中醫(yī)藥治療腦梗死臨床研究進(jìn)展概況

邢遠(yuǎn)+胡強(qiáng)躍+吳鵬

[摘要] 對(duì)近十年中醫(yī)藥治療腦梗死相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行歸納總結(jié)。從病因病機(jī)、辯證論治方面描述，中風(fēng)中醫(yī)病機(jī)與風(fēng)、火、痰、瘀、虛、氣有關(guān)，目前用于治療的湯劑多為經(jīng)方，針刺以電針、頭針為主。中醫(yī)藥在治療腦梗死方面療效確切，值得臨床推廣運(yùn)用。

[關(guān)鍵詞] 腦梗死；中風(fēng)；中醫(yī)治療

[中圖分類(lèi)號(hào)] R277.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）08（c）-0196-03

Clinical Research Progress Situation of TCM in Treatment of Cerebral Infarction

XING Yuan， HU Qiang-yue， Wu-peng

Department of Encephalopathy， First Affiliated Hospital of Guangxi University of traditional Chinese Medicine，Nanning，Guangxi 530023 China

[Abstract] To summarize the TCM treatment of cerebral infarction related literatures in recent ten years and describes that the stroke TCM pathogenesis is correlated with the feng， huo， tan，yu， xu， qi， currently， the decoction used in treatment is classical prescription， and the acupuncture is mainly electroacupuncture and scalp acupuncture， and the curative effect of TCM in treatment of cerebral infraction is definite， which is worth clinical promotion and application.

[Key words] Cerebral infraction； Stroke； TCM treatment

腦梗死屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”“類(lèi)中”“真中”等范疇，是我國(guó)中老年人常見(jiàn)的腦血管疾病，具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率高，嚴(yán)重威脅人民群眾身體健康。在我國(guó)有腦梗死的復(fù)發(fā)率高達(dá)40%，不僅造成患者生活質(zhì)量下降，而且給家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，給社會(huì)醫(yī)保制度帶來(lái)嚴(yán)重的壓力。目前，中醫(yī)藥在治療急性腦梗死的醫(yī)療實(shí)踐中取得良好的療效，顯示了其具有廣泛的應(yīng)用前景。

1 資料與方法

1.1 相關(guān)文獻(xiàn)記載

中風(fēng)的記載，始見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》 腦梗死在中醫(yī)屬“中風(fēng)”范疇， 多由憂思傷脾，暴怒傷肝，或嗜食肥甘厚味，或勞倦傷氣，房勞過(guò)度，或外感六淫，導(dǎo)致肌膚筋脈失于潤(rùn)養(yǎng)，氣血陰陽(yáng)失調(diào)，或瘀血痹阻，或痰熱內(nèi)生，氣血虧虛，臟腑陰陽(yáng)失衡，虛損、痰濕、風(fēng)火及痰瘀交作，導(dǎo)致腦脈痹阻，而形成上實(shí)下虛，陰陽(yáng)互不維系的危急癥候。目前實(shí)驗(yàn)以及臨床研究也證實(shí)中風(fēng)的病因有氣、風(fēng)、火、痰、瘀、虛等。其以肝腎陰虛為本，濕濁內(nèi)生為標(biāo)?；静C(jī)為氣血逆亂，上犯于腦，腦之神明失用，導(dǎo)致患者口角歪斜、半身不遂、言語(yǔ)不利、甚至神昏，發(fā)為本病。

