強(qiáng)化康復(fù)單元重癥患者下呼吸道分泌物病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗觀察

張吉敏，吳紅瑛，何任紅，范建中

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣州510515)

強(qiáng)化康復(fù)單元重癥患者下呼吸道分泌物病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗觀察

張吉敏，吳紅瑛，何任紅，范建中

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣州510515)

目的觀察在強(qiáng)化康復(fù)單元住院治療的重癥患者下呼吸道分泌物的病原菌培養(yǎng)和藥敏試驗情況。方法在醫(yī)院康復(fù)科強(qiáng)化康復(fù)單元治療的重癥患者368例，通過無菌吸痰管或纖維支氣管鏡于氣道深部負(fù)壓吸引下采集下呼吸道分泌物，進(jìn)行病原學(xué)培養(yǎng)和藥敏試驗，觀察2013～2016年納入患者下呼吸道分離菌株的構(gòu)成情況、耐藥性特點及變化趨勢。結(jié)果共分離出菌株368株，其中革蘭陰性菌318株、革蘭陽性菌50株。革蘭陰性菌主要為銅綠假單胞菌(181株)、鮑曼不動桿菌(59株)、肺炎克雷伯菌(26株)，革蘭氏陽性菌以金黃色葡萄球菌(36株)為主。上述菌株對臨床常用抗菌藥物均存在普遍的多重耐藥性，其中以鮑曼不動桿菌的耐藥情況最嚴(yán)重。分離出的3種最常見革蘭陰性菌中均可見碳青霉烯類耐藥的菌株，但對多黏菌素的耐藥率較低。金黃色葡萄球菌中耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌多見，耐藥性也較普遍，但尚未發(fā)現(xiàn)對替考拉寧、萬古霉素、利奈唑胺耐藥的菌株。在上述主要分離菌株中，共檢出多重耐藥菌142株，其中90株為多重耐藥菌(MDR)、51株為廣泛耐藥菌(XDR)、1株為泛耐藥菌(PDR)。鮑曼不動桿菌中MDR/XDR/PDR所占的比例最高(超過80%)。肺炎克雷伯菌中MDR所占比例為50%～100%，金黃色葡萄球菌中MDR所占比例為33.3%～75.0%。分離菌株對大部分常用抗菌藥物的耐藥率在2016年較2013年有升高趨勢。結(jié)論在IRCU住院治療的重癥患者下呼吸道分泌物分離菌株以革蘭陰性菌為主，并以銅綠假單胞菌占絕對優(yōu)勢，大部分分離菌株均有較強(qiáng)耐藥性，且多為多重耐藥菌株，MDR、XDR常見。

強(qiáng)化康復(fù)單元；重癥患者；下呼吸道分泌物；耐藥；多重耐藥；藥敏試驗；革蘭陰性菌

三級綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的患者多處于由重癥急性期向恢復(fù)期過渡的階段，病情尚不完全穩(wěn)定，存在嚴(yán)重功能障礙，康復(fù)階段仍需監(jiān)護(hù)，常收住在康復(fù)科的重癥病房如強(qiáng)化康復(fù)單元(IRCU)[1]。由于住院時間長，意識障礙、吞咽障礙及胃腸功能紊亂發(fā)生率高，診療過程中的有創(chuàng)操作多(如氣管切開、中心靜脈置管等)，人體正常防御系統(tǒng)被破壞，患者易發(fā)生下呼吸道醫(yī)院感染。目前雖有許多不同地區(qū)、醫(yī)院或科室的細(xì)菌耐藥性分析報道，但針對IRCU的相關(guān)研究鮮見。不同地域、醫(yī)療環(huán)境和抗菌藥物使用習(xí)慣可導(dǎo)致菌株分離率及耐藥性差異。我們推測，IRCU的感染菌株分布及耐藥特點可能不同于普通康復(fù)病房或非監(jiān)護(hù)病房，而是與重癥監(jiān)護(hù)病房類似?，F(xiàn)對近4年來南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院康復(fù)科IRCU收治的重癥患者下呼吸道分泌物標(biāo)本中菌株分布及耐藥性進(jìn)行觀察和分析，以期指導(dǎo)經(jīng)驗性抗菌藥物治療，從而提高抗感染治療效果，控制細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2013年1月～2016年12月在南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院康復(fù)科IRCU住院治療的患者納入研究。入選標(biāo)準(zhǔn)：①來源于IRCU的重癥患者，病情尚不完全穩(wěn)定，仍需進(jìn)行連續(xù)監(jiān)護(hù)和支持，在康復(fù)治療過程中仍隨時可能出現(xiàn)病情變化；②通過人工氣道吸引、纖維支氣管鏡或經(jīng)支氣管肺泡灌洗采集下呼吸道分泌物標(biāo)本；③采集到分泌物涂片鏡檢鱗狀上皮細(xì)胞<10個/低倍視野、白細(xì)胞>25個/低倍視野；④剔除同一患者的重復(fù)菌株；⑤經(jīng)過患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①在IRCU住院時間<48 h的患者；②合并肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、肺部腫瘤等呼吸系統(tǒng)疾病患者；③在康復(fù)治療期間突發(fā)急危重癥需搶救者或存在多器官功能衰竭綜合征者；④存在免疫功能缺陷、長期應(yīng)用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素的患者；⑤未進(jìn)行下呼吸道分泌物培養(yǎng)的患者。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共368例，其中男258例、女110例，年齡7～89(50.0±16.2)歲。包括創(chuàng)傷性顱腦損傷128例、腦出血113例、腦梗死44例、顱內(nèi)腫瘤36例、缺血缺氧性腦病25例、脊髓損傷5例、其他17例。

