MDT模式下PBL教學(xué)法在乳腺外科臨床教學(xué)實(shí)踐的應(yīng)用和探討

周燦+牛利剛+閆宇

【摘要】 PBL（problem-based learning）教學(xué)模式的核心是要求帶教的學(xué)生通過或圍繞某一專題或臨床問題進(jìn)行學(xué)習(xí)，但該教學(xué)方法存在所提出的問題超出學(xué)生的研究能力等不足之處。MDT（multi-disciplinary therapy，）是以患者為中心和以多學(xué)科專家組為依托的診療模式，其針對(duì)特定疾病進(jìn)行治療方案制定可成為PBL教學(xué)模式依托問題的材料和學(xué)習(xí)及培養(yǎng)綜合思考能力的動(dòng)力，因此，如何將MDT模式很好地融入PBL教學(xué)法進(jìn)而改進(jìn)PBL教學(xué)法在乳腺外科的臨床教學(xué)質(zhì)量，具有重要意義。但由于PBL教學(xué)法結(jié)合MDT模式仍存在學(xué)生和帶教教師的適應(yīng)性不足，缺乏規(guī)范性教材等問題，需轉(zhuǎn)變教師角色，鼓勵(lì)學(xué)生帶著興趣去解決問題，提高其學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，從而最大限度地提高乳腺專業(yè)臨床知識(shí)及臨床應(yīng)用能力。

【關(guān)鍵詞】 PBL教學(xué)法； MDT模式； 臨床教學(xué)實(shí)踐

【Abstract】 The core of problem-based learning（PBL） technical method，which has gained interesting acceptance in the medical education，is the learning of a specific topic or clinical problem by the student.But，there still existes some disadvantages，such as the unconscionable course design，the issues raised being beyond the students abilities，in PBL technical method.The making process of therapy plan for specific diseases by multi-disciplinary therapy（MDT） model，which focuses on the sickness and based on the multi-disciplinary expert group，can be seen as the sources of the problems of material for PBL model.Consequently，there will be of great importance in integrating of MDT model into PBL technical method and then improving the clinical teaching quality of our department of breast surgery.The measures of changing the role of the teacher and arousing the students' interest when solving problems with interest can improve the clinical knowledge and clinical application of breast diseases.

【Key words】 PBL method； MDT method； Clinical teaching practice

First-authors address：The First Affiliated Hospital of Xian Jiaotong University，Xian 710061，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.29.016

“基于問題式學(xué)習(xí)”或“問題導(dǎo)向?qū)W習(xí)”（problem-Based Learning，PBL）的教學(xué)模式，已得到世界醫(yī)學(xué)教育界的肯定，并逐漸成為臨床醫(yī)學(xué)教育模式改革的新方向。該教學(xué)模式具有提高學(xué)生興趣性、探索性、積極主動(dòng)性和學(xué)習(xí)效率等優(yōu)點(diǎn)[1-3]，但該教學(xué)方法存在課程設(shè)計(jì)不合理或超出學(xué)生的研究能力、缺乏規(guī)范性教材和教學(xué)耗時(shí)較多等問題[2]，如何結(jié)合?？凭唧w狀況進(jìn)一步提高PBL教學(xué)模式的臨床教學(xué)質(zhì)量具有重要的臨床意義。

惡性腫瘤的多學(xué)科綜合治療（multi-disciplinary therapy，MDT）通過多學(xué)科之間的深入交流和密切合作，實(shí)現(xiàn)腫瘤診療理論、技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)的全面融合，從而為每一位患者提供最佳的個(gè)體化治療方案。該模式自20世紀(jì)90年代在西方醫(yī)療中心涌現(xiàn)以來，該模式目前已在歐美國家得到普及，英國國家醫(yī)療服務(wù)體系（National Health Service，NHS）2007年還頒布了關(guān)于MDT腫瘤治療模式的法律文件，將其上升到法律高度[4-8]。因而，結(jié)合我乳腺外科具體狀況將MDT模式很好地PBL教學(xué)法進(jìn)行結(jié)合以改進(jìn)PBL教學(xué)實(shí)施過程中存在的問題，具有重要意義。

