經(jīng)臍減孔與常規(guī)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治性切除術(shù)的臨床研究

宋海良 李亞軍 王曉琴 龔時(shí)文 李瑞平 歐陽欽 張小冠 郭強(qiáng)李國(guó)新

經(jīng)臍減孔與常規(guī)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治性切除術(shù)的臨床研究

宋海良1李亞軍1王曉琴2龔時(shí)文3李瑞平3歐陽欽1張小冠1郭強(qiáng)1李國(guó)新4

目的 通過對(duì)比經(jīng)臍減孔與常規(guī)腹腔鏡技術(shù)在治療直腸上段癌和乙狀結(jié)腸癌方面的治療效果，探討減孔腹腔鏡技術(shù)的安全性及可行性。方法 2015年6月～2017年5月于本院及其他中心收治直腸上段癌和乙狀結(jié)腸癌患者98例，按照隨機(jī)數(shù)字表法，分為兩組：每組均為49例，比較兩組術(shù)中指標(biāo)、術(shù)后短期治療效果及術(shù)后腫瘤指標(biāo)，結(jié)合VAS疼痛評(píng)分，評(píng)價(jià)該技術(shù)的有效性及安全性。結(jié)果 兩組在基線資料比較方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組與對(duì)照組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、排氣時(shí)間腫瘤距肛門距離、腫瘤長(zhǎng)涇、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)及清除淋巴結(jié)的個(gè)數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而觀察組切口總長(zhǎng)度和住院時(shí)間顯著低于對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后第1天、3天、5天VAS疼痛評(píng)分比較差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組吻合口瘺發(fā)生2例，對(duì)照組發(fā)生腹腔出血1例，尿潴留1例。結(jié)論 減孔腹腔鏡技術(shù)安全有效，在術(shù)后短期恢復(fù)及腫瘤根治效果方面與常規(guī)腹腔鏡技術(shù)療效相似，但同時(shí)具有美容效果好、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、疼痛減輕等優(yōu)點(diǎn)。

結(jié)直腸癌；減孔腹腔鏡手術(shù)；腹腔鏡手術(shù)

隨著我國(guó)人均收入的增加，生活水平不斷提高，人口老齡化不斷加重，腫瘤成為了如今威脅國(guó)人身體健康和遠(yuǎn)期生存質(zhì)量的一類高發(fā)疾病，而其中結(jié)直腸癌變自2012年起成為繼肺癌之后的第二位高發(fā)癌變［1］。我國(guó)直腸癌具有低位發(fā)生比率高、低齡化趨勢(shì)、早期確診率低的特點(diǎn)［2］。腹腔鏡技術(shù)被認(rèn)為是一種安全有效、美觀性好、創(chuàng)傷小的有效治療方式，在臨床應(yīng)用上較傳統(tǒng)開腹手術(shù)而言更加廣泛。目前，常用的腹腔鏡手術(shù)方法包括自然腔道內(nèi)鏡（natural orifice trans?luminal endo?scopic surgery，NOTES）、單孔腹腔鏡（laparoendoc?scopic single?site surgery，LESS），如今為了更好地減少患者開腹腔道、達(dá)到美容效果，在LESS的基礎(chǔ)上增加一個(gè)右下腹操作孔的減孔腹腔鏡技術(shù)（re?duced port laparoscopic surgery，RPLS）在臨床上的應(yīng)用逐步增多［3］，但對(duì)其在結(jié)直腸癌手術(shù)治療的安全性和有效性鮮有報(bào)道，本研究通過前瞻性研究，設(shè)計(jì)多中心、隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料方法