1.2 下呼吸道分泌物采集 標(biāo)本的采集均在嚴(yán)格無菌操作下進(jìn)行，通過無菌吸痰管或纖維支氣管鏡于氣道深部負(fù)壓吸引下采集呼吸道分泌物，送病原學(xué)培養(yǎng)及藥敏試驗。

1.3 細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定方法 細(xì)菌分離培養(yǎng)和鑒定按《全國臨床檢驗操作規(guī)程(第4版)》進(jìn)行，采用美國Becton Dickinson公司的自動化細(xì)菌鑒定儀PHOEN IX 100系統(tǒng)進(jìn)行鑒定。

1.4 藥敏試驗 采用Kirby-Bauer紙片瓊脂擴(kuò)散法和MIC法測定菌株對臨床常用抗菌藥物的敏感性。按照美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(CLSI)2010年版標(biāo)準(zhǔn)對藥敏結(jié)果進(jìn)行判斷。其中，多重耐藥菌(MDR)、廣泛耐藥菌(XDR)、泛耐藥菌(PDR)的判斷參考文獻(xiàn)[2]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用四格表資料的χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果 共分離、檢出菌株368株。以革蘭陰性菌為主(86.4%)，檢出率前3位的菌種分別為銅綠色假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯氏菌，在總體中的構(gòu)成比分別為49.2%、16.0%、7.1%。革蘭陽性菌占13.6%，主要為金黃色葡萄球菌，在總體中的構(gòu)成比為9.8%，其次為肺炎鏈球菌(1.6%)。

2.2 主要分離菌株對常見抗菌藥物的耐藥情況

2.2.1 銅綠假單胞菌的耐藥性 分離出銅綠假單胞菌181株。銅綠假單胞菌對氨曲南耐藥率最高(耐藥率約48.8%)，對亞胺培南、頭孢吡肟、美洛培南也超過30%，對頭孢他啶、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星的總體耐藥率在22.4%～27.0%，耐藥率最低的為多黏菌素(約1.9%)。共發(fā)現(xiàn)耐碳青霉烯類抗菌藥物銅綠假單胞菌63株。相較于2013年，銅綠假單胞菌對除多黏菌素外10種藥物的耐藥率在2016年有所升高，其中對亞胺培南、美洛培南、左氧氟沙星的耐藥率明顯上升。詳見表1。

2.2.2 鮑曼不動桿菌的耐藥性 分離出鮑曼不動桿菌59株。鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率大部分超過70%，對多黏菌素的耐藥率為4.2%。共發(fā)現(xiàn)耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌38株，多黏菌素耐藥菌株2株，并于2014年送檢標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)1例PDR。與2013年相比，鮑曼不動桿菌對除多黏菌素外的多種抗菌藥物耐藥率在2014年均有一過性升高，在2015年、2016年呈下降趨勢。見表2。

表1 銅綠假單胞菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥率(%)

注：與2013年相比，*P<0.05。

表2 鮑曼不動桿菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥率(%)