1.2 辨證論治

中醫(yī)根據(jù)風(fēng)氣火痰瘀虛等不同病因，進(jìn)行辯證論治，在臨床治療中取得了良好的效果，現(xiàn)歸納如下。

1.2.1 益氣活血 中醫(yī)認(rèn)為先天稟賦不足，氣血虧虛，腦脈痹阻是缺血性中風(fēng)發(fā)病的基礎(chǔ)之一，故氣虛血瘀是其主要病機(jī)之一。腦梗死多見(jiàn)于中老年人，中老年人多氣血虧虛，正氣耗散，再加上其他外感內(nèi)傷影響，則氣虛血瘀更加明顯。血流不暢，則瘀血內(nèi)痹，新血不生；氣虛，血行不暢，則氣虛血瘀；血虛，氣無(wú)載體化生，加重氣虛，如此則脈絡(luò)不同，發(fā)為本病。故補(bǔ)氣活血通絡(luò)是治療腦梗死的方法之一。其中以清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》中的補(bǔ)陽(yáng)還五湯為其代表方劑，研究表明補(bǔ)陽(yáng)還五湯在腦梗死的各階段，能夠減少海馬區(qū)、皮質(zhì)區(qū)空泡樣細(xì)胞，減少腦梗死面積[1]；臨床研究證明補(bǔ)陽(yáng)還五湯對(duì)急性腦梗死患者療效顯著，且可以改善患者血液粘度和凝血因子[2]，其主要通過(guò)VEGF/FLK-1途徑促進(jìn)血管內(nèi)皮生成，改善微循環(huán)，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞[3]。趙擁軍[4]以益氣活血、化瘀通絡(luò)法為方治療腦梗死，結(jié)果顯示：觀察組的中醫(yī)證候積分、血液流變學(xué)、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分和血小板聚集率均比對(duì)照組低，顯示了活血通絡(luò)療法治療腦梗死具有顯著效果。楊勁松等[5]也證明了加味補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療急性腦梗死，可降低TpP 和纖維蛋白原（Fib），改善神經(jīng)功能缺損評(píng)分，能夠促進(jìn)急性腦梗死患者的康復(fù)，提高其生活質(zhì)量。

1.2.2 補(bǔ)腎益氣 中老年人“天葵”衰竭，故肝腎虧虛，津血亦虛，脈絡(luò)空虛，則為瘀血，即為腎虛血瘀?，F(xiàn)代研究表明腦梗死組腎陰虛患者全血及血漿粘度較正常組升高，且其升高水平與陰虛的程度成正相關(guān)[6]。且以補(bǔ)腎活血為主的方藥可改善學(xué)習(xí)記憶能力、減小腦梗死體積，改善腦組織的病理形態(tài)學(xué)[7]，以補(bǔ)腎活血功效的首烏補(bǔ)腎方治療急性缺血性中風(fēng)，該方能較好地改善中風(fēng)患者病情，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[8]。

1.2.3 通腑攻下 在治療缺血性中風(fēng)重癥患者時(shí)， 患者神昏，痰熱內(nèi)閉中焦，上擾清竅，中焦腑氣不通，通腹攻下，燥糞得下，腑氣得通，則熱邪得下，而神志蘇醒。通腑攻下能夠促進(jìn)一氧化氮（NO）水平和內(nèi)皮型合成酶（eNOS）水平升高，同型半胱氨酸（HCY）水平、纖維蛋白原（Fg）水平及I型纖溶酶原激活物抑制因子（PAJ.1）水平下降[9]；劉強(qiáng)[10]用通腹開(kāi)竅湯（大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸、瓜蔞、清半夏、石菖蒲、川芎、黃芪、生姜、大棗、麝香）對(duì)腦梗死急性期昏迷患者進(jìn)行治療，臨床療效顯著，治療組在格拉斯昏迷評(píng)分（GCS），日常生活能力評(píng)定（ADL）及神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分（NIHSS）的改善程度及護(hù)膚清醒所需時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組。endprint

1.2.4 清熱滌痰 痰熱上范腦絡(luò)，腦脈痹阻也是缺血性中風(fēng)發(fā)病的病機(jī)之一。缺血性中風(fēng)患者平素飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，饑飽失常，或因內(nèi)傷情志，肝郁化火，爍津成痰，痰熱夾風(fēng)，橫竄經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致半身不遂、口角歪斜等。因此， 因此，清熱滌痰法是治療缺血性中風(fēng)的方法之一。且痰變化多端，易于其他病因相兼而合病，痰阻血瘀，痹阻腦絡(luò)，氣血不暢，筋脈失養(yǎng)為中風(fēng)的關(guān)鍵病機(jī)所在。臨床用瀉熱化痰法方藥可減輕炎癥反應(yīng)[11]，降低全血高切比黏度、全血低切比黏度、血小板聚集率、紅細(xì)胞壓積以及血清可溶性細(xì)胞間粘附分子-1（sICAM-1）的水平，并且改善臨床癥狀[12]。