1 乳腺外科臨床教學(xué)中存在的現(xiàn)實(shí)問題

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式下，乳腺癌臨床教學(xué)以學(xué)科為基礎(chǔ)、以教師為中心，強(qiáng)調(diào)以教為主，學(xué)為輔，教與學(xué)相對(duì)獨(dú)立，帶教教師一般都采取“填鴨式”和“灌輸式”教學(xué)方式，把學(xué)生當(dāng)成“知識(shí)容器”，主要注重傳授書本知識(shí)，卻忽視了已接受醫(yī)學(xué)教育的學(xué)生在學(xué)習(xí)中的主觀能動(dòng)性，尤其是進(jìn)修醫(yī)師和接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱規(guī)培）的臨床醫(yī)師及臨床專業(yè)碩士，缺乏學(xué)習(xí)的興趣和好奇心，以及學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，因此，常規(guī)乳腺癌臨床教學(xué)難以將基本理論及臨床實(shí)踐進(jìn)行聯(lián)系，教學(xué)效果較差。

2 PBL教學(xué)法在乳腺外科教學(xué)中的必要性和局限性

PBL教學(xué)法是Problem-Based Learning的簡稱，又稱為以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的教學(xué)法，20世紀(jì)60年代由加拿大麥克瑪斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院創(chuàng)立，是一種以問題為基礎(chǔ)，病例為先導(dǎo)、學(xué)生為主體和帶教教師為導(dǎo)向，圍繞某一患者的臨床問題或具體病例診治展開學(xué)生自學(xué)和討論，以培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性和積極性，解決問題的能力和發(fā)展學(xué)生綜合思考能力的新型教學(xué)方法和教學(xué)理念[9-11]。其目的是激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)動(dòng)力，引導(dǎo)學(xué)生掌握學(xué)習(xí)內(nèi)容，重點(diǎn)放在培養(yǎng)學(xué)生掌握解決問題的能力上。因此，在整個(gè)教學(xué)過程中，學(xué)生是教學(xué)的中心，教師的任務(wù)是促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)并獲得學(xué)習(xí)能力[1-3]。endprint

而針對(duì)我國醫(yī)學(xué)教育的文化特征和乳腺外科臨床醫(yī)師自身的特點(diǎn)，將PBL教學(xué)法融入乳腺外科臨床教學(xué)中，可突破傳統(tǒng)灌輸式教學(xué)模式的束縛，提高了學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，使學(xué)生不但獲得了臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，也獲得進(jìn)行臨床綜合思考和解決臨床問題能力，對(duì)乳腺外科臨床醫(yī)師的教育具有重要意義[9，12-13]。但是，在多年傳統(tǒng)的“填鴨式”醫(yī)學(xué)教育下，學(xué)生習(xí)慣了被動(dòng)地接受帶教教師傳授的知識(shí)，不愿意主動(dòng)性進(jìn)行獨(dú)立思考或搜尋資料從而變成一名知識(shí)探索者，因此在PBL教學(xué)模式施行的過程中，學(xué)生積極性不夠，不愿意合理安排時(shí)間去解決重要的問題[2]。此外，教師提出的問題應(yīng)該難度難以控制，題目可能過大或太小，不具有探索性，部分題目難以提高學(xué)生的興趣，導(dǎo)致部分課程設(shè)計(jì)不合理或超出學(xué)生的研究能力，因此PBL教學(xué)模式仍處于探索階段，多局限于一個(gè)學(xué)科領(lǐng)域，缺少多學(xué)科的交流融合，無法真正體現(xiàn)PBL教學(xué)模式的優(yōu)勢(shì)，需進(jìn)一步改進(jìn)[14-15]。