1.1 一般資料

收集2015年6月～2017年5月于本研究組（東莞市大朗醫(yī)院、東莞市塘廈醫(yī)院、東莞市人民醫(yī)院）收治直腸上段癌和乙狀結(jié)腸癌患者98例，其中男性患者51例，女性47例。設(shè)立獨(dú)立于本中心之外的監(jiān)督機(jī)構(gòu)，預(yù)先按照隨機(jī)原則，基于隨機(jī)數(shù)產(chǎn)生的統(tǒng)計(jì)序列決定病人的入組。此序列號(hào)裝在封口的信封中，信封外面只注明隨機(jī)號(hào)。當(dāng)決定納入一個(gè)患者時(shí)，即由中心指定主管拆開信封，決定其入組。每個(gè)中心由具有豐富腹腔鏡胃腸外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)責(zé)任醫(yī)師根據(jù)組別實(shí)施減孔腹腔鏡或五孔腹腔鏡乙狀結(jié)腸根治性術(shù)、直腸前切除術(shù)，所有臨床病理和術(shù)中資料由研究助理專人記錄，錄入數(shù)據(jù)庫。病人簽署入組知情同意書。觀察組（n=49）行減孔腹腔鏡，男27例，女24例，年齡21～72歲，平均年齡（40.1±7.6）歲；對(duì)照組（n=49）行五孔腹腔鏡，男26例，女23例，年齡23～75歲，平均年齡（41.2±8.2）歲。一般資料比較見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意實(shí)施。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①18歲＜年齡＜80歲；②結(jié)腸鏡檢查腫瘤位于乙狀結(jié)腸、直腸上段（定義為腫瘤下緣距肛緣的距離為10～30 cm）；③結(jié)腸原發(fā)病灶經(jīng)電子結(jié)腸鏡活檢組織病理學(xué)診斷為大腸癌；④術(shù)前臨床分期為T1?4a、N0?2、M0；⑤腫瘤直徑小于或等于5 cm；⑥ECOG體力狀態(tài)評(píng)分為0?1級(jí)；⑦ASA分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)臨床診斷乙狀結(jié)腸癌患者；⑧患者知情同意。

表1 一般資料比較

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患有嚴(yán)重精神疾病；②孕產(chǎn)婦或哺乳期婦女；③未簽署知情同意書不能配合進(jìn)行相關(guān)檢查；④BMI在30 kg/m2以上的重度肥胖患者；⑤伴合并癥（出血、穿孔、梗阻）需行急診手術(shù)；⑥需要進(jìn)行其他疾病的同期手術(shù)治療。

1.4 術(shù)前管理

入選資格獲得后，應(yīng)于1周內(nèi)（含第7天）實(shí)施手術(shù)。入選1周內(nèi)未進(jìn)行手術(shù)治療者，需記錄理由。入選后到預(yù)計(jì)手術(shù)日之間，如臨床病情惡化時(shí)需依據(jù)主管醫(yī)生的判斷，決定是否按計(jì)劃性擇期手術(shù)；如需行急診手術(shù)，則根據(jù)剔除標(biāo)準(zhǔn)剔除病例；若仍行擇期手術(shù)，則按原記錄方法登記在CRF內(nèi)；若取消手術(shù)，則該次病例剔除。有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者允許術(shù)前實(shí)施腸內(nèi)/腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。合并不全性腸梗阻的患者允許術(shù)前實(shí)施緩瀉、清潔灌腸、保留灌腸等腸道準(zhǔn)備治療，以達(dá)到手術(shù)一期吻合，如術(shù)中根據(jù)手術(shù)醫(yī)師判斷，需行預(yù)防性造瘺者，此種病例不列入中轉(zhuǎn)范圍，如術(shù)中仍存在梗阻或腸道準(zhǔn)備不充分，需行結(jié)腸灌洗者，則根據(jù)剔除標(biāo)準(zhǔn)剔除該病例。對(duì)于高齡、吸煙、糖尿病、肥胖、有慢性心腦血管或血栓栓塞既往病史等高危因素的患者，推薦進(jìn)行圍手術(shù)期的低分子肝素預(yù)防給藥、下肢防血栓褲、積極下肢按摩、呼吸功能訓(xùn)練等預(yù)防措施。針對(duì)其他潛在高危并發(fā)癥的方法，本研究方案不做規(guī)定，由主管醫(yī)生根據(jù)臨床實(shí)踐常規(guī)及具體需要決定，但是需在CRF中記錄?；颊咝g(shù)前禁食、禁水等麻醉前要求，依據(jù)麻醉科所要求的常規(guī)方案執(zhí)行，本研究不做特殊規(guī)定。使用預(yù)防性抗生素。預(yù)防性抗生素的使用原則：術(shù)前30分鐘開始首次靜脈滴注，推薦選擇頭孢二代抗生素（本研究對(duì)具體品牌不做規(guī)定），配制、濃度、輸注速度符合臨床常規(guī)方法，預(yù)防性使用時(shí)間不超過術(shù)后3天，使用頻率1次/12小時(shí)。如對(duì)頭孢類過敏（包括過敏史或使用后過敏），允許根據(jù)臨床具體情況選擇其他類型抗生素，預(yù)防性使用時(shí)間與前相同，但需在CRF中記錄。

