α—糜蛋白酶囊內(nèi)沖洗聯(lián)合聚桂醇囊內(nèi)注射在腘窩囊腫硬化治療中的應(yīng)用

蔣朝龍　李虎　史高峰　高鳳山

【摘要】 目的：探討α-糜蛋白酶囊內(nèi)沖洗聯(lián)合聚桂醇囊內(nèi)注射在腘窩囊腫硬化治療中的應(yīng)用。方法：選取2014年8月-2015年2月筆者所在醫(yī)院收治的25例腘窩囊腫患者，男10例，女15例，年齡40～65歲，左側(cè)13個(gè)，右側(cè)12個(gè)，共25個(gè)囊腫，囊腫大小20 mm ×31 mm×20 mm～60 mm ×50 mm ×45 mm。采用套管針經(jīng)皮穿刺抽吸囊液，α-糜蛋白酶生理鹽水溶液沖洗囊腔，聚桂醇囊內(nèi)注射治療，術(shù)后2周根據(jù)臨床查體及超聲檢查判定療效。結(jié)果：1次治愈17例（68.00%），2次治愈3例（12.00%），3次治愈2例（8.00%），無(wú)效3例（12.00%）。所有接受治療的患者均未出現(xiàn)局部紅腫疼痛、皮膚壞死、皮下硬結(jié)、遺留瘢痕及影響關(guān)節(jié)功能等并發(fā)癥。結(jié)論：α-糜蛋白酶囊內(nèi)沖洗聯(lián)合聚桂醇囊內(nèi)注射硬化治療腘窩囊腫是一種微創(chuàng)且安全有效的方法，值得在臨床中推廣。

【關(guān)鍵詞】 腘窩囊腫； 聚桂醇； α-糜蛋白酶； 硬化治療

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.22.003 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2017）22-0005-03

The Use of Alpha-chymotrypsin Intracystic Rinsing Combined with Lauromacrogol Intracystic Injection in Sclerotherapy of Popliteal Cyst/JIANG Zhao-long，LI Hu，SHI Gao-feng，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（22）：5-7

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of Alpha-chymotrypsin intracystic rinsing combined with Lauromacrogol intracystic injection in sclerotherapy of popliteal cyst.Method：From August 2014 to February 2015，25 patients with popliteal fossa cyst were selected，10 male，15 female，40-65 years old，13 with a left cyst，12 with a right cyst，25 patients totally with 25 cysts.The cysts ranged from 20 mm×31 mm×20 mm to 60 mm×50 mm ×45 mm

in size） were treated with Alpha-chymotrypsin intracystic rinsing combined with Lauromacrogol intracystic injection.Result：After treatment，17（85.00%），3（12.00%） and 2（8.00%） cysts disappeared after 1，2 and 3 times of sclerotherapy respectively，and 3（12.0%） cysts was ineffective.There were no complications such as red swelling，pain，skin necrosis，subcutaneous induration，scar formation and joint dysfunction in patients under sclerotherapy.Conclusion：Alpha-chymotrypsin intracystic rinsing combined with Lauromacrogol intracystic injection in sclerotherapy of popliteal cyst is not only a minimally invasive measure but also a safe and effective one.Its application is worth promoting in clinical treatment.