3 PBL教學(xué)法結(jié)合MDT模式在乳腺外科教學(xué)中的必要性和現(xiàn)實(shí)意義

大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明，除外科手術(shù)以外，乳腺癌、結(jié)直腸癌、肝癌等實(shí)體腫瘤術(shù)前和術(shù)后的多種輔助治療方法是提高其療效的重要手段。如乳腺癌的術(shù)前新輔助治療和術(shù)后輔助治療手段包括了化療、放療、靶向治療和內(nèi)分泌治療等多種治療方法，外科手術(shù)刀的作用只是腫瘤治療中的一個(gè)重要方面[16]。因此，最規(guī)范治療方案的制定遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了傳統(tǒng)的單一學(xué)科的治療模式，多學(xué)科MDT治療模式具有重要的臨床意義[17]，該模式在歐美等國家的大型醫(yī)院已經(jīng)成為疾病治療的重要模式，并在我國逐漸各大醫(yī)院和腫瘤中心得到廣泛應(yīng)用。

MDT是指以提高患者治愈率為基本出發(fā)點(diǎn)，以患者為中心，根據(jù)患者的身心狀況、腫瘤病理學(xué)及分子生物學(xué)特性，由外科、影像學(xué)、放療、化療、病理等相關(guān)專科進(jìn)行多學(xué)科聯(lián)合診療的機(jī)制，以達(dá)到有計(jì)劃、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的多學(xué)科各種有效手段，以最適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)費(fèi)用，取得最好的治療效果，同時(shí)最大限度地改善患者生存質(zhì)量的目的[18]，即是腫瘤的MDT診療模式包含了多學(xué)科的團(tuán)結(jié)協(xié)作，并最大限度地發(fā)揮多學(xué)科的學(xué)術(shù)和專業(yè)優(yōu)勢(shì)。因此，將PBL教學(xué)法結(jié)合以患者為中心和以多學(xué)科專家組為依托的MDT診療模式聯(lián)合應(yīng)用于臨床教學(xué)，可以打破學(xué)科間的障礙，進(jìn)而更好地培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床綜合能力[19-20]。

乳腺外科的臨床教學(xué)中，學(xué)生在實(shí)際臨床病例的討論中，討論圍繞的專題為臨床實(shí)踐過程實(shí)際需要解決的問題，不僅拓寬了知識(shí)面、加深了對(duì)知識(shí)點(diǎn)的理解，而且強(qiáng)化了獨(dú)立思考、分析問題和解決問題的能力，在結(jié)合臨床實(shí)踐問題查閱相關(guān)文獻(xiàn)的過程中，學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性得到更大幅度提高，能夠提高自身專業(yè)理論水平。因此，在乳腺外科臨床教學(xué)中引入MDT模式，能夠提高學(xué)生的興趣，調(diào)動(dòng)自主學(xué)習(xí)的積極性，更重要的是提高了臨床醫(yī)師的臨床思維和團(tuán)隊(duì)意識(shí)，將PBL教學(xué)法和多學(xué)科MDT模式融合可適應(yīng)新時(shí)代的要求，補(bǔ)充PBL教學(xué)模式的不足，培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的同時(shí)有利于培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作精神，對(duì)醫(yī)學(xué)生將來融入工作團(tuán)隊(duì)也起到一定作用[13，21]，因此，MDT模式聯(lián)合PBL教學(xué)法在乳腺外科教學(xué)中具有較高的重要性和現(xiàn)實(shí)意義，此外，MDT模式聯(lián)合PBL教學(xué)法在還在骨腫瘤教學(xué)實(shí)踐中得到成功應(yīng)用，并取得較好效果[22]。

4 PBL教學(xué)法結(jié)合MDT模式的優(yōu)勢(shì)

將PBL教學(xué)法結(jié)合MDT模式納入乳腺外科的臨床教學(xué)實(shí)踐，從理論上可兼顧PBL教學(xué)法和MDT模式的優(yōu)點(diǎn)，并最大程度補(bǔ)充兩種模式的不足之處，使得帶教學(xué)生在學(xué)習(xí)的過程中通過合體問題提出、問題的解決等過程中更具有興趣性和主動(dòng)性，以及問題性和參與性，因此，學(xué)習(xí)效率相應(yīng)會(huì)大幅度提高。

