治療性內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術后胰腺炎的危險因素分析

曹世長　黃坤　于久飛

【摘要】 目的：探討影響治療性內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）術后胰腺炎（PEP）的危險因素。方法：回顧性分析2011年1月-2016年7月于筆者所在醫(yī)院消化內(nèi)科行治療性ERCP操作的152例患者，對其年齡、性別、原發(fā)疾?。懣偣芙Y石或惡性腫瘤膽總管梗阻）、有無乳頭旁憩室、術前化驗（淀粉酶、總膽紅素、白細胞）、操作情況（是否行內(nèi)鏡十二指腸乳頭切開術、插管次數(shù)、操作時間）進行分析，根據(jù)術后有無發(fā)生PEP將患者分為對照組（128例）和病例組（24例），采用Logistic多因素分析評估影響PEP的危險因素。結果：152例患者術后發(fā)生急性胰腺炎共24例，發(fā)生率為15.79%。Logistic多因素分析顯示十二指腸乳頭旁憩室、ERCP操作時間長是影響PEP的獨立危險因素。結論：存在十二指腸乳頭旁憩室及操作時間長的ERCP患者更易發(fā)生PEP，對此類患者可予針對性預防措施。

【關鍵詞】 內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影； 急性胰腺炎； 危險因素

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.19.015 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）19-0031-03

Analysis of the Risk Factors of Therapeutic Post-ERCP Pancreatitis/CAO Shi-chang，HUANG Kun，YU Jiu-fei.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（19）：31-33

【Abstract】 Objective：To analyze the risk factors for pancreatitis after endoscopic retrograde cholangio pancreatography（ERCP）.Method：152 patients who underwent ERCP in Department of Gastroenterology during January 2011 to July 2016 were enrolled in this retrospective study.Clinical datas，including age，gender，disease（bile duct stone or malignant obstruction），juxta-papilary duodenal diverticulum，amylase，total bilirubin，white blood cell and the details of ERCP （including endoscopic sphincterotomy， multiple cannulation attempts and operating time） were collected and analyzed.Case group contains 24 patients with PEP while control group contains 128 patients.Multivariate logistic regression was performed to detect the potential risk factors related to PEP.Result：24 patients had PEP in all 152 patients with a prevalence rate of 15.79%.Juxta-papilary duodenal diverticulum and long operating time of ERCP were independent risk factors of PEP.Conclusion：PEP occurs more often in patients with juxta-papilary duodenal diverticulum and long operating time of ERCP.

【Key words】 Endoscopic retrograde cholangiopancreatography； Acute panreatitis； Risk factors

First-authors address：Civil Aviation General Hospital，Beijing 100123，China

內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（Endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）是診斷和治療肝膽胰疾病的重要手段，在臨床上廣泛應用。但ERCP術后可引起較多并發(fā)癥，如出血、穿孔、急性胰腺炎、急性膽管炎，其中術后胰腺炎（Post-ERCP pancreatitis， PEP）發(fā)生率最高，且治療性ERCP較診斷性ERCP并發(fā)癥發(fā)生率高[1]，不僅限制了ERCP的廣泛應用，而且增加了患者的痛苦及醫(yī)療成本。如何降低ERCP術后胰腺炎的發(fā)生率，早期識別ERCP術后胰腺炎的高?；颊?，及早采取預防措施，一直是臨床醫(yī)生研究的熱點。本研究通過對筆者所在醫(yī)院接受ERCP治療患者的回顧性分析，探討PEP的危險因素，為預防PEP提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月-2016年7月于筆者所在醫(yī)院消化內(nèi)科行ERCP治療的患者152例，其中男80例，女72例，平均年齡（60.04±16.43）歲；其中ERCP取石術124例，惡性狹窄支架植入術28例；發(fā)生PEP者24例，為病例組，未發(fā)生PEP者128例，為對照組，所有患者均住院治療，術前行血常規(guī)、凝血功能、肝功能、血淀粉酶檢查。

1.2 方法endprint

ERCP術前常規(guī)禁食，術后禁食水24 h，所有患者均由同一術者行ERCP，所有患者術后置入鼻膽管引流，術后常規(guī)予抗感染、抑酸、補液治療。記錄所有患者性別、年齡、原發(fā)疾病（膽總管結石或膽管惡性狹窄）、術前白細胞、總膽紅素、血淀粉酶數(shù)值，術中情況，如是否存在乳頭旁憩室，是否行內(nèi)鏡下乳頭切開術（Endoscopic sphincterotomy，EST）、插管次數(shù)、操作時間。

