamics stability in patients with hypertension，and make the patients safely and smoothly through the operation， and promote the recovery of patients.

【Key words】 Anesthesia； Hypertension； Elderly； Stress response

First-authors address：Yunfu Peoples Hospital，Yunfu 527300，Chinaendprint

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.24.009

隨著社會的發(fā)展，社會老齡化越來越嚴(yán)重，老年高血壓患者也越來越多，需要進(jìn)行手術(shù)治療的老年高血壓患者的比例也隨之增加。長期持續(xù)的高血壓狀態(tài)可以影響患者多臟器的結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致患者的心肺儲備功能和代償能力顯著降低，出現(xiàn)相應(yīng)的退行性改變。手術(shù)和麻醉過程中，患者容易出現(xiàn)心血管的應(yīng)激反應(yīng)，以及心律失常、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，對手術(shù)的耐受性差[1-2]。因此，對于老年高血壓手術(shù)的患者，麻醉方式的合理選擇有著重要的意義[3-4]。本研究對本院擇期老年高血壓手術(shù)患者采用不同的麻醉方法，觀察患者術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，以期指導(dǎo)臨床對老年高血壓手術(shù)患者合理選擇麻醉方法，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月-2017年2月在本院診治的68例老年高血壓擇期手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡>65歲；（2）高血壓的診斷符合1999年世界衛(wèi)生組織及國際高血壓學(xué)會制定診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，均屬于ASAⅡ或Ⅲ級高血壓患者，術(shù)前血壓控制良好；（3）擇期手術(shù)患者；（4）既往無嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能減退、精神疾病、惡性腫瘤等病史；（5）無手術(shù)和麻醉禁忌證；（6）對此次研究知情同意。其中男29例，女39例，年齡68～81歲，平均（70.19±6.72）歲；手術(shù)類別：普外科手術(shù)

26例，骨科手術(shù)18例，婦科手術(shù)20例，心胸外科手術(shù)4例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為觀察組（n=36）和對照組（n=32）。兩組患者性別、年齡、手術(shù)類別、術(shù)前血壓和心率等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 麻醉方法 兩組高血壓患者在手術(shù)前常規(guī)注射苯巴比妥鈉（2 mg/kg）和阿托品（0.01 mg/kg）。

（1）觀察組患者在手術(shù)過程中采用硬膜外阻滯復(fù)合全麻的麻醉方法?；颊卟扇∽髠?cè)臥位，靜脈輸注乳酸林格液，同時(shí)進(jìn)行硬膜外穿刺，根據(jù)手術(shù)切口中心部位需阻滯范圍相應(yīng)的椎間隙行硬膜外穿刺并置管3 cm，外導(dǎo)管注入3 mL的2%利多卡因試驗(yàn)劑量，無全脊麻反應(yīng)后注入0.5%羅哌卡因5 mL，測得有固定麻醉阻滯平面后進(jìn)行全麻誘導(dǎo)、氣管插管。誘導(dǎo)藥物為咪達(dá)唑侖（0.08 mg/kg）、丙泊酚（1.5 mg/kg）、順式阿曲庫胺（0.2 mg/kg）、芬太尼（3 μg/kg）。氣管插管后連接呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，調(diào)整潮氣量為8 mL/kg，調(diào)整呼吸頻率為12 bpm，維持吸呼比在1∶2，維持呼氣末PCO2分壓為35～45 mm Hg。根據(jù)高血壓患者具體的臨床需要來調(diào)節(jié)機(jī)體需要維持的麻醉深度，于硬膜外分次間斷追加0.5%鹽酸羅哌卡因5 mL、靜脈間斷追加順式阿曲庫胺和芬太尼、微量泵靜脈持續(xù)泵入丙泊酚。麻醉藥物在手術(shù)縫皮時(shí)予以停用，患者神志清醒時(shí)予以氣管導(dǎo)管拔除。（2）對照組采用單純?nèi)榈穆樽矸椒ā；颊卟扇∑脚P位，靜脈輸注乳酸林格液，同時(shí)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。誘導(dǎo)藥物為咪達(dá)唑侖、丙泊酚、順式阿曲庫胺、芬太尼。氣管插管后連接呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，調(diào)整潮氣量為8 mL/kg，調(diào)整呼吸頻率為