4.1 學(xué)習(xí)更具有問題性和參與性 以問題為基礎(chǔ)的PBL教學(xué)法，核心是要求帶教的學(xué)生通過或圍繞某一專題或臨床問題進(jìn)行學(xué)習(xí)，相應(yīng)問題的提出也因此成為學(xué)生解決問題能力的材料和學(xué)習(xí)及培養(yǎng)綜合思考能力的動(dòng)力；學(xué)生在一個(gè)個(gè)問題的探索和解決的過程中，不但獲得了解決問題的思路和方法，也學(xué)會(huì)了相應(yīng)的知識(shí)，而解決問題的能力又成為學(xué)生探索問題、發(fā)現(xiàn)問題、提出問題進(jìn)而解決問題等獨(dú)立學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)的重要保證，因此，合理、有臨床意義問題的提出是PBL教學(xué)質(zhì)量的重要保證。

以提高患者治愈率為基本出發(fā)點(diǎn)、以患者為中心、以制定最規(guī)范治療方案從和最大限度地改善患者生存質(zhì)量為目的多學(xué)科MDT，主要核心理念是以患者為中心，針對(duì)特定疾病，依托多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，制定規(guī)范化、個(gè)體化、連續(xù)性的綜合治療方案[23]，如何針對(duì)特定疾病進(jìn)行治療方案制定也因此成為PBL教學(xué)模式依托問題的材料和學(xué)習(xí)及培養(yǎng)綜合思考能力的動(dòng)力。

在筆者所在科臨床教學(xué)中發(fā)現(xiàn)，接受PBL教學(xué)法結(jié)合MDT模式教學(xué)的學(xué)生尤其是進(jìn)行規(guī)培的臨床醫(yī)師及臨床專業(yè)碩士根據(jù)親自管理患者更易于提出相應(yīng)問題，自然將問題和情景進(jìn)行有效的結(jié)合，根據(jù)提出的問題自發(fā)組建相應(yīng)的學(xué)習(xí)小組，也因此更易于獲得乳腺疾病的綜合思考和解決問題能力，因此PBL教學(xué)法結(jié)合MDT模式可以促進(jìn)學(xué)生開放式探究，對(duì)臨床問題的探索更具有問題性和參與性，從而更能培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主體意識(shí)、創(chuàng)新意識(shí)和團(tuán)隊(duì)合作精神等綜合素質(zhì)。

4.2 學(xué)習(xí)更具有興趣性和主動(dòng)性，提高學(xué)習(xí)效率 傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)模式主要實(shí)施方案是“老師講，學(xué)生聽”，處于教學(xué)過程中被動(dòng)地位的學(xué)生在以教師為中心、知識(shí)為本位的教學(xué)方式下，只能跟隨老師的思路被動(dòng)學(xué)習(xí)，易于缺乏學(xué)習(xí)探索性的主動(dòng)性；美國伊利諾斯學(xué)院PBL中心的研究人員認(rèn)為，“PBL是一種圍繞精心設(shè)計(jì)并與實(shí)際一致的問題情景來組織課程與教學(xué)的一種教育方式”，而以問題為基礎(chǔ)的PBL教學(xué)法結(jié)合MDT模式，學(xué)生在自行查閱參考文獻(xiàn)和臨床書籍后，帶著MDT模式對(duì)特定疾病的治療方案制定過程中的問題積極主動(dòng)參與和探索解決問題的方法，而這些問題的提出多來源于臨床醫(yī)師尤其是進(jìn)行規(guī)培的臨床醫(yī)師及臨床專業(yè)碩士的親自主管臨床病例，提高了受教學(xué)生的興趣和好奇心，受教學(xué)生也因此會(huì)更有興趣地學(xué)習(xí)，通過多個(gè)?？婆R床教師的啟發(fā)指導(dǎo)，臨床問題和情景自然而有效的結(jié)合更能提高臨床醫(yī)師的教學(xué)層次和延長臨床醫(yī)師對(duì)相關(guān)知識(shí)的記憶時(shí)間，學(xué)生也在對(duì)知識(shí)質(zhì)疑、判斷、比較、選擇及分析、綜合、概括等認(rèn)識(shí)活動(dòng)的過程中，成為真正解決問題的“主人”，可更好的培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)和創(chuàng)新能力，具有較好的主動(dòng)學(xué)習(xí)和探索性，從而也擁有更好的學(xué)習(xí)效率。endprint