1.3 PEP診斷標準

根據(jù)Cotton的診斷標準，若在ERCP術后發(fā)生持續(xù)性腹痛等癥狀，且實驗室檢查發(fā)現(xiàn)血淀粉酶在ERCP術后24 h超過正常上限的3倍，則可診斷為PEP[2]。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件對所得數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，同時采用Logistic多因素分析影響PEP發(fā)生的危險因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病例組和對照組患者臨床基線資料比較

152例患者中共24例（15.79%）患者發(fā)生PEP，與對照組相比，病例組白細胞計數(shù)較高，插管次數(shù)較多，操作時間較長，乳頭旁憩室患者所占比例較高，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 PEP的單因素Logistic回歸分析

對所選取的10個因素進行單因素非條件Logistic回歸分析，結果顯示，年齡、乳頭旁憩室、插管次數(shù)和操作時間與PEP發(fā)生密切相關，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），OR值分別為0.512，3.817，4.634，2.978，95%CI分別為（0.459，1.214）、（1.910，4.783）、（1.365，2.569）、（0.996，3.649），其余因素均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 PEP的多因素Logistic回歸分析

采用逐步回歸法對上述經(jīng)單因素分析有統(tǒng)計學意義的各因素進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，乳頭旁憩室、操作時間長與PEP發(fā)生密切相關，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），OR值分別為2.225，1.504，95%CI分別為（1.679，2.795）、（2.073，4.645），年齡和插管次數(shù)對PEP的影響無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

3 討論

隨著內(nèi)鏡技術的發(fā)展，越來越多的膽胰疾病可以通過治療性ERCP得到有效的解決。但ERCP術后并發(fā)癥難以避免，極大的限制了其在臨床上的推廣，而PEP是ERCP最常見的并發(fā)癥。治療性ERCP術后胰腺炎發(fā)生率較診斷性ERCP高，一般為3%～6%，也有報道高達22%[3]，因此，如何降低PEP一直是臨床醫(yī)生研究的熱點。PEP發(fā)生的原因復雜，有些和患者原發(fā)病、局部解剖有關，有些和操作醫(yī)師技術有關[4]。如何早期識別PEP高?；颊?，及時采取有效措施預防PEP發(fā)生，有著重要的臨床意義。

文獻[5]報道，年輕女性、既往急性胰腺炎病史、乳頭括約肌功能障礙與PEP發(fā)生密切相關。PEP的操作因素包括造影時反復使胰管顯影，注入過量造影劑，插管、導絲和取石網(wǎng)籃對胰管的機械性損傷，反復插管后乳頭水腫和乳頭括約肌痙攣，碎石或取石后殘留結石造成膽胰管梗阻等[6]。

本研究發(fā)現(xiàn)乳頭旁憩室和ERCP操作時間長是PEP的獨立危險因素。十二指腸憩室是部分腸壁向外擴張形成的袋狀突起，是由十二指腸黏膜或黏膜肌層缺損導致的疾病[7]。十二指腸憩室大多發(fā)生于十二指腸降部內(nèi)側壁，位于十二指腸乳頭旁2～3 cm 以內(nèi)者稱為乳頭旁憩室[8]。先天解剖因素是乳頭旁憩室發(fā)生的基礎和根本原因，在此基礎上，隨著年齡的增長，腸壁平滑肌退變加上體液因素改變及十二指腸腔內(nèi)壓力升高等促進因素，乳頭旁憩室即可形成。1934 年，Lemmel就首次報道了乳頭旁憩室可影響膽胰系統(tǒng)而引起膽道感染、膽管結石及胰腺炎等疾患，稱為Lemmel綜合征[9]。由于乳頭旁憩室與十二指腸乳頭距離較近，位置多變，單發(fā)或多發(fā)，容易引起PEP，本研究OR值為2.225，表明存在乳頭旁憩室患者發(fā)生PEP風險為不存在乳頭旁憩室患者的2.225倍。乳頭旁憩室導致PEP發(fā)生的機制可能有以下幾點：（1）乳頭旁憩室壓迫膽胰管，致膽胰管走向變異，乳頭受憩室影響牽拉變形，膽汁胰液引流不暢，成為PEP的誘因之一；（2）憩室炎癥長期刺激使乳頭括約肌功能受到影響，其張力、收縮力、節(jié)律減弱，導致乳頭括約肌功能障礙，膽道內(nèi)壓也相應改變，使腸液逆流，導致細菌生長繁殖，從而引發(fā)PEP；（3）憩室內(nèi)因食物殘留易繼發(fā)細菌感染，可引起縮窄性乳頭炎和/或乳頭功能不全，影響膽泥或膽石的排出，同時會增加PEP發(fā)生率[10-11]。