1.5 治療方法

觀察組：患者進(jìn)行全身麻醉，施術(shù)者站立于患者右側(cè)，助手位于左側(cè)，扶鏡助手位于頭側(cè)，頭高腳低、左高右低。①自制減孔腹腔鏡操作裝置：將1個(gè)12 mm的Trocar插入無菌手套的中指，作為觀察孔；2個(gè)5 mm的Trocar插入無菌手套的拇指和小指內(nèi)，分別作為術(shù)者的副操作孔和助手的操作孔（圖1）。②建立操作平臺(tái)：在臍下做一約6 cm的弧形切口，逐層分離皮下組織、筋膜、縱行切開腹直肌、腹膜進(jìn)入腹腔。將自制減孔腹腔鏡操作裝置的手套邊緣卷入已植入的切口保護(hù)套并建立氣腹。同時(shí)右髂前上棘內(nèi)側(cè)約2 cm處穿刺12 mm Trocar，作為主操作孔（圖2）。其余手術(shù)步驟及要求均同傳統(tǒng)五孔法腹腔鏡直腸癌根治術(shù)。術(shù)中均嚴(yán)格遵循全直腸系膜切除（total mesorectal ex?cision，TME）、保留盆腔自主神經(jīng)（pelvic autonom?ic nerve preservation，PANP）的原則，手術(shù)均由每個(gè)中心豐富腹腔鏡胃腸外科手術(shù)醫(yī)師完成。

對(duì)照組：患者麻醉、體位及施術(shù)人員位置同觀察組，取臍上10 mm切口，建立氣腹，腹腔鏡鏡頭經(jīng)臍上切口置入腹腔，氣腹壓力維持12～14 mmHg，探查腹腔。腹腔鏡直視下于右下腹臍與右側(cè)髂前上棘連線中外1/3處置入12 mm一次性穿刺器為主刀主操作孔，于右側(cè)腹直肌外緣平臍水平置入5 mm一次性穿刺器，作為主刀副操作孔；在左側(cè)對(duì)稱部位置入兩個(gè)5 mm一次性穿刺器為助手操作孔。開拓術(shù)中視野。術(shù)中根據(jù)情況，經(jīng)左側(cè)助手的兩個(gè)穿刺器釋放超聲刀工作產(chǎn)生的氣霧以保持視野的清晰。自腹主動(dòng)脈分叉處下方10 cm左右乙狀結(jié)腸系膜右側(cè)切開后腹膜。進(jìn)入Toldt’s間隙，向頭側(cè)、外側(cè)潛行游離，距腸系膜下動(dòng)脈根部1cm結(jié)扎切斷腸系膜下動(dòng)脈，向外側(cè)游離，同一平面結(jié)扎切斷腸系膜下靜脈。外側(cè)打開乙狀結(jié)腸左側(cè)腹膜，分離直腸后骶前間隙；沿兩側(cè)直腸系膜與盆壁間隙向下游離，向下游離直腸系膜，直至超過腫瘤下緣達(dá)擬切斷吻合部位，裸化直腸。經(jīng)右下腹穿刺器置入腹腔鏡下直線切割閉合器離斷直腸，關(guān)閉氣腹，取下腹部正中切口約3～4 cm，置入切口保護(hù)套向腹壁翻卷，提出游離腸系膜下動(dòng)脈分支，保留乙狀結(jié)腸2級(jí)血管弓，距腫瘤上緣10 cm左右切斷腸管，置入28號(hào)管型吻合器訂座后放入腹腔，重建氣腹。經(jīng)肛置入28號(hào)管型吻合器，腹腔鏡直視下完成乙狀結(jié)腸直腸吻合。逐層關(guān)閉切口。

1.6 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄術(shù)中手術(shù)時(shí)間、失血量、切口長(zhǎng)度；術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間，術(shù)后腫瘤距離肛門長(zhǎng)度、腫瘤長(zhǎng)徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)、淋巴清掃數(shù)，術(shù)后活動(dòng)疼痛評(píng)分，并對(duì)一個(gè)月內(nèi)患者并發(fā)癥發(fā)生率發(fā)生情況進(jìn)行記錄。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)研究進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，組間比較采用單因素方差分析，主觀評(píng)分采用U檢驗(yàn)進(jìn)行組內(nèi)比較，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，若P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 短期指標(biāo)比較

觀察組與對(duì)照組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、排氣時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而觀察組切口總長(zhǎng)度和住院時(shí)間顯著低于對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.2 術(shù)后病理指標(biāo)及疼痛評(píng)分比較