【Key words】 Popliteal cysts； Lauromacrogol； Alpha-chymotrypsin； Sclerotherapy

First-authors address：Jiangnan University Affiliated Hospital，Wuxi 214000，China

腘窩囊腫亦稱(chēng)“Bakers囊腫”，是臨床中常見(jiàn)的滑液囊腫，它的出現(xiàn)常與膝關(guān)節(jié)內(nèi)病變有關(guān)，如半月板撕裂，前交叉韌帶撕裂及膝關(guān)節(jié)軟骨病變[1]。腘窩囊腫的治療多采用在腘窩區(qū)作S或Z型開(kāi)放切口的腘窩囊腫剝離術(shù)，但由于腘窩囊腫的囊壁很難剝離干凈，殘留的囊壁會(huì)導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)，故腘窩囊腫的開(kāi)放手術(shù)復(fù)發(fā)率較高。同時(shí)由于腘窩附近有許多重要的神經(jīng)血管通過(guò)，如腘動(dòng)脈、腘靜脈、脛神經(jīng)及腓總神經(jīng)，術(shù)中一旦損傷這些神經(jīng)血管，將會(huì)造成嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。鑒于腘窩囊腫開(kāi)放手術(shù)治療上述缺陷，許多學(xué)者對(duì)在腘窩囊腫的非開(kāi)放手術(shù)治療上進(jìn)行了探索，部分學(xué)者提出關(guān)節(jié)鏡下清理膝關(guān)節(jié)內(nèi)病灶以減少膝關(guān)節(jié)內(nèi)的炎性滲出[3]。也有研究提出在上述操作的同時(shí)還應(yīng)同時(shí)用PDS縫線(xiàn)縫合關(guān)節(jié)腔與腘窩囊腫之間的通道，從而減少滲出液從膝關(guān)節(jié)腔至腘窩囊腫的單向流動(dòng)[4]。但上述治療方法不僅創(chuàng)傷大、預(yù)后時(shí)間長(zhǎng)，而且給患者及家屬帶來(lái)身體和精神上的嚴(yán)重?fù)p傷，因此很多研究對(duì)腘窩囊腫的微創(chuàng)治療進(jìn)行了探索。腘窩囊腫硬化治療過(guò)程中只需局部浸潤(rùn)麻醉即可經(jīng)皮穿刺操作，操作簡(jiǎn)便、易行。具有創(chuàng)傷輕微，痛苦小的優(yōu)點(diǎn)，并可重復(fù)治療。術(shù)后恢復(fù)快，費(fèi)用低廉，患者易于接受。許多研究已經(jīng)在使用多種不同硬化劑的腘窩囊腫硬化治療中取得了顯著的療效[3]。筆者所在醫(yī)院于2014年8月-2015年2月，應(yīng)用α-糜蛋白酶囊內(nèi)沖洗聯(lián)合聚桂醇囊內(nèi)注射硬化治療腘窩囊腫25例，療效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

25例腘窩囊腫患者，男10例，女15例，年齡40～65歲，左側(cè)13個(gè)，右側(cè)12個(gè)，共25個(gè)囊腫，囊腫大小20 mm×31 mm×20 mm～60 mm×50 mm×45 mm。診斷標(biāo)準(zhǔn)：依靠病史、臨床癥狀及體征，B超及囊腫細(xì)針穿刺病理檢查確診。全部病例為首次接受治療。

1.2 材料及藥物

采用TERUMO一次性使用靜脈留置針（18G，泰爾茂歐洲分公司）。硬化劑為聚桂醇注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20080445，陜西天宇制藥有限公司）。α-糜蛋白酶（國(guó)藥準(zhǔn)字H22022843，長(zhǎng)春天誠(chéng)藥業(yè)有限公司生產(chǎn)）。

1.3 方法

術(shù)前檢查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、腘窩囊腫彩超等檢查，患者如存在凝血功能異常，暫不考慮行硬化劑注射治療。如術(shù)前評(píng)估患者存在囊腫與關(guān)節(jié)腔相通的可能性，則進(jìn)一步行CT和/或MRI檢查，確定囊腫與膝關(guān)節(jié)腔不相通后方可繼續(xù)進(jìn)行硬化治療?；颊呷「┡P位，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部麻醉，穿刺前對(duì)患處行多切面掃查，選擇最佳進(jìn)針?lè)较?，選取囊腫長(zhǎng)軸最淺表處并避開(kāi)腘窩之血管及腓總神經(jīng)走行部位作穿刺點(diǎn)。采用18G一次性使用靜脈留置針穿刺，進(jìn)針后穿破囊壁時(shí)會(huì)有明顯的突破感，在B超引導(dǎo)下穿刺至針尖接近關(guān)節(jié)腔側(cè)囊壁拔出針芯，固定套管，抽取囊液并記錄囊液量，然后用α-糜蛋白酶生理鹽水溶液（將15～20 mgα-糜蛋白酶溶解至250 ml生理鹽水中）沖洗囊腔，至抽出液體變清亮后，抽凈沖洗液，B超實(shí)時(shí)探查，腔內(nèi)無(wú)液體潴留即注入聚桂醇注射液（一般為囊液量的1/5～1/3），針孔按壓3～5 min，常規(guī)無(wú)菌敷料包扎24 h。2周后根據(jù)臨床查體及超聲檢查判定療效，2 次注射之間的間隔時(shí)間為2～3 周。3次治療無(wú)效者，建議其行手術(shù)治療。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：囊腫消失無(wú)復(fù)發(fā)；顯效：囊腫直徑較治療前縮小≥1/2；有效：囊腫直徑較治療前縮小<1/2；無(wú)效：囊腫大小無(wú)變化[1]。

