子宮內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)對中重度EMT患者腹腔鏡手術治療后自然妊娠成功率預測價值

劉心，劉欣

(1濰坊醫(yī)學院，山東濰坊261000；2濰坊市人民醫(yī)院)

子宮內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)對中重度EMT患者腹腔鏡手術治療后自然妊娠成功率預測價值

劉心1，劉欣2

(1濰坊醫(yī)學院，山東濰坊261000；2濰坊市人民醫(yī)院)

目的探討子宮內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)(EFI)對中重度子宮內(nèi)膜異位癥(EMT)患者術后自然妊娠成功率的預測價值。方法行腹腔鏡手術治療的中重度EMT且有生育要求的患者68例，按照美國生育協(xié)會1996年修訂的內(nèi)異癥分期標準Ⅲ期16例、Ⅳ期52例。術前評估患者的EFI，隨訪患者術后2年內(nèi)自然妊娠情況，采用受試工作者曲線(ROC)評價EFI對EMT患者術后妊娠成功率的預測價值。結果8例患者術后2年自然妊娠35例，其中，術后6個月內(nèi)自然妊娠27例，術后7～12個月自然妊娠5例，術后13～24個月自然妊娠3例。對術后2年自然妊娠及未妊娠的EMT患者EFI評分行ROC曲線分析，EFI評分的ROC曲線下面積(AUC)為0.702(95%CI為0.577～0.828，SE為0.064，P=0.004)。EFI評分預測EMT患者術后自然妊娠成功的臨界值為4.5，其預測的敏感度為94.3%、特異度為39.4%。據(jù)此將患者根據(jù)EFI評分分為3組，EFI評分≤4分者15例，術后自然妊娠2例；5～6分者27例，術后自然妊娠27例；≥7分者26例，術后自然妊娠19例。EFI評分≤4分、5～6分、≥7分者術后自然妊娠率依次升高(P均<0.05)。結論EFI對中重度EMT術后自然妊娠成功率有較好的預測價值，EFI評分高者自然妊娠率高。對于術前EFI≥4.5分者術后可考慮自然妊娠，反之EFI評分低于4.5分者術后不建議自然妊娠。

子宮內(nèi)膜異位癥；子宮內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)；自然妊娠

子宮內(nèi)膜異位癥(EMT)是女性常見疾病，近年來發(fā)病率呈明顯上升趨勢，該疾病與不孕癥關系密切，25%～35%的不孕與EMT有關。雖然EMT患者較普通人群生育能力下降，但經(jīng)保守手術治療且無解剖學異常的患者是可以生育的[1，2]。保守手術治療EMT是目前針對有生育要求的EMT患者首選的方法[3～5]，但治療效果受多種因素影響?，F(xiàn)行的EMT分期標準主要為美國生育協(xié)會修訂的r-AFS標準(1985年版)，該標準可較好地評估病變程度，但對于術后妊娠結局的預測價值有限[6，7]。子宮內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)(EFI)是美國學者Adamson等[8]在2010年提出的一項新的評估標準，用來預測EMT患者術后妊娠率，該標準充分考慮了患者的病史因素和手術因素對患者術后妊娠的影響。我們就EFI對中重度EMT患者腹腔鏡手術后自然妊娠成功率的預測價值進行了研究，期望為有生育要求的EMT患者術后妊娠指導提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2013年1月～2014年12月于濰坊市人民醫(yī)院行腹腔鏡手術治療的中重度EMT且有生育要求的患者80例，其中68例完成隨訪。68例患者年齡23～44歲，原發(fā)性不孕30例、繼發(fā)性不孕38例，均排除男方精液異常及性功能障礙者，均排除生殖系統(tǒng)畸形者及嚴重子宮疾病者(合并子宮肌瘤、子宮腺肌病及子宮畸形)，按照r-AFS[9]分期標準Ⅲ期16例、Ⅳ期52例。所有患者均在氣管插管全麻下行腹腔鏡手術，在術中盡可能除去肉眼可見的EMT病灶；對于有盆腔粘連者，均行盆腔粘連松解術，恢復子宮、卵巢、輸卵管的正常解剖結構；術中常規(guī)行美蘭通液術以了解輸卵管通暢情況。術后不進行其他干預，患者于術后2個月在指導下進行同房試孕。

1.2 EFI評分方法 術前對患者進行EFI評分。EFI評分包括病史因素和手術因素兩方面，以病史因素得分與手術因素得分相加計算總分。病史因素包括年齡、生育史、不孕年限，每項得分0～2分，手術因素包括最低功能評分(LF)、r-AFS總分、EMT病灶r-AFS評分。LF評分：對單側輸卵管、輸卵管傘端、卵巢3個部位各自進行評分，兩側均取單側評分最低者，雙側評分相加即為LF評分，4分為功能正常，3分為輕度功能障礙，2分為中度功能障礙，1分為重度功能障礙，0分為無功能或功能缺失。