本研究結果還發(fā)現(xiàn)，ERCP操作時間長可顯著增加PEP發(fā)生的危險，OR值為1.504，表明ERCP操作時間每增加1 min，發(fā)生PEP風險增加1.504倍。ERCP治療過程中，長時間操作不可避免出現(xiàn)壺腹部充血水腫加重，使胰液引流不暢，從而增加胰管內(nèi)壓，誘發(fā)PEP[12]。在ERCP手術過程中，操作時間受到操作難度和操作者的熟練程度影響，由于操作者不熟練或患者的生理解剖結構變異如胃大部切除術后、胃空腸吻合術后、乳頭旁憩室、瘺管、腫瘤壓迫膽管明顯狹窄等，可以使插管發(fā)生困難，操作時間延長[13]。反復插管造成十二指腸乳頭局部黏膜的充血水腫，使乳頭括約肌痙攣和損傷，壺腹部水腫，膽汁胰液排出受阻，從而誘發(fā)PEP。因此，要求操作者手法熟練，在操作中動作應輕柔，避免暴力，盡量減少插管次數(shù)，盡量縮短操作時間，可以減少PEP的發(fā)生。

文獻[14]報道，女性是PEP的危險因素，而年齡大于60歲的老年人是PEP的保護因素，故年輕女性是PEP的高危人群。除此以外，多項研究表明，既往急性胰腺炎病史、乳頭括約肌功能障礙、插管次數(shù)多、胰管顯影與PEP發(fā)生密切相關[15]，本研究未將既往急性胰腺炎病史、胰管顯影作為研究因素，而乳頭旁憩室可引起乳頭括約肌功能障礙，兩者存在交叉，插管次數(shù)與操作時間密切相關，本研究未發(fā)現(xiàn)性別、年齡、插管次數(shù)與PEP發(fā)生相關，可能和本研究樣本數(shù)量有限有關。這些都是本研究的不足之處，還需要進一步收集病例，改進研究方法，進行大樣本臨床研究。endprint

參考文獻

[1]張筱鳳，張嘯.ERCP后高淀粉酶血癥和胰腺炎的相關危險因素[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2004，21（4）：287-288.

[2] Cotton P B，Lehman G，Vennes J M，et al.Endoscopic sphincterotomy complications and their management：an attempt at consensus[J].Gastrointest Endosc，1991，37（3）：383-393.

[3]劉厚寶，鎖濤.膽道系統(tǒng)疾病的內(nèi)鏡治療[J].實用消化內(nèi)鏡手術學，2013，3（2）：139-143.

[4]李兆申，許國銘，孫振興，等.診斷性與治療性ERCP早期并發(fā)癥與處理[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2002，19（2）：77-80.

[5] Cheng C L，Sherman S，Watkins J L，et al.Risk factors for post-ERCP pancreatitis： a prospective multicenter study[J].Am J Gastroenterol，2006，101（1）：139-147.

[6]李智華，周永碧，王衛(wèi)，等.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影1530例分析[J].實用外科雜志，1991，11（11）：335-338.

[7]李汛，朱克祥，徐有信，等.膽總管結石合并壺腹周圍憩室的內(nèi)鏡治療價值分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2010，20（8）：1207-1209， 1214.

[8]何正在，江應平，郭良忠，等.內(nèi)鏡治療十二指腸乳頭旁憩室合并膽總管結石的臨床研究[J].中國內(nèi)鏡雜志，2012，18（7）：770-771.

[9]張景濤，魯科翔，魯星燧，等.十二指腸乳頭旁憩室與急性胰腺炎的關系[J].同濟大學學報：醫(yī)學版，2012，33（2）：58-60， 64.

[10] Tzeng J，Lai H，Peng J，et al.Influence of juxtapapillary diverticulum on hepatic clearance in patients after endoscopic sphincterotomy[J].J Gastroenterol Hepatol，2005，20（5）：772-776.

[11] Christoforidis E，Goulimaris I，Kanellos I，et al.The role of juxtapapillary duodenal diverticula in biliary stone disease[J].Gastrointest Endosc，2002，55（4）：543-547.

[12]袁偉燕，陸翠華.經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術后胰腺炎的影響因素[J].世界華人消化雜志，2013，21（12）：1075-1079.

[13]王德承，張海，石慧萍，等.ERCP術后胰腺炎危險因素及鼻膽管引流的預防作用[J].數(shù)理醫(yī)藥學雜志，2015，4（4）：478-481.

[14]陳小微，洪萬東，吳小麗，等.治療性ERCP術后胰腺炎危險因素的Logistic回歸分析[J].實用醫(yī)學雜志，2012，28（4）：614-615.

[15]冷凱，羅燕青，王俊.影響內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術后急性胰腺炎的危險因素分析[J].中外醫(yī)學研究，2014，8（12）：31-33.

（收稿日期：2017-03-09）endprint