兩組在腫瘤距肛門距離、腫瘤長(zhǎng)徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)及清除淋巴結(jié)的個(gè)數(shù)比較上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而術(shù)后第1天、3天、5天VAS疼痛評(píng)分比較差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3、4。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組吻合口瘺發(fā)生2例，對(duì)照組發(fā)生腹腔出血1例，尿潴留1例，見表5。

表2 短期指標(biāo)比較

表3 術(shù)后病理指標(biāo)比較

表4 術(shù)后疼痛評(píng)分比較（分，x±s）

表5 并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

無論是發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家，結(jié)直腸癌均為常見的惡性腫瘤之一，雖然隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，發(fā)病率雖然有所控制但仍高居腫瘤發(fā)病前三位。結(jié)直腸癌癥的治療以手術(shù)切除為主要手段，常規(guī)的開腹手術(shù)切口長(zhǎng)度一般為15 cm左右，不僅增加了患者腸黏連發(fā)生的幾率也延長(zhǎng)了臥床時(shí)間進(jìn)而增加了住院時(shí)間，且美觀性較差。近年來隨著多中心臨床研究的深入，證實(shí)了腹腔鏡直腸癌手術(shù)的長(zhǎng)遠(yuǎn)期治療效果遠(yuǎn)優(yōu)于開腹手術(shù)治療［4］。特別是近年來臨床相關(guān)試驗(yàn)顯示，結(jié)直腸腹腔鏡手術(shù)在患者預(yù)后及住院時(shí)間方面均不亞于傳統(tǒng)手術(shù)［5］，然而常規(guī)腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)通常需要五個(gè)操作孔，一方面美觀性較差，另一方面增加了trocar疝、感染等并發(fā)癥發(fā)生的概率。

為了兼顧美容效果同時(shí)能夠發(fā)揮微創(chuàng)手術(shù)治療效果，臨床治療通過減少穿刺孔的數(shù)量來達(dá)到以上效果，如此四孔、三孔甚至單孔即減孔腹腔鏡手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，但由于減孔腹腔鏡技術(shù)對(duì)施術(shù)者及器械要求更加苛刻，往往限制了該技術(shù)的普及和發(fā)展，由于四孔技術(shù)與常規(guī)五孔技術(shù)相比改善效果并不明顯，而單孔技術(shù)由于引流不充分、器械相互干擾、手術(shù)視野受限等原因，因此以三孔腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用最為廣泛［6，7］，而對(duì)于兩孔腹腔鏡技術(shù)的研究尚無充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但根據(jù)國(guó)內(nèi)外報(bào)道來看［8，9］，單一切口配合穿刺器實(shí)施的二孔式減孔腹腔鏡手術(shù)是具有一定可行性的。因此，我院積極引用此類減孔腹腔鏡技術(shù)與常規(guī)腹腔鏡技術(shù)在短期治療效果和遠(yuǎn)期患者預(yù)后及術(shù)后疼痛上進(jìn)行深入研究，得出以下結(jié)論：

本次研究中針對(duì)兩組短期治療治療進(jìn)行比較，觀察組平均手術(shù)時(shí)間為137.53±14.39 min與對(duì)照組平均手術(shù)時(shí)間130.59±13.98 min相比并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.080），而兩組術(shù)中輸血量比較，差異同樣無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.333），表明減孔腹腔鏡技術(shù)與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)在手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量方面并無顯著差異，證明了減孔技術(shù)具有一定的可行性。比較兩組患者排氣及住院時(shí)間發(fā)現(xiàn)，觀察組在住院時(shí)間上顯著低于對(duì)照組（P=0.018），而排氣時(shí)間相比并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.054），表明減孔技術(shù)在術(shù)后短期恢復(fù)效果上具有相似性，但住院時(shí)間上來看觀察組要由于對(duì)照組，減孔技術(shù)能夠有效縮短患者住院時(shí)間。在切口總長(zhǎng)度上來看，觀察組要明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明減孔技術(shù)能夠通過減少穿刺孔數(shù)量從而有更好的美觀效果。

而在兩組術(shù)后病理指標(biāo)方面，兩組腫瘤距離肛門距離、腫瘤長(zhǎng)徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)及術(shù)中淋巴結(jié)清除個(gè)數(shù)進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩組在腫瘤特異性方面相似，且清除效果相當(dāng)，說明減孔技術(shù)能夠達(dá)到常規(guī)腹腔鏡技術(shù)的治療效果。隨后通過比較兩組患者術(shù)后第1、3、5天疼痛情況發(fā)現(xiàn)，兩組患者VAS評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），通過研究相關(guān)文獻(xiàn)及報(bào)道，減孔技術(shù)能夠減少離斷肌肉及切口數(shù)量從而降低了患者的疼痛感覺，進(jìn)而縮短患者臥床時(shí)間，提高患者預(yù)后改善情況。