1.3 術后妊娠情況觀察 隨訪患者術后自然妊娠情況，若一直未孕，隨訪至術后2年結束。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。采用受試工作者曲線(ROC)評價EFI對EMT患者術后妊娠成功率的預測價值。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

68例患者術后2年自然妊娠35例(51.5%)，其中，術后6個月內(nèi)自然妊娠27例(39.7%)，術后7～12個月自然妊娠5例(7.4%)，術后13～24個月自然妊娠3例(4.4%)，術后6個月自然妊娠率高于術后7～12個月和術后13～24個月(P均<0.05)。r-AFS評分Ⅲ期患者術后自然妊娠8例、自然妊娠率50.0%，Ⅳ期患者術后自然妊娠27例、自然妊娠率51.9%，Ⅲ、Ⅳ期患者術后自然妊娠率差異無統(tǒng)計學意義。

對術后2年自然妊娠及未妊娠的EMT患者EFI評分行ROC曲線分析，EFI評分的ROC曲線下面積(AUC)為0.702，差異有統(tǒng)計學意義(95%CI為0.577～0.828，SE為0.064，P=0.004)。通過ROC曲線確定EFI評分預測EMT患者術后自然妊娠成功的臨界值為4.5(約登指數(shù)最大)，其預測的敏感度為94.3%、特異度為39.4%，預測可靠度為中度可靠。詳見圖1。據(jù)此將患者根據(jù)EFI評分分為3組，EFI評分≤4分者15例，術后自然妊娠2例(13.3%)；5～6分者27例，術后自然妊娠27例(51.9%)；≥7分者26例，術后自然妊娠19例(73.1%)，EFI評分≤4分、5～6分、≥7分者術后自然妊娠率依次升高(P均<0.05)。

圖1 EFI評分預測EMT患者術后2年妊娠成功率的ROC

3 討論

EMT對女性生育功能的影響機制復雜，中重度EMT引起不孕可能與盆腔粘連、解剖關系改變、輸卵管梗阻、卵巢功能下降、卵子功能降低等因素有關[10～12]。目前對于有生育要求的EMT患者最常用及有效的辦法依然是保守手術治療，在術中盡可能除去肉眼可見病灶，恢復解剖學結構，改善盆腔內(nèi)環(huán)境，從而提高患者術后妊娠的可能[13，14]。研究[15～17]表明，對于EMT合并不孕者，術后行體外受精-胚胎移植(IVF-ET)可明顯提高妊娠率，但輔助生殖技術(ART)成本較高，且會增加患者痛苦。本研究中，一側或雙側輸卵管通暢的68例中重度EMT患者保守手術治療后自然妊娠35例(51.5%)，這提示對于中重度的EMT患者保守手術后任然有機會自然妊娠。因此對于中重度EMT患者科學評價其生育能力顯得尤為重要，可為患者的后續(xù)治療提供科學指導。

目前對于EMT病情評價主要采用1985年美國生育協(xié)會提出的r-AFS標準，有助于EMT嚴重程度評估及治療方式選擇，但無法對術后再次自然妊娠有較好的預測作用[18，19]。EFI評分標準綜合考慮了患者的病史因素及手術因素等多方面內(nèi)容，可更好地預測EMT患者術后自然妊娠的成功率。本研究結果顯示，8例患者術后2年自然妊娠35例(51.5%)；EFI評分預測EMT患者術后自然妊娠成功的臨界值為4.5，其預測的敏感度為94.3%、特異度為39.4%；根據(jù)EFI評分對患者進行分組，EFI評分≤4分、5～6分、≥7分者術后自然妊娠率依次升高。上述結果表明EFI對中重度EMT術后自然妊娠成功率有較好的預測價值，隨著EFI評分增加，患者術后自然妊娠率明顯升高。對于術前EFI≥4.5分者術后可考慮自然妊娠，可在術后積極指導試孕半年至一年，若超過一年仍未自然妊娠，可考慮行IVF等ART技術輔助受孕；反之EFI評分低于4.5分者術后不建議自然妊娠，有條件者可考慮直接行IVF等ART技術輔助受孕。另外我們還發(fā)現(xiàn)，對于中重度的EMT患者，其術后2年自然妊娠率與r-AFS評分無關，表明r-AFS評分并不能評估患者術后自然妊娠的成功率。

EFI評分雖然在EMT患者術后妊娠情況的預測方面較r-AFS評分有了很大進步，但也存在一些不足。例如，按照EFI評分標準，有可能出現(xiàn)一側附件正常的EMT患者和雙側附件均有病變的EMT患者最后得分相同的情況，但在臨床上一側附件正常者術后妊娠率可能高于雙側附件均有病變者。另外，該評分系統(tǒng)未對子宮情況進行評價，因此對于子宮腺肌病患者，該評價系統(tǒng)尚存有不足，還需大樣本數(shù)據(jù)進一步驗證。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.39.018

R711.71

B

1002-266X(2017)39-0059-03

劉欣(E-mail: 511476713@qq.com)

2017-06-02)