持續(xù)腹橫肌平面阻滯在腹股溝疝修補術患者的術后鎮(zhèn)痛效果

賀云鵬　黃曉梅　王偉　黃霖彥　孫來保

【摘要】 目的：觀察單側腹股溝疝修補術患者應用超聲引導下持續(xù)腹橫肌平面阻滯技術進行術后鎮(zhèn)痛的效果。方法：采用筆者所在醫(yī)院2015年2月-2016年7月收治的擇期單側腹股溝疝修補術的患者66例，隨機分為A組（阻滯組）、B組（對照組）；術后所有患者在超聲引導下行腹橫肌平面置管，A組給予0.25%羅哌卡因20 ml之后，以5 ml/h持續(xù)泵入0.2%羅哌卡因；B組給予生理鹽水20 ml，之后以5 ml/h持續(xù)泵入生理鹽水。記錄手術后2、4、6、12、24、48 h疼痛的視覺模擬評分（VAS），補救鎮(zhèn)痛藥物的用量，以及相應的不良反應，并進行對比。結果：與B組相比，A組術后VAS評分在2、4 h時均處于較低水平，在6、12、24及48 h均有顯著降低（P<0.05），補救鎮(zhèn)痛藥物的用量亦有顯著減少（P<0.05）。兩組患者均未見到麻醉相關的不良反應。結論：超聲引導下持續(xù)腹橫肌平面阻滯能為腹股溝疝修補術患者提供安全良好的術后鎮(zhèn)痛效果，并能減少補救性鎮(zhèn)痛藥物用量。

【關鍵詞】 持續(xù)腹橫肌平面阻滯； 腹股溝疝修補； 術后鎮(zhèn)痛

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.23.003 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2017）23-0006-03

Efficacy of Continuous Transversus Abdominis Plane Block for Postoperative Analgesia in Patients Undergoing Inguinal Hernia Repair/HE Yun-peng，HUANG Xiao-mei，WANG Wei，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（23）：6-8

【Abstract】 Objective：To observe the analgesic efficacy of ultrasound-guided continuous TAP block in patients undergoing unilateral inguinal hernia repair.Method：Sixty six patients in our hospital from February 2015 to July 2016，scheduled for elective unilateral inguinal hernia repair，were randomly divided into A group （block group） and B group（control group）.All patients received ultrasound-guided TAP catheter following surgery.Patients in A group was given 20 ml of 0.25% Ropivacaine through the catheter，followed by infusion of 0.2% Ropivacaine in speed of 5 ml/h.Patients in B group was given 20 ml of normal saline（NS） through the catheter，followed by infusion of normal saline（NS） in speed of 5 ml/h.Visual analogue scale（VAS） pain score at different postoperative time points（2，4，6，12，24，48 h），total analgesic consumption and adverse reaction were recorded and compared with each group.Result：Compared with B group，VAS scores at 2，4 h in A group were lower，there were significant decrease in VAS scores at 6，12，24 and 48 hours in A group（P<0.05）.Opioids and non-opioids consumption were also significantly reduced in A group than B group（P<0.05）.No complication was reported in both groups.Conclusion：Ultrasound-guided continuous TAP block can provide safe and good postoperative analgesia，and reduce remedial analgesic requirement for patients of inguinal hernia surgery.

【Key words】 Continuous transversus abdominis plane block； Inguinal hernia repair； Postoperative analgesia

First-authors address：Huiya Hospital of Sun Yat-Sen University in Huizhou City，Huizhou 516081，China

