腹腔鏡急性化膿性闌尾切除術(shù)中闌尾殘端幾種處理方式的經(jīng)驗(yàn)和體會

周小波

腹腔鏡急性化膿性闌尾切除術(shù)中闌尾殘端幾種處理方式的經(jīng)驗(yàn)和體會

周小波

目的 比較腹腔鏡急性化膿性闌尾切除術(shù)4種不同的闌尾殘端處理方式的優(yōu)劣性。方法 選取我院2014年6月至2016年3月期間腹腔鏡急性化膿性闌尾切除術(shù)患者共287例，根據(jù)闌尾殘端處理方式分為4組：Hem?o?lock夾夾閉（Hemolock組77例）、單純7號線雙重結(jié)扎（雙重結(jié)扎組103例）、單純7號線雙重結(jié)扎后加荷包縫合包埋（雙重結(jié)扎加包埋組51例）、和單純7號線縫扎組（56例）。比較4組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、排氣時間、住院時間、嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)果 所有4個組患者的手術(shù)過程順利，無中轉(zhuǎn)開腹，Hemolock組、雙重結(jié)扎組、荷包縫合包埋組和縫扎組4組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、排氣時間、住院時間、嚴(yán)重并發(fā)癥方面比較的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 對于腹腔鏡手術(shù)技巧熟練的術(shù)者來說，闌尾根部幾種處理方式的選擇不影響患者的手術(shù)恢復(fù)以及并發(fā)癥發(fā)生。

腹腔鏡；闌尾切除術(shù)；殘端處理

自從上世紀(jì)80年代報道首次腹腔鏡闌尾切除術(shù)以來，急性闌尾炎已成為腔鏡闌尾切除的主要術(shù)式［1］?；鶎俞t(yī)院對急性闌尾炎的診治經(jīng)驗(yàn)豐富，重復(fù)實(shí)踐的例數(shù)較多。由于闌尾炎術(shù)后并發(fā)癥可能涉及到患者術(shù)前的等待時間［2］，基層醫(yī)院在處理諸如此類具有一定優(yōu)勢。但在手術(shù)的操作程序和方法上個性化比較多，可能存在僵硬、陳舊甚至隨意性，如闌尾根部的處理方面。作者總結(jié)了本單位已實(shí)施的幾種常用的闌尾殘端處理方式，分析其是否影響手術(shù)后感染、出血及腸漏等并發(fā)癥發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 資料

收集本院2014年6月～2016年3月期間287例行腹腔鏡急性化膿性闌尾切除術(shù)的病例資料。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后病理均為急性化膿性闌尾炎；（2）美國麻醉師協(xié)會（American Society of Anes?thesiologists，ASA）評分為Ⅰ級或Ⅱ級；（3）排除急性單純性和嚴(yán)重的壞疽性闌尾炎。根據(jù)闌尾殘端處理方式分為Hem?o?lok夾閉（Hemolok組77例）、單純7號線雙重結(jié)扎（雙重結(jié)扎組103例）、單純7號線雙重結(jié)扎后加荷包縫合包埋（雙重結(jié)扎加包埋組51例）、單純7號線（縫扎組56例）四組患者術(shù)前資料包括年齡、體重指數(shù)、性別、ASA分級方面組間兩兩比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 四組術(shù)前資料

1.2 方法

所有患者手術(shù)方法均插管全麻，無需留置胃管及尿管，常規(guī)采用三孔法施術(shù)。臍下緣做1 cm切口，建立CO2氣腹，壓力維持在12～15 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。闌尾根部處理方法：Hemolok組：距根部約0.2 cm用Hemolok夾雙重夾閉闌尾，距根部0.5 cm處切除闌尾，直接超聲刀灼燒殘端闌尾黏膜；雙重結(jié)扎組：距根部約0.2 cm用用7號強(qiáng)生慕絲線雙重結(jié)扎闌尾，距根部0.5 cm處切除闌尾，直接超聲刀灼燒殘端闌尾黏膜；雙重結(jié)扎加包埋組；距根部約0.2 cm用用7號強(qiáng)生慕絲線雙重結(jié)扎闌尾，距根部0.5cm處切除闌尾，直接超聲刀灼燒殘端闌尾黏膜，再行漿肌層荷包縫合包埋闌尾殘端?？p扎組：距根部約0.2 cm用用7號強(qiáng)生慕絲線貫穿縫扎闌尾，再用7號線結(jié)扎1次，距根部0.5 cm處切除闌尾，直接超聲刀灼燒殘端闌尾黏膜。闌尾置入自制的標(biāo)本袋后自左下腹切口取出，根據(jù)術(shù)中情況決定是否留置腹腔引流管，術(shù)后根據(jù)引流情況適時拔除引流管，術(shù)后2～3 d后恢復(fù)流質(zhì)飲食，術(shù)后抗感染治療4～6 d，術(shù)后無發(fā)熱、無腹腔殘留感染癥狀、切口無感染、復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞恢復(fù)正常后停止抗感染治療。4組患者的手術(shù)分別由同一手術(shù)組的普通外科醫(yī)生完成，手術(shù)過程均順利，無中轉(zhuǎn)開腹。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時間、術(shù)中出血量、排氣時間、住院時間、嚴(yán)重并發(fā)癥（術(shù)后出血、殘端漏、腹腔感染）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

