奚九一扶陽(yáng)結(jié)合祛邪思想治療血栓閉塞性脈管炎臨床驗(yàn)案舉隅

許永城+汪佳+曹燁民

【摘要】血栓閉塞性脈管炎典型臨床表現(xiàn)為間歇性跛行、休息痛及游走性血栓性靜脈炎，嚴(yán)重者肢端可發(fā)生不易愈合的潰瘍和壞疽，基于此，臨床上對(duì)于奚九一扶陽(yáng)結(jié)合祛邪思想治療血栓閉塞性脈管炎臨床驗(yàn)案進(jìn)行深入探析，以期獲得理想治療效果，綜述如下。

【關(guān)鍵詞】扶陽(yáng)；祛邪；血栓閉塞性脈管炎

【中圖分類號(hào)】R249；R259 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2017.20..02

上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院脈管病科奚九一教授從事中西醫(yī)結(jié)合研究脈管病60余年，形成了“因邪致瘀、祛邪為先、分病辨邪、分期辨證”的學(xué)術(shù)思想。目前奚老已年過(guò)九旬，但對(duì)自己的學(xué)術(shù)仍孜孜不倦，2008年，奚老學(xué)習(xí)了清代四川名醫(yī)鄭欽安火神派《醫(yī)書闡釋》，近十年來(lái)，我科曹燁民教授不斷學(xué)術(shù)繼承及實(shí)踐創(chuàng)新，形成了祛邪與扶陽(yáng)相結(jié)合的溫情并用理論，現(xiàn)介紹討論兩例典型病例，共為饗論。

例1：夏某，男，32歲，患者近一年來(lái)出現(xiàn)間歇性跛行病史，近兩月來(lái)進(jìn)行性加重伴左拇趾末端出現(xiàn)潰破壞死癥狀，下肢動(dòng)脈CTA示：左足背、脛后動(dòng)脈血管閉塞，左股淺動(dòng)脈下段閉塞，血流消失；當(dāng)?shù)蒯t(yī)院與相關(guān)抗凝擴(kuò)血管（前列地爾、拜瑞妥等）應(yīng)用及活血化瘀中藥口服（當(dāng)歸、紅花、丹參、地龍、水蛭等），期間曾在腰麻下“左足壞死拇趾切除術(shù)”，壞死足趾向近端足背方向擴(kuò)散發(fā)展，第二、三趾趾體及趾間隙亦出現(xiàn)濕糜及潰爛癥狀，夜間疼痛難忍，患者不愿截肢，后輾轉(zhuǎn)至我科住院治療：左足腫脹，皮溫偏低，左足第一趾切除，殘端潰面廣泛壞腐，并向足背方向蔓延，左足第二及三趾潰壞發(fā)黑，各趾間濕糜明顯，觸痛（++），左足背及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失，左腘動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，抬高創(chuàng)白實(shí)驗(yàn)：左下肢I(xiàn)I°15秒；右下肢（-）；患者舌紅，有齒痕，苔黃膩，脈弦細(xì)，結(jié)合奚老診療思想，故先予清熱化濕解毒湯劑口服，附方如下：處方（1）內(nèi)服熟附片12 g，炙麻黃6 g，細(xì)辛3 g，干姜

6 g，垂盆草15 g，茵陳15 g，苦參15 g，豨簽草30 g，山梔子15 g，拳參15 g，甘草9 g，每日煎湯400 ml（200 ml早晚溫服）；處方（2）外洗：一枝黃花30 g，半邊臉15 g，黃精30 g，煎湯待溫度適宜后浸洗患足；處方（3）外敷我科703粉（甲硝唑、消炎痛及強(qiáng)的松研細(xì)末成粉）。本方服用10天后，病情較前緩解，患足疼痛減輕，足背腫脹較前消退，創(chuàng)面滲出減少，趾間濕糜較前收干；繼續(xù)上方治療兩周，患者自訴患足疼痛減輕，足背腫脹基本消退，靜息痛基本緩解，能下床步行至衛(wèi)生間，左足前半跖已全部壞死，但呈分界狀態(tài)，此時(shí)再觀其舌脈象，患者舌淡紅，有齒痕，苔薄黃，脈細(xì)，四診合參，辯證為陽(yáng)氣不足癥候，故予扶陽(yáng)益氣湯劑口服，促進(jìn)壞死分界及肉芽生長(zhǎng)，附方如下：熟附片9 g，炙麻黃6 g，細(xì)辛3 g，干姜6 g，生黃芪45 g，生白術(shù)15 g，茯苓12 g，黨參30 g，枸杞子15 g，甘草9 g，每日煎湯400 ml（200 ml早晚溫服）；繼續(xù)口服兩周，患足脹痛消退，干黑壞死分界清楚良好，遂予腰麻下行“左足前半跖位截除術(shù)”，術(shù)后隨訪一個(gè)半月，患足切開(kāi)創(chuàng)面一級(jí)愈合，病情告愈，半年隨訪患者自訴能緩慢行走約2千米左右。