2 結(jié)果

1次治愈17例（68.00%），2次治愈3例（12.00%），3次治愈2例（8.00 %），無(wú)效3例（12.00%）。治愈率為88.00%。術(shù)后未出現(xiàn)局部或膝關(guān)節(jié)劇烈疼痛，無(wú)局部神經(jīng)、血管損傷，膝關(guān)節(jié)功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

腘窩囊腫是膝關(guān)節(jié)周?chē)夷[性疾病中最常見(jiàn)的一種[2]。腘窩囊腫主要表現(xiàn)為腘窩腫脹，Baker率先描述了這一癥狀，故腘窩囊腫被稱(chēng)為Bakers囊腫[3]。腘窩囊腫是由腘窩中充滿(mǎn)液體的滑液囊的膨出所致，最常受累的滑液囊是位于腓腸肌腱和半膜肌腱之間的腓腸肌-半膜肌滑囊。該滑囊通過(guò)位于股骨內(nèi)髁后方的關(guān)節(jié)囊上一橫向開(kāi)口與膝關(guān)節(jié)囊相通，腓腸肌腱在此開(kāi)口處與關(guān)節(jié)囊融合。這一開(kāi)口通常表現(xiàn)為一長(zhǎng)4～24 mm的水平裂縫。然而在兒童中腓腸肌-半膜肌滑囊并不與膝關(guān)節(jié)囊相通，隨著年齡的增大，兩者相通可能性逐漸增大[4]。Lindgren等通過(guò)膝關(guān)節(jié)腔造影發(fā)現(xiàn)液體可以在腓腸肌-半膜肌滑囊與膝關(guān)節(jié)囊之間的開(kāi)口中流動(dòng)。在一些患者中，這一開(kāi)口由于類(lèi)似閥門(mén)的機(jī)制導(dǎo)致了液體只能由關(guān)節(jié)囊單向流動(dòng)至腓腸肌-半膜肌滑囊。然而兩個(gè)滑囊之間開(kāi)口的單向閥門(mén)形成機(jī)制并不明確，有學(xué)者認(rèn)為這是由于半膜肌腱、腓腸肌腱及半腱肌腱三者之間的相互作用所致。而且腘窩囊腫很少單發(fā)，其常與關(guān)節(jié)內(nèi)病變和炎癥伴發(fā)，如骨關(guān)節(jié)炎，半月板撕裂和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。存在上述病變的膝關(guān)節(jié)內(nèi)壓由于關(guān)節(jié)內(nèi)囊的滲出而增高，為了維持膝關(guān)節(jié)內(nèi)正常壓力，這些滲出液通過(guò)滑囊間開(kāi)口流入腓腸肌-半膜肌滑囊，導(dǎo)致了成人腘窩囊腫的發(fā)病。然后在兒童的腘窩囊腫經(jīng)常是臨床上的一個(gè)偶然發(fā)現(xiàn)，很少與上述關(guān)節(jié)病變有關(guān)[5]。