Hemolok組患者切口感染1例，雙重結(jié)扎組患者腹腔感染1例，經(jīng)對癥治療后均痊愈。Hemolok組、雙重結(jié)扎組、雙重結(jié)扎加包埋組、縫扎組四組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、排氣時間、住院時間、嚴(yán)重并發(fā)癥方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，基層醫(yī)院逐步開展腹腔鏡闌尾切除術(shù)。無論是傳統(tǒng)的開腹闌尾切除手術(shù)還是腹腔鏡闌尾切除手術(shù)，闌尾系膜和根部的處理部是重要環(huán)節(jié)。超聲刀處理闌尾系膜是首選的方式，因其具有止血效果確切、產(chǎn)生煙霧少等明顯優(yōu)點(diǎn)，且同時具備分離、止血、切割、閉合等功能，周圍組織副損傷小，操作方便，手術(shù)時間縮短，從而降低了中轉(zhuǎn)開腹率［3］。由于超聲刀在基層醫(yī)院廣泛地被使用，本研究四組病例手術(shù)中闌尾系膜的處理均采用超聲刀，操作相對以往安全可靠。自腹腔鏡闌尾切除術(shù)開展以來，闌尾根部的處理方法在各個醫(yī)院不盡相同，比較常用的有絲線結(jié)扎、絲線縫扎、Endoloop套扎、Hemolok夾或可吸收夾夾閉、腹腔鏡下切割閉合器切割閉合等［4，5］。利用Hemolok夾或可吸收夾對闌尾根部進(jìn)行夾閉處理（A圖），對于初學(xué)者來說操作簡單、可以縮短手術(shù)時間，但會加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此當(dāng)術(shù)者有一定的腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)后，一般不會選擇使用材料夾夾閉闌尾殘端，可以選擇相對并發(fā)癥較少且價格便宜的絲線進(jìn)行殘端處理。相對夾子而言，直接用絲線縫合結(jié)扎闌尾根部的方式雖然價格低廉（B圖），但對術(shù)者的鏡下打結(jié)技術(shù)要求較高，單純絲線結(jié)扎時，為加強(qiáng)穩(wěn)固性，通常結(jié)扎兩道，第一個結(jié)打外科結(jié)，收線時應(yīng)持續(xù)均勻用力，以防止切割及結(jié)扎線脫落。雖然腹腔鏡下闌尾殘端的結(jié)扎加荷包縫合包埋符合傳統(tǒng)闌尾手術(shù)的操作常規(guī)（C圖），可以避免腹腔內(nèi)有創(chuàng)面形成，使盲腸壁光滑，減少術(shù)后腹腔污染的機(jī)會，降低腸粘連的發(fā)生，并且荷包包埋可使闌尾殘端結(jié)扎后雙保險，降低糞漏發(fā)生的風(fēng)險［6］，但闌尾切除術(shù)不行闌尾殘端荷包包埋并不增加并發(fā)癥的發(fā)生率［7］，如果闌尾根部過粗（＞1 cm）以及盲腸壁嚴(yán)重水腫時不適宜行荷包縫合，過大的荷包將闌尾殘端包埋后會影響回盲瓣的功能；盲腸壁嚴(yán)重水腫，在包埋及縫合過程中會撕裂盲腸，增加腸漏的風(fēng)險。縫扎組比雙重結(jié)扎組更穩(wěn)固一些，但操作稍復(fù)雜些。

表2 四組術(shù)中、術(shù)后資料

圖1 三種闌尾根部處理方法 A利用Hemolok或可吸收夾夾閉；B絲線縫合結(jié)扎；C殘端結(jié)扎加荷包縫合包扎

本研究四組患者手術(shù)由同一手術(shù)組完成，主刀具備豐富的腹腔鏡常規(guī)闌尾切除術(shù)的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，腹腔鏡手術(shù)技巧熟練，Hemolok組、雙重結(jié)扎組、雙重結(jié)扎加包埋組、縫扎組四組患者患者術(shù)中、術(shù)后臨床指標(biāo)比較結(jié)果表明：術(shù)中失血量、排氣時間、住院時間、嚴(yán)重并發(fā)癥方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

總之，在腹腔鏡急性化膿性闌尾切除術(shù)中闌尾殘端處理方式選擇上，我們的經(jīng)驗(yàn)和體會是：對于腹腔鏡手術(shù)技巧熟練的術(shù)者來說，闌尾根部處理方式的選擇不影響患者的手術(shù)恢復(fù)以及并發(fā)癥發(fā)生。

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A comparison of the several kinds of methods of laparoscopic appendectomy applied for the han?dling of appendix stump

ZHOU Xiaobo.
Department of General Surgery，Huidong County People's Hospital，Huidong 516300，China.

Objective To compare the superiority and inferiority the several methods of laparo?scopic appendectomy（LA）applied for the handling of appendix stump.Methods A total of 287 patients of laparoscopic acute suppurative appendectomy in the treatment of appendicitis，according to appendix stump processing mode were divided into four group：Hem?o?lock closure（group A，77 cases），simple number 7 thread double ligation（group B，103 cases），plus pouch suture embedding after simple number 7 thread ligation（group C，51 cases），suture ligation（group d，56 cases），compared the opera?tion time，intraoperative blood loss，time of intestinal exhaust，hospital stay，serious complications with the three groups.Results Four groups of patients had a smooth operation and no transfer laparotomy.The comparison of time of operation and intraoperative blood loss and time of intestinal exhaust and length of hospital stay and serious complications of the three groups were not statistically significant.Conclusion For performer with excellent laparoscopic skill，the selection of methods of handling of appendix stump does not affect the recovery of operation and complication of patient.

laparoscopic； appendectomy； appendix stump

R656.8

A

10.3969/j.issn.1009?976X.2017.05.012

廣州市黃埔區(qū)科信局計劃項(xiàng)目（201544?06）

516300 廣東惠東惠東縣人民醫(yī)院普通外科

周小波，Email:360568910@qq.com

2017?05?25）