例2 陳某某，男，48歲，因“右足拇趾潰破一周余”來(lái)我科就診，患者有間歇性跛行辦患足夜痛病史近半年，此次扦腳后出現(xiàn)患足拇趾趾端淺潰，一周來(lái)潰面進(jìn)行性變大半疼痛明顯，查體：右足略腫，皮溫偏低，右足大趾趾端潰破壞死，大小約1.0×1.2 cm，可及黑腐及炎性滲出，趾體腫脹伴膚色略紫紺，觸痛（++）；右足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失，右腘動(dòng)脈及股動(dòng)脈搏動(dòng)正常，左足背以上動(dòng)脈搏動(dòng)正常；抬高蒼白實(shí)驗(yàn)：左II°20秒；PVL：右足背脛后動(dòng)脈血流消失；舌紅，邊有齒痕，苔黃膩，脈弦細(xì)。診斷：血栓閉塞性脈管炎；入院治療期間根據(jù)奚老扶陽(yáng)與祛邪溫情并用理論予扶陽(yáng)兼化濕熱解毒湯劑口服，處方（1）內(nèi)服：熟附片12 g，炙麻黃6 g，細(xì)辛3 g，干姜6 g，苦參15 g，茵陳30 g，豨簽草30 g，垂盆草30 g，山梔子15 g，拳參15 g，甘草9 g，每日煎湯400 ml（200 ml早晚溫服）；（2）外敷我科703粉（甲硝唑、消炎痛及強(qiáng)的松研細(xì)末成粉），并配合每天蠶食清創(chuàng)局部壞腐組織；（3）根據(jù)患足趾創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)結(jié)果匯報(bào)與相關(guān)敏感抗生素應(yīng)用對(duì)癥抗感染治療；經(jīng)內(nèi)外治療一周后，患足疼痛明顯減輕，分泌物滲出減少，患足大趾腫脹較前消退，繼與同法治療一周后，患者自覺(jué)患足趾冷痛基本緩解，創(chuàng)面收干，大部分結(jié)痂，滲出不明顯，準(zhǔn)予其出院門診隨訪，出院查體辯證為陽(yáng)氣虛損癥候，故改與扶陽(yáng)益氣促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)及局部分界，附方如下：熟附片9 g，炙麻黃3 g，細(xì)辛3 g，干姜3 g，生黃芪45 g，生白術(shù)15 g，茯苓12 g，黨參30 g，枸杞子15 g，甘草9 g，每日煎湯400 ml（200 ml早晚溫服）；一個(gè)半月后門診隨訪，患者自訴能緩慢行走近2000米。

體會(huì)：血栓閉塞性脈管炎屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“壞疽”范疇，由于情志內(nèi)傷，腎陽(yáng)不足，寒邪入侵，痹阻脈絡(luò)而致。奚老在應(yīng)用扶陽(yáng)理論治療血栓閉塞性脈管炎時(shí)，經(jīng)常予麻黃附子細(xì)辛湯作為基礎(chǔ)方劑，本方出自于《傷寒論·少陰病脈證并治篇》，由麻黃二兩，附子一枚，細(xì)辛二兩組成?；痉街新辄S發(fā)散風(fēng)寒，解表止痛；附子振奮陽(yáng)氣，驅(qū)寒邪外出；細(xì)辛鼓動(dòng)腎中之陽(yáng)氣，辛溫香散，發(fā)散在表之風(fēng)寒而止痛。方中白術(shù)，燥脾祛濕，茯苓甘淡滲濕，導(dǎo)水濕之氣，從膀胱而出。佐以茵陳、垂盆草、豨簽草之品，加強(qiáng)祛濕之力。具有以下作用：①調(diào)整人體免疫系統(tǒng)、垂體—腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)、核酸和酶活性系統(tǒng)；②抗炎、抗感染；③增加股動(dòng)脈血流量及改善微循環(huán)；④保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞。以中醫(yī)“扶陽(yáng)散寒濕”為主的治療方法可以明顯改善患者靜息痛、間跛等癥狀。

奚老在診治脈管炎過(guò)程中能突破傳統(tǒng)活血化瘀法的束縛，獨(dú)辟蹊徑提出了“因邪致瘀、祛邪為先、分病辨邪、分期辨證”的學(xué)術(shù)思想，并在最近十年內(nèi)與扶陽(yáng)思想相結(jié)合形成”溫情并用”的創(chuàng)新思想，療效更為顯著，能使患者早日愈合創(chuàng)面，明顯改善患者靜息痛、間跛等癥狀，緩解身心病痛，提高患者的生活質(zhì)量。

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本文編輯：吳宏艷endprint