12次/min，維持呼吸比在1∶2，維持呼氣末PCO2分壓為35～45 mm Hg。根據(jù)高血壓患者具體的臨床需要來調(diào)節(jié)機(jī)體需要維持的麻醉深度，麻醉維持方式為靜脈間斷追加順式阿曲庫胺、靜脈連續(xù)泵入丙泊酚3～8 mg/（kg·h）及瑞芬太尼0.2 μg/（kg·min）、吸入七氟醚。麻醉藥物在手術(shù)縫皮時(shí)予以停用，患者神志清醒時(shí)予以氣管導(dǎo)管拔除。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者麻醉前（T0）、氣管插管時(shí)（T1）、氣管插管后30 min（T2）、拔管時(shí)（T3）的血壓、心率的具體值。計(jì)算患者血壓和心率的波動幅度，波動幅度=（觀察時(shí)刻的血壓或心率數(shù)值-麻醉前數(shù)值）。對比觀察兩組患者術(shù)中艾司洛爾、阿托品、麻黃堿、烏拉地爾等藥物的病例數(shù)。術(shù)中當(dāng)患者SBP上升超過基礎(chǔ)值20%時(shí)予烏拉地爾，下降超過基礎(chǔ)值20%時(shí)予麻黃堿；HR上升大于100 次/min時(shí)予艾司洛爾，下降小于50次/min時(shí)予阿托品。術(shù)畢待患者基本清醒、肌力恢復(fù)滿意、潮氣量大于8 mL/kg后吸痰拔管[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)刻血壓與心率比較 在T1時(shí)點(diǎn)，觀察組的收縮壓、舒張壓、心率的具體值和波動幅度與對照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；在T2和T3時(shí)點(diǎn)，觀察組的收縮壓、舒張壓、心率的具體值和波動幅度均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對照組T2和T3兩個(gè)時(shí)點(diǎn)的SBP、DBP、心率均高于T0時(shí)點(diǎn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2～4。

2.2 兩組藥物使用情況比較 觀察組中應(yīng)用麻黃堿、艾司洛爾和和烏拉地爾各1例，共3例，占8.33%（3/36）；對照組中應(yīng)用麻黃堿和阿托品各1例、艾司洛爾3例、烏拉地爾4例，共9例，占28.13%（9/32），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=4.566，P=0.033）。

3 討論

麻醉是手術(shù)中必不可少的部分，麻醉對于手術(shù)是否能夠成功起到了很大的作用。隨著社會的發(fā)展，社會老齡化越來越嚴(yán)重，老年高血壓患者也越來越多，老年高血壓患者進(jìn)行手術(shù)是臨床中的比較常見的一種手術(shù)，其麻醉方式的選擇對高血壓患者有著不同的影響[6-11]。本研究結(jié)果顯示，對照組T2和T3兩個(gè)時(shí)點(diǎn)的SBP、DBP、心率均高于T0時(shí)點(diǎn)（P<0.05），術(shù)中應(yīng)用麻黃堿、阿托品、艾司洛爾和烏拉地爾共9例，占28.13%（9/32），提示對于老年高血壓患者，單純氣管插管全身麻醉下施行手術(shù)會帶給機(jī)體較嚴(yán)重的心血管應(yīng)激反應(yīng)，從表2～4中可以看出，對照組T2和T3兩個(gè)時(shí)點(diǎn)的血壓和心率的波動幅度較麻醉前升高明顯也可以證實(shí)其心血管應(yīng)激反應(yīng)。其原因可能為：全麻插管后控制呼吸可以明顯升高患者胸內(nèi)壓及腹內(nèi)壓，同時(shí)手術(shù)是一種有創(chuàng)操作，這兩因素作為傷害性刺激興奮相應(yīng)區(qū)域神經(jīng)末梢，導(dǎo)致交感活性增加，引起神經(jīng)內(nèi)分泌活動改變，從而出現(xiàn)血壓升高、心率加快，以及冠狀動脈痙攣、心衰、心梗等應(yīng)激反應(yīng)。另外，高齡和高血壓患者的心血管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能多受到影響，順應(yīng)性多降低，面對同樣的刺激，心血管應(yīng)激反應(yīng)程度較正常人明顯增強(qiáng)。endprint

心血管應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度過大常常會傷害患者，造成機(jī)體出現(xiàn)急性左心衰、急性心梗、腦出血等嚴(yán)重并發(fā)癥[12-17]。為了減少術(shù)中相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，降低應(yīng)激反應(yīng)對機(jī)體的傷害，指導(dǎo)臨床對老年高血壓手術(shù)患者合理選擇麻醉方法，防止手術(shù)期間血壓波動劇烈、保持血壓穩(wěn)定具有重要意義。筆者對老年高血壓手術(shù)患者采用硬膜外麻醉復(fù)合全麻的麻醉方式，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組T2、T3兩個(gè)時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、心率與同組T0比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且均明顯低于對照組各相應(yīng)時(shí)點(diǎn)相應(yīng)數(shù)值，觀察組T2、T3兩個(gè)時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、心率的波動幅度明顯低于對照組各相應(yīng)時(shí)點(diǎn)相應(yīng)波動數(shù)值（P<0.05），術(shù)中麻黃堿、阿托品、艾司洛爾和烏拉地爾等藥物的使用例數(shù)也明顯少于對照組（P<0.05）。提示采用硬膜外麻醉復(fù)合全麻的麻醉方式的患者能有效抑制老年高血壓患者手術(shù)期間的心血管應(yīng)激反應(yīng)，從而較單純?nèi)榇蟠筇岣呋颊邍中g(shù)期的安全系數(shù)。國內(nèi)有不少學(xué)者在老年人手術(shù)中對比了這兩種麻醉方法的優(yōu)劣，文獻(xiàn)[18-20]報(bào)道認(rèn)為，對老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)采用全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯比單純行丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼全身麻醉應(yīng)激反應(yīng)影響小，且心率及血壓較平穩(wěn)，隋金玲等[21]在老年人上腹部手術(shù)中采用全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯較單純?nèi)楦鼙ＷC患者術(shù)中保持正常的生理指標(biāo)，以保證患者的生命安全，提高手術(shù)效果。分析其原因?yàn)椋喝砺樽韺Υ竽X皮層邊緣系統(tǒng)產(chǎn)生抑制，硬膜外阻滯對手術(shù)傷害性刺激向中樞的傳導(dǎo)進(jìn)行了阻斷，硬膜外麻醉聯(lián)合全麻對手術(shù)區(qū)域的傳入神經(jīng)和交感神經(jīng)同時(shí)進(jìn)行阻滯，對手術(shù)傷害性刺激引起的腦垂體和腎上腺髓質(zhì)激素分泌進(jìn)行阻斷，使腦垂體和腎上腺髓質(zhì)減少兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、醛固酮等應(yīng)激激素的釋放，減少了應(yīng)激性血壓升高、心率增快，以及交感神經(jīng)興奮主導(dǎo)的心血管應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生[22]。