1.2.5 醒神開(kāi)竅 以安宮牛黃丸、清開(kāi)靈注射液、參附注射液、醒腦靜注射液等中成藥制劑為代表，適用于中風(fēng)-閉證或脫證（中臟腑）。醒腦靜注射液有很好的免疫調(diào)節(jié)、抗炎作用以及促進(jìn)腦梗死患者神經(jīng)功能缺損恢復(fù)的作用[13]，可能通過(guò)上調(diào)保護(hù)性因子Nrf2、ARE和NQO1，下調(diào)有害性因子Keap1的表達(dá)而對(duì)抗急性腦缺血再灌注損傷，降低細(xì)胞氧化損傷的程度，起到促進(jìn)患者日常生活活動(dòng)能力恢復(fù)的作用[14]。醒腦開(kāi)竅湯能促進(jìn)患者肢體功能的恢復(fù)，改善腦梗死患者日?；顒?dòng)能力，改善患者的臨床癥狀，有利于患者雙側(cè)大腦的動(dòng)脈血液循環(huán)[15]。

1.2.6 熄風(fēng)化痰 氣血逆亂，上蒙清竅為缺血性中風(fēng)的病機(jī)之一。風(fēng)性炎上，氣血紊亂，則氣血不行，淤阻脈絡(luò)，發(fā)為本病。氣順可使痰消、瘀化，阻塞得通。臨床研究表明：熄風(fēng)化痰方臨床研究表明：熄風(fēng)化痰方降低血清中的TNF-α、IL-1β，有明顯抗炎作用[16]，能降低全血黏度低切、紅細(xì)胞聚集指數(shù)和纖維蛋白原，降低TC、TG、LDL-C，能改善促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)[17]，還能調(diào)節(jié)血管舒張，減輕腦組織水腫，發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用，降低血清IL-8、IL-6、內(nèi)皮素1、基質(zhì)金屬蛋白-9含量，提高SOD水平，具有抗炎、抗過(guò)氧化作用[18]。佟琪媛等采用加味化痰通絡(luò)湯治療急性期腦梗死，其神經(jīng)功能缺損顯著改善[19]。

1.2.7 化痰祛濕 缺血性中風(fēng)病變?cè)谇甯[，脾為生痰之源，肺為儲(chǔ)痰之器，脾惡濕喜燥，痰濕與脾臟關(guān)系緊密。脾臟虧虛為本，痰瘀實(shí)邪為標(biāo)，脾虛則痰濕盛，痰與瘀阻滯脈絡(luò)，發(fā)為本病。故健脾燥濕、祛痰通絡(luò)是治療缺血性中風(fēng)的方法之一?；奠顫穹杉毙阅X梗死患者D-二聚體、胞間黏附分子-1（ICAM-1）及血清纖維蛋白原（FIB）降低，能促進(jìn)機(jī)體代謝廢物排出，能改善機(jī)體的應(yīng)激狀體，能降低顱內(nèi)壓，改善腦循環(huán)，能保護(hù)受損的神經(jīng)元損傷[20]，其通過(guò)調(diào)控 MMP-9上游基因轉(zhuǎn)錄途徑中AP-1與 NF-KB基因的表達(dá)，部分抑制其活化程度，進(jìn)而保護(hù)血腦屏障完整性[21]。涂燕芬等[22]證明加味化痰通絡(luò)湯治療風(fēng)痰瘀阻型中風(fēng)，能夠降低血液黏度、血小板聚集率及FIB含量，且顯著改善患者意識(shí)狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)感覺(jué)功能、言語(yǔ)功能。

1.2.8 針刺治療 試驗(yàn)研究表明電針治療腦梗死可能是通過(guò)增加腦缺血區(qū)微血管密度（MVD），減少腦梗死體積，對(duì)抗缺血缺氧，起到神經(jīng)保護(hù)作用[23]，其治療機(jī)制可能與上調(diào)海馬CA1區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤/白血病基因-2（Bcl-2）表達(dá)、下調(diào)細(xì)胞凋亡通路蛋白x（Bax）表達(dá)而抑制缺血半暗帶區(qū)神經(jīng)細(xì)胞凋亡有關(guān)[24]。臨床研究證實(shí)頭針可降低急性腦梗死患者血清hs-CRP、TNF_0c、IL_6和IL-113水平，控制腦血管炎性反應(yīng)[25]，張莉莉[26]在臨床觀察發(fā)現(xiàn)對(duì)腦梗死患者加用針灸更有助于腦梗死患者臨床癥狀的恢復(fù)以及神經(jīng)功能的保護(hù)，通過(guò)針灸能夠改善腦梗死患者日常生活能力及認(rèn)知功能。