5 PBL教學(xué)法結(jié)合MDT模式的設(shè)計(jì)原則、設(shè)計(jì)步驟、實(shí)施方案及效果評(píng)價(jià)

如前所述，PBL是一種圍繞精心設(shè)計(jì)并與實(shí)際一致的問題情景來組織課程與教學(xué)的一種教育方式，教學(xué)的根本目的是通過問題的設(shè)置，循循善誘，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣進(jìn)而培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)。因此，采用PBL教學(xué)法需將課堂教學(xué)的問題應(yīng)回歸于具體的臨床病例情境中，即將問題和情景有效的結(jié)合以提高規(guī)培醫(yī)師的教學(xué)層次和延長規(guī)培醫(yī)師對(duì)相關(guān)知識(shí)的記憶時(shí)間，而MDT模式下常見問題的提出易于成為PBL教學(xué)法的核心，即擬討論學(xué)習(xí)的問題。

5.1 PBL教學(xué)法結(jié)合MDT模式的設(shè)計(jì)原則 在設(shè)計(jì)過程中，首先要考慮擬定的教育目標(biāo)和教學(xué)的目的，歸納分類教學(xué)內(nèi)容，然后根據(jù)具體的教育目標(biāo)和教學(xué)目的選擇合適的臨床病例進(jìn)行分析討論，在我們?nèi)橄偻饪频慕虒W(xué)設(shè)計(jì)中，將臨床實(shí)際病例情景和總體的醫(yī)學(xué)教育目標(biāo)結(jié)合了起來；其次，為了保證管理的合理，討論小組的設(shè)計(jì)須合理。在分組過程中，組員一般10～12名，一個(gè)小組需要配備一名導(dǎo)師（乳腺外科主治以上職稱醫(yī)師），化療、放療及病理科醫(yī)師各1名，接受培訓(xùn)的臨床醫(yī)師6～8名，小組成員確定之后，不得隨意變更，以增強(qiáng)小組團(tuán)隊(duì)的凝聚力和創(chuàng)新力和提高小組之間的責(zé)任感，保證小組之間的每一個(gè)成員都具備相應(yīng)的承擔(dān)意識(shí)。

5.2 PBL教學(xué)法結(jié)合MDT模式的步驟 在PBL教學(xué)法結(jié)合MDT模式的課堂內(nèi)容設(shè)計(jì)過程中，核心是精心設(shè)計(jì)并與實(shí)際一致的問題情景，因此MDT討論的問題設(shè)計(jì)的質(zhì)量直接影響著教學(xué)質(zhì)量，教學(xué)步驟需包括：結(jié)合問題和可能的假設(shè)而進(jìn)行的病例選擇，以維持使學(xué)生探究的興趣；各專業(yè)醫(yī)師對(duì)臨床病例進(jìn)行專題知識(shí)的講解及討論；最后一個(gè)是綜合應(yīng)用以及教學(xué)質(zhì)量的評(píng)估階段。

5.3 PBL教學(xué)法結(jié)合MDT模式的實(shí)施方案 PBL教學(xué)在多所醫(yī)學(xué)院校得到普遍的認(rèn)可，但其教學(xué)實(shí)施時(shí)各有所異[24]。西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺外科借鑒國內(nèi)外外PBL的教學(xué)模式，結(jié)合本院的實(shí)際情況，在臨床教學(xué)實(shí)踐中實(shí)施了有課程特色的PBL教學(xué)方案。課前告知學(xué)生上課要討論的專題，如中晚期乳腺癌的綜合治療方案的制定，讓臨床醫(yī)師圍繞此專題查閱資料，上課時(shí)帶教教師講解專題診療規(guī)范并結(jié)合自己的臨床實(shí)踐給臨床醫(yī)師進(jìn)行討論，內(nèi)容由淺到深，循序漸進(jìn)，臨床醫(yī)師可以隨時(shí)打斷老師的授課和老師辯論，最后對(duì)該專題進(jìn)行總結(jié)。