臨床上腘窩囊腫的常規(guī)治療是外科手術(shù)，但有些囊腫因發(fā)生部位與周?chē)馄赎P(guān)系復(fù)雜，手術(shù)剝離囊壁比較困難，很難剝離干凈，殘存的滑囊細(xì)胞極易導(dǎo)致囊腫復(fù)發(fā)，療效尚不滿(mǎn)意。同時(shí)由于腘窩附近有許多重要的神經(jīng)血管通過(guò)，如腘動(dòng)脈、腘靜脈、脛神經(jīng)及腓總神經(jīng)，術(shù)中一旦損傷這些神經(jīng)血管，將會(huì)造成嚴(yán)重并發(fā)癥[6-8]。囊腫硬化治療作為一項(xiàng)有效且微創(chuàng)的治療手段，國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者對(duì)其展開(kāi)了深入的臨床研究[9]。Centeno等[10]魚(yú)肝油酸鈉及右旋糖苷混合液硬化治療腘窩囊腫取得了明確療效。鄧志陽(yáng)等[11]在超聲引導(dǎo)下套管針經(jīng)皮穿刺α-糜蛋白酶聯(lián)合消痔靈囊內(nèi)注射硬化治療20例腘窩囊腫患者取得了95%的治愈率。有研究報(bào)道，在超聲引導(dǎo)下使用高滲糖囊內(nèi)注射治療腘窩囊腫取得很好的療效。硬化治療是指刺激性物質(zhì)注射進(jìn)囊腔，使囊腔內(nèi)壁細(xì)胞脫水、變性、壞死，從而失去分泌功能，進(jìn)一步使囊頸、囊壁粘連，最終使囊腔閉塞。常用的硬化劑有無(wú)水乙醇、平陽(yáng)霉素、利凡諾、苯酚、四環(huán)素、A組鏈球菌、化膿性鏈球菌等[12]。聚桂醇作為一種硬化劑，被用于治療靜脈曲張、靜脈畸形、淋巴囊腫及腎囊腫[13]。聚桂醇由95%的羥基聚乙氧基十二烷溶液及5%的乙醇混合而成，乙醇的加入能乳化聚桂醇微團(tuán)并減少生產(chǎn)過(guò)程中的泡沫形成。聚桂醇能使細(xì)胞快速脫水，進(jìn)而使細(xì)胞壞死。小劑量的聚桂醇即可達(dá)到治療所需的硬化療效，故其比乙醇在臨床上易于使用。由于聚桂醇在治療靜脈相關(guān)疾病中公認(rèn)的安全性，它在注射入囊腔后可留置在囊腔中破壞囊腔的被覆上皮細(xì)胞，而不需要將其吸出。這是聚桂醇硬化治療的最重要優(yōu)點(diǎn)，由于聚桂醇可以留置在囊腔中，而不需要豬尾巴管引流，這使得聚桂醇可在門(mén)診中應(yīng)用。和乙醇硬化治療相比，聚桂醇硬化治療中不需要囊內(nèi)麻醉或患者術(shù)中麻醉[14]。α-糜蛋白酶是從動(dòng)物胰臟內(nèi)提取的一種蛋白水解酶，具有分解變性蛋白質(zhì)和消化纖維沉著物的能力，作用與胰蛋白酶相似，但比胰蛋白酶分解能力強(qiáng)、毒性低、不良反應(yīng)小。α-糜蛋白酶具有肽鏈內(nèi)切酶作用，能切斷蛋白質(zhì)肽鏈中苯丙氨酸及酪氨酸羧端肽鏈，分解炎癥部位纖維蛋白的凝結(jié)物。α-糜蛋白酶還具有脂解酶的作用，可使某些脂質(zhì)水解[11]。囊腫中的囊液主要是以黏蛋白為主的膠凍狀分泌物，沖洗后囊腔壁上殘留的膠凍狀分泌物可能會(huì)影響硬化劑對(duì)囊腔壁內(nèi)皮細(xì)胞的破壞作用，囊腔的壁不完全破壞是腘窩囊腫復(fù)發(fā)的一個(gè)重要原因。α-糜蛋白酶能分解附著于沖洗后殘留在囊腔壁上的黏蛋白，使硬化劑與囊腔壁內(nèi)皮細(xì)胞充分接觸，降低了硬化治療的復(fù)發(fā)可能[15]。有研究表明，使用1%聚桂醇注射液囊內(nèi)注射治療15例腘窩囊腫療效顯著。鑒于α-糜蛋白酶的上述作用，筆者所在科室在上述治療方法的基礎(chǔ)上，在聚桂醇囊內(nèi)注射之前使用α-糜蛋白酶生理鹽水溶液沖洗囊腔，在臨床實(shí)際應(yīng)用中取得了顯著的療效。同時(shí)本研究在治療中選擇多點(diǎn)穿刺的方式，因?yàn)槟N窩囊腫的囊腔常常不規(guī)則，有時(shí)囊腔內(nèi)還存在分隔，多點(diǎn)穿刺可以克服上述問(wèn)題，使得囊腔內(nèi)囊液更易吸凈并且使囊內(nèi)更易沖洗干凈，同時(shí)增大了聚桂醇與囊腔內(nèi)壁的接觸，提高了聚桂醇對(duì)囊壁的破壞效果。在實(shí)際操作中為了減少并發(fā)癥的發(fā)生，還應(yīng)注意進(jìn)針?lè)较虮M量與關(guān)節(jié)囊切線(xiàn)平行，避免選擇垂直關(guān)節(jié)囊方向進(jìn)針以免刺入關(guān)節(jié)囊避免損傷關(guān)節(jié)囊，避免將藥物注入關(guān)節(jié)囊或污染關(guān)節(jié)腔。接受筆者所在醫(yī)院治療的患者療效顯著，并均未出現(xiàn)局部紅腫疼痛、皮膚壞死、皮下硬結(jié)、遺留瘢痕及影響關(guān)節(jié)功能等并發(fā)癥。綜上，本研究認(rèn)為α-糜蛋白酶囊內(nèi)沖洗聯(lián)合聚桂醇囊內(nèi)注射硬化治療腘窩囊腫是一種微創(chuàng)且安全有效的方法，值得在臨床中推廣。endprint

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（收稿日期：2017-04-20）endprint