2 結(jié)論

中風(fēng)中醫(yī)病機(jī)可歸納為風(fēng)、火、痰、瘀、虛、氣6個(gè)方面，根據(jù)其病機(jī)辯證分型為益氣活血、補(bǔ)腎益氣、通腑攻下、醒神開(kāi)竅、清熱滌痰、熄風(fēng)化痰、化痰祛濕等類(lèi)型，針刺以電針、頭針為主，中藥湯劑多為經(jīng)方驗(yàn)方，注射液多為單味藥或經(jīng)驗(yàn)方的提取物，中醫(yī)藥治療腦梗死根據(jù)不同患者體質(zhì)癥狀，治療因人、因時(shí)、因地而異，辯證論治，具有中醫(yī)藥的特色，更具有針對(duì)性，臨床效果確切，值得臨床推廣應(yīng)用。

中醫(yī)藥治療腦梗死歷史久遠(yuǎn)，從臨床療效觀察到機(jī)制研究，已證實(shí)中醫(yī)藥治療腦梗死臨床療效明顯，辨證論治缺血性中風(fēng)取得了較好療效，其作用機(jī)制具有多靶點(diǎn)多途徑的特點(diǎn)，符合腦梗死病理生理特點(diǎn)。中藥在人體的代謝較為復(fù)雜，有效成分難以確定，而每種有效成分的作用以及相互作用較難明確，其發(fā)揮作用的機(jī)制復(fù)雜更難確認(rèn)。且中醫(yī)藥治療方案多為經(jīng)方驗(yàn)方，缺乏能在臨床廣泛應(yīng)用的統(tǒng)一整體方案；缺乏大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)對(duì)照研究，缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，缺乏統(tǒng)一規(guī)范的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。因此，中藥藥動(dòng)學(xué)、藥效物質(zhì)基礎(chǔ)研究、大規(guī)模的臨床實(shí)驗(yàn)研究以及制定規(guī)范有效的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是關(guān)鍵，同時(shí)仍需加強(qiáng)中醫(yī)藥對(duì)腦梗死作用機(jī)制研究，如從分子水平或基因水平探討其作用機(jī)制，將進(jìn)一步為中醫(yī)藥治療腦梗死提供豐富充實(shí)的理論依據(jù)，值得進(jìn)一步研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 周賽男，藺曉源，易健，等.補(bǔ)陽(yáng)還五湯對(duì)腦缺血大鼠神經(jīng)功能及細(xì)胞形態(tài)的影響[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2013，19（2）：251-254.

[2] 周輝.鹽酸川芎嗪聯(lián)合補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療急性腦梗死及對(duì)患者血液黏度及凝血因子的影響[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2016，34（12）3002-3004.

[3] 祁曉，游建明，王芝平，等.益氣活血方促血管新生對(duì)氣虛血瘀型腦梗死臨床療效的影響[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，33（3）：60-64，75.

[4] 趙擁軍.益氣活血、化瘀通絡(luò)法治療氣虛血瘀證型急性腦梗塞的療效觀察[J].中醫(yī)臨床研究，2012，4（3）：1-3.

[5] 楊勁松，楊瀟.加味補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療急性腦梗死臨床研究[J].新中醫(yī)，2011，43（12）：27-29.

[6] 趙英霖，王愛(ài)麗.急性腦梗死中醫(yī)治療現(xiàn)狀的思考[J].上海中醫(yī)藥雜志，2005，39（2）：8-9.endprint

[7] 張雨薇，劉宏，張博，等.補(bǔ)腎活血方對(duì)PMCAO模型大鼠行為學(xué)及腦梗死體積的影響[J].中醫(yī)藥信息，2016，33（1）：8-12

[8] 張強(qiáng). 首烏補(bǔ)腎方治療急性缺血性中風(fēng)臨床觀察[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2010，19（10）：1661-1662.