2.2.3 肺炎克雷伯菌的耐藥性 分離出肺炎克雷伯菌26株，其中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)肺炎克雷伯菌16株，在2016年發(fā)現(xiàn)耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌1株。肺炎克雷伯菌對頭孢唑林、氨芐西林的耐藥率均達(dá)100%，對氨芐西林/舒巴坦的耐藥率為53.8%，對抗菌藥物加酶抑制劑的耐藥率與未加酶者相比有一定程度降低(P<0.05)。肺炎克雷伯菌對頭孢菌素類、復(fù)方新諾明、四環(huán)素、氨曲南、氯霉素、環(huán)丙沙星的耐藥率也較高，均超過50%。耐藥率較低的藥物為多黏菌素、亞胺培南、美洛培南、阿米卡星。未觀察到耐藥率隨年份推移而升高的趨勢。見表3。

2.2.4 金黃色葡萄球菌的耐藥性 共分離出金黃色葡萄球菌36株。金黃色葡萄球菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥率均在50%以下，其中以苯唑西林、紅霉素、四環(huán)素的耐藥率最高，其次為慶大霉素、頭孢西丁、環(huán)丙沙星、克林霉素，金黃色葡萄球菌對奎奴普丁/達(dá)福普汀、復(fù)方新諾明、利福平的總體耐藥率較低。共發(fā)現(xiàn)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)16株，但連續(xù)4年未發(fā)現(xiàn)對替考拉寧、萬古霉素、利奈唑胺、夫西地酸耐藥的菌株。相較于2013年，金黃色葡萄球菌對7種藥物的耐藥率在2016年有所升高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

表3 肺炎克雷伯菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥率(%)

表4 金黃色葡萄球菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥率(%)

2.2.5 常見分離菌株中MDR/XDR/PDR比例 在上述主要分離菌株中，共檢出多重耐藥菌142株，其中有90株為MDR，51株為XDR，1株為PDR，包括耐碳青霉烯類抗菌藥物的銅綠假單胞菌63株、耐碳青霉烯類抗菌藥物的鮑曼不動桿菌38株、MRSA 16株、產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌16株、耐碳青霉烯類抗菌藥物的腸桿菌科細(xì)菌1株。鮑曼不動桿菌中MDR/XDR/PDR所占的比例最高，歷年均超過80%，且大部分為XDR，并在2014年發(fā)現(xiàn)1例PDR。在銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌中未發(fā)現(xiàn)PDR，在肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌中未發(fā)現(xiàn)XDR。肺炎克雷伯菌中MDR所占比例為50%～100%，金黃色葡萄球菌中MDR所占比例為33.3%～75.0%。見表5。

表5 常見分離菌株中MDR/XDR/PDR所占比例(%)

3 討論

IRCU重癥患者的下呼吸道感染發(fā)病率高，且長期廣泛使用抗菌藥物，菌株極易在抗菌素選擇性壓力下出現(xiàn)耐藥性增長，成為多重耐藥菌，通過對其耐藥性進(jìn)行分析，可指導(dǎo)經(jīng)驗性抗菌藥物的使用。

本研究發(fā)現(xiàn)，下呼吸道分離菌株中，革蘭陰性菌占86.4%，此構(gòu)成比高于國內(nèi)普通康復(fù)病房的報道[3]，但與重癥監(jiān)護(hù)病房的報道相似[4]，檢出率排名前3位的菌種分別為銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌。革蘭陽性菌中以金黃色葡萄球菌為主，與國內(nèi)報道相似[3,4]。這考慮與IRCU的患者來源于重癥醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)內(nèi)外科重癥監(jiān)護(hù)病房有關(guān)。