腹股溝疝修補術是最常見的外科手術之一。髂腹股溝神經(jīng)阻滯可以為進行該類手術的患者提供良好的術后鎮(zhèn)痛；然而，該神經(jīng)傳統(tǒng)的阻滯方法是盲法，所以其失敗率很高。超聲引導下腹橫肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯是一項可以阻滯腹部傳入神經(jīng)的新技術，能夠阻滯髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)和低位肋間神經(jīng)，容易實施且成功率高[1]；理論上講，TAP阻滯可以替代髂腹股溝神經(jīng)阻滯為腹股溝疝修術的患者提供更好的鎮(zhèn)痛效果，然而，單次TAP阻滯持續(xù)時間短，有效持續(xù)時間一般在6～8 h[2]。目前有學者通過在腹內斜肌與腹橫肌之間留置導管持續(xù)給藥來延長TAP阻滯時間，從而達到長時間的阻滯效果，該技術在腹股溝疝修補術患者的應用少，國內外未見到相應報道[3]。本研究采用前瞻、隨機、雙盲對照的方法，評價持續(xù)TAP阻滯在單側腹股溝疝修補術患者的術后鎮(zhèn)痛效果。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年2月-2016年7月筆者所在醫(yī)院收治的診斷為腹股溝直疝或斜疝的患者。入選標準：診斷明確，且進行腹股溝疝修補手術的患者。排除標準：陰囊疝；雙側疝；絞窄性疝；有局麻禁忌證；嚴重肺部疾??；嚴重心血管疾??；肝功能衰竭；腎功能衰竭；未控制的糖尿病等。最終完成試驗患者66例。隨機分為A組（治療組）、B組（對照組）；本研究所有患者及家屬簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意。所有患者ASA分級均為Ⅰ～Ⅱ級。A組33例，男30例，女3例；平均年齡（42.50±9.03）歲；體重指數(shù)（23.4±4.2）kg/m2；ASA分級（Ⅰ級28例，Ⅱ級5例）。

B組33例，男31例，女2例；平均年齡（40.35±10.08）歲；體重指數(shù)（24.1±3.8）kg/m2；ASA分級（Ⅰ級30例，Ⅱ級3例）。A組、B組性別、年齡、體重指數(shù)、ASA分級等基線指標相比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉及手術方法

所有患者均采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，在腰3～4椎間隙穿刺，蛛網(wǎng)膜下腔給予0.75%布比卡因2 ml（生產(chǎn)廠家：上海禾豐制藥有限公司，批號：73140807，規(guī)格：5 ml∶37.5 mg），感覺阻滯平面控制在T8左右；手術方式采用無張力疝修補術。

1.3 術后鎮(zhèn)痛

超聲引導下持續(xù)腹橫肌平面阻滯在手術結束時進行，按以下方案：超聲探頭放置在髂嵴與肋下緣之間腋中線處且與腋中線垂直，進針點為探頭平面與腋前線交點，采用8 cm、22G硬膜外穿刺針平面內進針，當針尖到達腹內斜肌與腹橫肌之間時，先注射生理鹽水2～3 ml使兩肌肉筋膜分離，置入硬膜外導管，置入長度3～5 cm，固定。A組給予0.25%羅哌卡因20 ml（生產(chǎn)廠家：瑞典阿斯利康公司，批號：NAGU，規(guī)格：10 ml∶100 mg），之后以5 ml/h持續(xù)泵入0.2%羅哌卡因；B組給予生理鹽水20 ml（生

產(chǎn)廠家：中國大冢制藥有限公司，批號：1406302，規(guī)格：10 ml∶0.09 g），之后以5 ml/h持續(xù)泵入生理鹽水。爆發(fā)疼痛控制每次給予50 mg氟比洛芬酯（生產(chǎn)廠家：北京泰德制藥股份有限公司，批號：2E164R，規(guī)格：5 ml∶50 mg）或3 mg嗎啡（生產(chǎn)廠家：東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，批號：120909-2，規(guī)格：1 ml∶10 mg）。

1.4 觀察指標

手術后2、4、6、12、24、48 h疼痛的視覺模擬評分（VAS），即使用一條長約10 cm的游動標尺，表面標有10個刻度，兩端分別為“0分”端和：“10分”端，“0分”表示無痛，“10分”表示難以忍受的最劇烈的疼痛，讓患者標出代表自己疼痛程度的相應位置并記錄；補救鎮(zhèn)痛藥物的用量，以限定日劑量（Defined Daily Doss，DDD）[4]表示，其換算方法為：嗎啡1 DDD=3 mg，氟比洛芬酯1 DDD=50 mg；可能存在的不良反應，如出血、感染、心律失常、血壓下降、過敏等。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 13.0軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