[9] 周麗萍.通腑泄熱湯治療腦梗死痰熱腑實(shí)證患者對(duì)神經(jīng)功能缺損的影響[J].黑龍江醫(yī)藥，2015，28（6）：1248-1249.

[10] 劉強(qiáng).通腑開(kāi)竅湯治療腦梗死急性期昏迷的臨床觀察[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2015，24（10）：1859-1861.

[11] 凌孟暉，張用華，林岳鑌.石知清熱湯對(duì)中風(fēng)?。毙阅X梗死）火熱證患者超敏C反應(yīng)蛋白、D-二聚體及纖維蛋白原的影響研究[J].現(xiàn)代診斷與治療，2016，27（13）：2397-2398.

[12] 高秀蘭，張春玲.瀉熱化痰法對(duì)急性腦梗死痰熱證的血液流變學(xué)和血清sICAM-1水平的影響[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2013，19（10）：307-310.

[13] 盧志剛，劉蕓，呂曉強(qiáng).醒腦靜注射液對(duì)急性腦梗死血瘀證患者外周血單個(gè)核細(xì)胞T-be∥GATA-3平衡的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2015，36（12）：1925-1928.

[14] 盧志剛，黃家彬，劉蕓，等.醒腦靜注射液對(duì)急性腦梗死Keap1-Nrf2/ARE氧化應(yīng)激通路的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2016， 37（20）：3127-3129.

[15] 孔曄.醒腦開(kāi)竅湯治療急性腦梗死臨床研究[J].中醫(yī)學(xué)報(bào)，2015，30（5）：722-724.

[16] 張劍榮，陳紅霞.熄風(fēng)化痰活血法治療對(duì)急性腦梗死患者的療效觀察[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2010，16（9）：209-210.

[17] 李振爽，翟宏偉，楊永勤，等.熄風(fēng)祛痰化瘀通絡(luò)法治療急性腦梗死療效觀察[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2015，24（4）：614-617.

[18] 陸素琴.熄風(fēng)化痰通絡(luò)方藥對(duì)急性缺血性中風(fēng)風(fēng)痰阻絡(luò)型患者TNF-α、IL-8、SOD影響的臨床研究[J].湖南中醫(yī)雜志，2012，28（5）：12-15.

[19] 佟琦媛，陳少軍，謝春榮.加味化痰通絡(luò)湯治療風(fēng)痰瘀阻型腦梗死的療效觀察[J].世界中醫(yī)藥，2011，6（5）：390-391.

[20] 林道增.自擬化痰通絡(luò)湯治療痰瘀阻絡(luò)型腦梗死急性期的療效觀察[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，18（8）：69-70.

[21] 周震，張玉蓮，張琳琳，等.化痰通絡(luò)方對(duì)急性腦梗死大鼠 rt-PA溶栓后 MMP-9 轉(zhuǎn)錄活化途徑中AP-1與NF-KB基因表達(dá)的影響[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2014，20（15）：122-126.

[22] 涂燕芬，郭進(jìn)財(cái)，曾凱軍.化痰通絡(luò)湯加蟲(chóng)類(lèi)藥治療風(fēng)痰瘀阻型急性腦梗死40例[J].福建中醫(yī)藥，2012，43（3）：16-17.

[23] 樊云，張曉明，左朝，等.電針對(duì)局灶性腦缺血再灌注大鼠腦缺血區(qū)MVD計(jì)數(shù)和腦梗死體積比影響的實(shí)驗(yàn)研究[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2013，24（12）：3069-3071.

[24] 余茜，李曉紅，黃林，等.電針對(duì)腦梗死大鼠行為能力及海馬CA1區(qū)凋亡相關(guān)基因B細(xì)胞淋巴瘤/白血病基因-2、細(xì)胞凋亡通路蛋白x表達(dá)的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2012，34（4）：245-249.

[25] 王金海，趙敏，鮑英存，等.頭穴透刺對(duì)急性腦梗死患者血清超敏C反應(yīng)蛋白及炎性反應(yīng)因子水平的影響[J].針刺研究，2016， 41（1）：80-84

[26] 張莉莉.針灸在腦梗死治療中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2012，29（10）： 883-884.

（收稿日期：2017-05-18）endprint