在分離出的革蘭陰性菌中，銅綠假單胞菌占絕對優(yōu)勢，構(gòu)成比接近50%，顯著高于國內(nèi)報道[3,4]，考慮與地域及醫(yī)療環(huán)境的差異有關(guān)。銅綠假單胞菌對大部分臨床常用抗菌藥物的耐藥率均偏高，且耐藥率有升高趨勢。其中，對氨曲南的耐藥率最高，這與國內(nèi)報道相似[4]。氨曲南曾是治療銅綠假單胞菌的主要藥物，較高的抗菌素選擇壓力使耐藥率升高。銅綠假單胞菌對亞胺培南、頭孢吡肟、美洛培南的總體耐藥率超過30%，對左氧氟沙星、頭孢他啶、環(huán)丙沙星的總體耐藥率超過20%，與國內(nèi)報道相似[5]。這些藥物耐藥率較高的原因可能是藥物使用頻率較高;再者，使用三代頭孢菌素、碳青霉烯類或氟喹諾酮類等具有抗假單胞菌活性的廣譜抗菌藥物易誘導(dǎo)產(chǎn)生多重耐藥的銅綠假單胞菌，通過控制這些藥物的使用可降低耐藥率[6]。耐藥率最低的抗菌藥物依次為多黏菌素、阿米卡星，原因可能為多黏菌素存在腎毒性和神經(jīng)毒性、阿米卡星存在耳毒性和腎毒性且在肺內(nèi)的擴(kuò)散濃度低，因而兩者的臨床使用較少。此外，銅綠假單胞菌對兩種抗菌藥物加酶抑制劑的耐藥率也較低，說明醫(yī)院感染的革蘭陰性菌大多為產(chǎn)酶菌。

革蘭陰性菌中，鮑曼不動桿菌的構(gòu)成比為16%，但耐藥率很高，與國內(nèi)報道相似[5,7]，且多數(shù)為多重耐藥菌株及耐碳青霉烯類菌株，可能與β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物特別是碳青霉烯類藥物的廣泛使用有關(guān)。研究表明，耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌除對幾乎所有β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥，通常也對氨基糖苷類、氟喹諾酮類、復(fù)方新諾明等耐藥[8]，說明耐碳青霉烯類鮑曼氏不動桿菌多重耐藥常見，這與本研究的發(fā)現(xiàn)相符。鮑曼不動桿菌對多黏菌素的耐藥率最低，但因該藥的腎毒性和神經(jīng)毒性影響其臨床應(yīng)用。

本研究中肺炎克雷伯菌的分離率不高，但產(chǎn)ESBLs菌株多見，除多黏菌素、阿米卡星、碳青霉烯類藥物外，其對大部分臨床常用的抗菌藥物包括頭孢菌素類(包括第4代頭孢菌素)、青霉素類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(舒巴坦)等的耐藥率均較高，其原因可能與產(chǎn)ESBLs有關(guān)。ESBLs參與肺炎克雷伯菌的耐藥機(jī)制，并連同AmpC酶、耐酶抑制劑β-內(nèi)酰胺酶等導(dǎo)致對青霉素類、頭孢菌素類及舒巴坦耐藥[9]。此外，產(chǎn)ESBL菌株對喹諾酮、氨基糖苷、磺胺等非β-內(nèi)酰胺類藥物的耐藥性也升高[10]，說明ESBL與多重耐藥相關(guān)，但此類菌株對碳青霉烯類藥物尚敏感[9]。然而，我們已在2016年發(fā)現(xiàn)1株對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的菌株，考慮主要耐藥機(jī)制為產(chǎn)碳青霉烯酶，同時產(chǎn)酶菌株可攜帶多種耐藥基因，導(dǎo)致多重耐藥[5]。

在分離的36株金黃色葡萄球菌中，MRSA占44.4%，與國內(nèi)報道相似[4]。研究發(fā)現(xiàn)，MRSA通常對β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、喹諾酮類等多種抗生素同時耐藥[11]，這與本研究的發(fā)現(xiàn)相符，此外β-內(nèi)酰胺類藥物還可誘導(dǎo)MRSA對萬古霉素的耐藥，因此，無論MRSA對β-內(nèi)酰胺類藥物的體外藥敏試驗結(jié)果是否敏感，均不建議使用此類藥物。目前未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧耐藥的菌株，與國內(nèi)報道相符[5]。

綜上所述，在IRCU住院治療的重癥患者下呼吸道分離出的菌株主要為革蘭陰性菌，銅綠假單胞菌占絕對優(yōu)勢，分離出的菌株大部分有較強(qiáng)耐藥性。臨床上可根據(jù)常見分離菌的耐藥性特點，合理選擇經(jīng)驗性抗菌藥物，同時，有針對性地使用抗菌藥物，落實抗菌藥物合理應(yīng)用及分級管理制度，有可能減緩菌株耐藥性升高趨勢，避免誘導(dǎo)多重耐藥菌株的出現(xiàn)，控制耐藥菌株的傳播。

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