如以1例年輕未婚未育乳腺癌患者舉例以探討年輕女性乳腺癌的診治原則及生育時(shí)機(jī)，取得患者知情同意后，學(xué)生詳細(xì)詢問病史并自行閱讀外科學(xué)教材及乳腺癌診療指南最新版等進(jìn)一步學(xué)習(xí)乳腺癌相關(guān)知識(shí)，進(jìn)而結(jié)合乳腺癌MDT 診療模式進(jìn)行深入學(xué)習(xí)討論。具體方法：（1）臨床實(shí)習(xí)帶教前1周，向?qū)W生提供典型年輕未婚未育乳腺癌患者，在帶教老師的指導(dǎo)下，學(xué)生仔細(xì)詢問患者病史并進(jìn)行體格檢查，然后帶教老師有針對(duì)性地向帶教學(xué)生提出問題，如目前患者的臨床癥狀、疾病診斷、鑒別診斷、疾病分期、需進(jìn)一步完善的輔助檢查、確診手段及制定綜合治療方案、圍手術(shù)期處理注意事項(xiàng)等；根據(jù)興趣方向進(jìn)行分組，每3人一組，針對(duì)上述問題閱讀教材、查閱國內(nèi)外新近發(fā)表文獻(xiàn)以及疾病最新診治診斷或診療規(guī)范。（2）1周后采用模擬MDT診療模式進(jìn)行討論，要求耳乳腺外科、病理科、腫瘤內(nèi)科、腫瘤放療科、影像科等多個(gè)科室老師參與模擬乳腺癌MDT診療模式討論。在討論的過程中，每位學(xué)生都必須發(fā)言，按照各自的代表學(xué)科從臨床表現(xiàn)、診斷名稱、診斷技巧、診斷依據(jù)、鑒別診斷、綜合治療及可能的預(yù)后等方面進(jìn)行發(fā)言，結(jié)束后由乳腺外科教師按照教學(xué)大綱要求進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

5.4 PBL教學(xué)法結(jié)合MDT模式的效果評(píng)價(jià) 教學(xué)評(píng)價(jià)是以教學(xué)目標(biāo)為依據(jù)，通過科學(xué)可行的方法對(duì)教與學(xué)的過程和資源進(jìn)行的價(jià)值判斷，從而為促進(jìn)學(xué)生發(fā)展提供了可靠的依據(jù)。筆者所在科采用PBL教學(xué)法結(jié)合MDT模式課程安排相應(yīng)的專家參加，授課內(nèi)容圍繞乳腺惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)、綜合治療以及教師的臨床教訓(xùn)及經(jīng)驗(yàn)等，同時(shí)推薦臨床醫(yī)師閱讀相關(guān)疾病的診療規(guī)范及權(quán)威雜志，以提高臨床醫(yī)師臨床知識(shí)、溝通技巧、人際交流能力及臨床思維。因此，PBL的實(shí)施是以學(xué)生為主體，基于真實(shí)的問題情境，問題學(xué)習(xí)的開放性和問題解決的過程性，在知識(shí)掌握的同時(shí)，更強(qiáng)調(diào)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，這就決定了PBL學(xué)習(xí)效果的評(píng)價(jià)需有別于傳統(tǒng)以單純考試成績?yōu)橹鞯慕虒W(xué)評(píng)價(jià)。但該教學(xué)法授課效果評(píng)價(jià)尚缺乏統(tǒng)一規(guī)定或精確的評(píng)價(jià)指標(biāo)，而科學(xué)適用的評(píng)價(jià)體系是實(shí)施PBL教學(xué)的關(guān)鍵，因此如何進(jìn)行教學(xué)評(píng)價(jià)需在后續(xù)的教學(xué)中不斷總結(jié)、改進(jìn)和提高。