綜上所述，對老年高血壓手術(shù)患者采用全麻復(fù)合硬膜外麻醉的方式，可以有效抑制手術(shù)期間的心血管應(yīng)激反應(yīng)，從而可以有效預(yù)防心衰、心梗、高血壓危象等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，保證患者安全、順利的度過手術(shù)，有利于老年高血壓患者的康復(fù)。

參考文獻(xiàn)

[1]曾因明，鄧小明.麻醉學(xué)新進(jìn)展[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：493.

[2]張珍妮，雷曉鳴，呂建瑞，等.右美托咪定對全麻下老年患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和拔管反應(yīng)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29（10）：941-944.

[3]皮寧.不同麻醉方式對老年高血壓婦科手術(shù)患者的影響比較[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2014，22（2）：95-96.

[4]譚祖英.兩種麻醉方式在老年高血壓手術(shù)患者中的應(yīng)用效果分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2015，13（29）：133-134.

[5]陳建華，宋和平，陸瑾.國內(nèi)外高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)比較[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2014，12（5）：527.

[6]吳耀濱，禤星華，梁杏美.喉罩與氣管插管全麻麻醉對高血壓患者應(yīng)激反應(yīng)和循環(huán)系統(tǒng)的影響[J].臨床醫(yī)藥指南，2013，11（15）：150-151.

[7]王敏，謝林碧，黃偉文，等.外周神經(jīng)阻滯與腰-硬聯(lián)合麻醉對老年高血壓患者下肢手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].中國藥房，2016，27（2）：228-230.

[8]范丹，冀承杰，徐廣民，等.連續(xù)股神經(jīng)阻滯復(fù)合局部浸潤麻醉對老年患者全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果和應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].四川醫(yī)學(xué)，2016，37（7）：709-712.

[9]趙毅.不同麻醉方式對老年高血壓患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)影響觀察[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2013，37（10）：965-966.

[10]張占軍，胡騰，周華.不同麻醉方式對老年高血壓患者上腹部術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的探討[J].臨床合理用藥，2013，6（11）：25-26.

[11]張海山，王大龍，左振芳，等.Supreme喉罩與氣管插管對老年高血壓患者人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（6）：577-580.

[12]黃昌林，陳本軍，章敏.喉罩在介入血管外科全麻中的臨床應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26（2）：177-178.

[13]王純輝，顧爾偉，張雷，等.Supreme喉罩在神經(jīng)外科手術(shù)中的應(yīng)用效果[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27（6）：547-549.

[14]安政莊，楊宗林，張玉勤.BIS監(jiān)測調(diào)控麻醉深度對老年高血壓患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2017，46（3）：352-354.

[15]劉圓，曾彥茹，許立新，等.達(dá)克羅寧膠漿對老年高血壓患者全麻誘導(dǎo)氣管插管期間應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2016，37（12）：1770-1774.

[16]鄭永超，黃燕，姜虹.右美托咪定對老年高血壓患者全麻誘導(dǎo)氣管插管應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].重慶醫(yī)學(xué)，2016，45（9）：1220-1222.

[17]馮建偉，周樹保，郭銳，等.右美托咪定聯(lián)合依托咪酯對老年患者氣管插管應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2016，37（16）：2490-2491.

[18]陳適，彭秀蘭，易能芬.不同麻醉方法對老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].浙江創(chuàng)傷外科，2016，21（2）：390-391.

[19]張維義.不同麻醉方法對老年患者腹腔鏡下膽囊切除術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2016，16（65）：82.

[20]孫建坤，王娟，徐忠東，等.不同麻醉方法對老年患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2016，38（9）：827-829.

[21]隋金玲，毛雪娣.不同麻醉方式對老年高血壓患者上腹部手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的探討[J].中外醫(yī)療，2015，35（34）：87-88.

[22]魏海軍.不同麻醉方式對老年高血壓患者的影響[J].中國實(shí)用醫(yī)刊，2012，39（2）：82-83.

（收稿日期：2017-04-11） （本文編輯：張爽）endprint