觀察組在施術(shù)過程中，由于術(shù)前準(zhǔn)備較為充分，所有手術(shù)均安全順暢進(jìn)行，無補(bǔ)救開腹手術(shù)，也未進(jìn)行增孔治療，部分臨床研究證實(shí)［10，11］，通過減孔技術(shù)能夠有效減少患者腹部瘢痕，降低術(shù)中創(chuàng)傷，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是一種具有現(xiàn)實(shí)施行意義的技術(shù)改善。

然而需要指出的是，雖然研究中盡量通過低位結(jié)扎系膜血管來保護(hù)血管弓，但由于減孔技術(shù)中的術(shù)中視野操作受限，多次腹腔鏡下直線切割閉合器閉合橫斷直腸過程中，兩閉合線之間的成角處往往極易出現(xiàn)局部缺血，造成有吻合口瘺的并發(fā)癥發(fā)生，雖然該并發(fā)癥的發(fā)生可以通過手術(shù)操作技術(shù)的提高來不斷減低，但仍有3.5%左右的發(fā)生率［12，13］。但并發(fā)癥總發(fā)生率來看與對(duì)照組比較均為兩例。

綜上所述，減孔腹腔鏡技術(shù)作為常規(guī)腹腔鏡手術(shù)的改良技術(shù)，能夠在治療效果、及短期指標(biāo)方面與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)具有一致性，但又能減輕患者痛苦，縮短住院治療時(shí)間，有更加良好的美容效果。

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Clinical study of radical resection of colorectal cancer by tran?umbilical reduction and conventional laparoscopy

SONGHailiang1，LI Yajun1，WANGXiaoqin2，GONGShiwen3，LI Ruiping3，OUYANG Qin1，ZHANG Xiaoguan1，GUO Qiang1，LI Guoxin4.
1Department of General Surgery，Dalang Hospital，Dongguan，Guangdong 523770，China；2Department of General Surgery，Dongguan Tangxia Hospital，Dongguan，Guangdong 523710，China；3Department of General Surgery，Dongguan People′s Hospital，Dongguan，Guangdong 523059，China；4Department of General Surgery，Nanfang Hospital，Southern Medical University，Guangzhou 510515，China.

Objective To compare the therapeutic effect of radical resection of colorectal cancer and sigmoid colon cancer by reducing the umbilicus and conventional laparoscopic technique.Methods Select November 2015–January 2017 in our hospital and other hospital from colorectal cancer and sigmoid colon cancer patients 98 cases，randomly divided into two groups：each group had 49 cases，two groups were compared in the index，postoperative treatment and postoperative short?term tumor index，combined with VAS pain score，to evaluate the effectiveness and safety of the technology.Results There was no significant difference in baseline data between the two groups.The observation group and the control group in the operation time，intraoperative blood loss，tumor from the anal exhaust time，long distance tumor Jing，the number of lymph node metastasis and the number of lymph nodes removed had no statistically significant difference（P＞ 0.05）but the observation group，the total length of incision and hospitalization time were significantly lower than that of control group statistical significance（P＜0.05），after first days，3 days，5 days compared with VAS pain score difference was statistically significant（P＜ 0.05），the observation group of anastomotic fistula occurred in 2 cases，the control group had 1 cases of intra?abdominal hemorrhage，1 cases of urinary retention.Conclusion Reduced port laparoscopy is safe and effective，and conventional laparoscopic technology effect on the effect ofradical short?term recovery and tumor after operation were similar，but also has the advantages of good cosmetic effect，small trauma，low cost，ease pain，it is worthy of further clinical application.

rectal cancer；reduced port laparoscopic anterior resection；laparoscopic

R656.9；R735.3+5

A

10.3969/j.issn.1009?976X.2017.05.004

廣東省東莞市科技局課題（201610515000273）

1523770廣東東莞 東莞市大朗醫(yī)院普外科；2523710廣東東莞 東莞市塘廈醫(yī)院普外科；3523059廣東東莞東莞市人民醫(yī)院普外科；4510515廣東東莞 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院普外科

2017-06-06）