與B組相比，A組術后疼痛的VAS評分在2、4 h均處于低水平，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；與B組相比，A組VAS評分在6、12、24、48 h均有顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），同時阿片類與非阿片類補救鎮(zhèn)痛藥物的用量均有顯著減少，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。兩組患者均未見到麻醉相關的不良反應。

3 討論

近10多年來，腹橫肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯在臨床上獲得了比較廣泛的認同。2001年Rafi[5]首次描述了TAP阻滯技術，該技術進針部位是Petit三角。Petit三角是腹部一個類似三角形的區(qū)域，以髂嵴為下界，腹外斜肌邊緣為前界，背闊肌邊緣為后界所圍成的區(qū)域。以往的盲穿法是通過進針的兩次落空感來判斷針尖位置，第一次突破感表示穿破了腹外斜肌筋膜層，到達腹外斜肌與腹內斜肌之間，第二次突破感表示針尖到達了腹內斜肌與腹橫肌層之間，即目標平面；盲法TAP阻滯的主要缺點是失敗率很高。然而，超聲的應用不僅可以確定目標阻滯平面的位置，還能觀察麻醉藥物在目標位置的擴散，大大地提高了TAP阻滯的成功率，推動了TAP阻滯技術的臨床應用。TAP阻滯具有以下優(yōu)點：（1）它是一項簡單、有效的鎮(zhèn)痛技術；（2）尤其適合以壁層腹膜為疼痛主要來源的外科手術的鎮(zhèn)痛，如腹股溝疝無張力修補術；（3）并發(fā)癥發(fā)生率很低；（4）椎管內麻醉禁忌證者亦適用；（5）超聲引導下TAP阻滯可以允許留置導管來延長阻滯時間。

國內外關于TAP阻滯的臨床應用研究不多，這些研究均集中在腹部手術，如剖宮產(chǎn)、腹腔鏡手術、消化道手術、疝、腎移植等[6-13]。多數(shù)研究表明單次TAP阻滯時間在6～8 h，個別患者單次TAP阻滯時間可以達到24 h；Sharma等[14]研究顯示：單次TAP阻滯可以減少術后疼痛的VAS評分，但阻滯時間亦不超過24 h；然而，在腹股溝疝修補術后，中度以上疼痛的持續(xù)時間通常超過24 h，單次TAP阻滯很難達到長時間的鎮(zhèn)痛效果[15]。到目前為止，應用TAP阻滯技術在腹股溝疝無張力修補術患者進行術后鎮(zhèn)痛的研究很少，尚未見到有應用持續(xù)TAP阻滯技術的報道。本研究采用超聲引導下TAP阻滯為腹股溝疝無張力修補術患者進行術后鎮(zhèn)痛，并留置導管持續(xù)給藥來延長鎮(zhèn)痛時間。結果顯示：與B組相比，A組術后疼痛的VAS評分在2、4 h時處于同等低水平，在6、12、24及48 h時均有顯著降低，氟比洛芬酯、曲馬多及嗎啡等補救鎮(zhèn)痛藥物的用量有顯著減少，表明超聲引導下持續(xù)TAP阻滯可以為腹股溝疝無張力修補術的患者提供48 h的有效鎮(zhèn)痛，同時減少補救鎮(zhèn)痛藥物的用量。另外，本研究未見到麻醉相關的不良反應，如穿刺部位出血、局部感染、心律失常、臟器損傷、局麻藥物中毒等，考慮與本研究樣本量不多、該類患者年齡一般不大、嚴格按照TAP阻滯的操作規(guī)程、嚴密把握適應證及禁忌證等因素有關。endprint

綜上所述，在行腹股溝疝無張力修補術的患者中，超聲引導下持續(xù)腹橫肌平面阻滯是一種安全、有效的術后鎮(zhèn)痛技術，可以提供長時間良好的鎮(zhèn)痛效果，同時減少補救藥物用量。然而，本研究樣本量少，結果宜進行大樣本試驗進一步再證實。

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（收稿日期：2017-04-16）endprint