傳統(tǒng)的評(píng)價(jià)方法一般是終結(jié)性評(píng)價(jià)，以結(jié)果評(píng)價(jià)為主，忽視了學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中的表現(xiàn)。過程評(píng)價(jià)恰好彌補(bǔ)傳統(tǒng)結(jié)果評(píng)價(jià)的不足，強(qiáng)調(diào)從多角度對(duì)學(xué)生進(jìn)行評(píng)價(jià)，體現(xiàn)目標(biāo)評(píng)價(jià)與過程評(píng)價(jià)并重的價(jià)值取向[15]。以多元智能理論和建構(gòu)主義理論為依據(jù)的過程性評(píng)價(jià)已成為新一輪課程改革中一項(xiàng)重要的改革內(nèi)容，其“過程”是相對(duì)于“結(jié)果”而言的，具有一定的導(dǎo)向性，是教學(xué)評(píng)價(jià)理論不斷發(fā)展的結(jié)果，使得教師能夠?qū)虒W(xué)情況和學(xué)生學(xué)習(xí)情況做出更加系統(tǒng)準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)。該評(píng)價(jià)方法更關(guān)注教學(xué)過程中學(xué)生智能發(fā)展的過程性結(jié)果，并能及時(shí)地對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)質(zhì)量水平做出判斷，肯定成績，找出問題，從而評(píng)價(jià)學(xué)生綜合能力和提升綜合素質(zhì)，達(dá)到培養(yǎng)學(xué)生良好學(xué)習(xí)習(xí)慣和激發(fā)學(xué)習(xí)興趣的目的。因此，理論上來講，過程性評(píng)價(jià)成為教師能夠?qū)虒W(xué)情況和學(xué)生的學(xué)習(xí)情況做出更加系統(tǒng)的、準(zhǔn)確評(píng)價(jià)的重要手段，并為教學(xué)的改革提供了新的方向。

6 PBL教學(xué)法結(jié)合MDT模式存在的問題與對(duì)策

將有課程特色的PBL教學(xué)法結(jié)合MDT模式引入乳腺外科臨床教學(xué)，可打破學(xué)科間的壁壘，構(gòu)建適用于臨床多領(lǐng)域的知識(shí)體系，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的綜合能力，但該教學(xué)方法同時(shí)對(duì)帶教教師和接受教育的學(xué)生都是一個(gè)的挑戰(zhàn)，也存在一定問題，如學(xué)生和帶教教師的適應(yīng)性不足，缺乏規(guī)范性教材和教學(xué)耗時(shí)較多等。

因此，通過在教師中廣泛開展相關(guān)的培訓(xùn)等方法，加強(qiáng)師資力量的培養(yǎng)，轉(zhuǎn)變帶教教師傳統(tǒng)的教育理念，使教師具備完善的專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備和豐富的臨床交叉學(xué)科知識(shí)，從權(quán)威者的角色轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)生學(xué)習(xí)的引導(dǎo)者和促進(jìn)者[25]，可為PBL教學(xué)法結(jié)合MDT模式的實(shí)施提供重要保障；各乳腺腫瘤亞專業(yè)領(lǐng)域的專家共同編寫高質(zhì)量教材，加強(qiáng)各學(xué)科間的銜接與配合，規(guī)范PBL教學(xué)法結(jié)合MDT的教學(xué)模式，可為該教學(xué)方法的實(shí)施提供基礎(chǔ)保障；教師合理安排PBL課時(shí)和教學(xué)進(jìn)度，結(jié)合乳腺外科惡性腫瘤的臨床病例由淺及深地進(jìn)行乳腺規(guī)范化診療規(guī)范的講解，鼓勵(lì)學(xué)生帶著興趣去解決問題，提高其學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，從而最大限度地發(fā)揮其學(xué)習(xí)的積極能動(dòng)性，進(jìn)而提高臨床知識(shí)及臨床應(yīng)用能力，進(jìn)而最大程度保障PBL教學(xué)法結(jié)合MDT教學(xué)模式的順利開展；建立科學(xué)適用的評(píng)價(jià)體系，如過程評(píng)價(jià)方法，逐步建立定量和定性相結(jié)合的評(píng)價(jià)體系，內(nèi)容應(yīng)涵蓋對(duì)學(xué)生的評(píng)價(jià)、對(duì)教師的評(píng)價(jià)和對(duì)教學(xué)模式的評(píng)價(jià)等多個(gè)維度，以充分調(diào)動(dòng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性，并進(jìn)一步完善和發(fā)展PBL教學(xué)法結(jié)合MDT教學(xué)模式提供依據(jù)[24-26]。endprint

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（收稿日期：2017-07-21） （本文編輯：程旭然）endprint