聯(lián)合ICGR15與CT測(cè)量殘肝體積在原發(fā)性肝癌病人的臨床應(yīng)用

羅曉峰 王振龍 何濤 余勇 李康德 陳博藝 李稱材

聯(lián)合ICGR15與CT測(cè)量殘肝體積在原發(fā)性肝癌病人的臨床應(yīng)用

羅曉峰 王振龍 何濤 余勇 李康德 陳博藝 李稱材*

目的 探討聯(lián)合ICGR15與CT測(cè)量殘肝體積在原發(fā)性肝癌病人的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 研究對(duì)象為2014年9月至2017年6月在我院肝膽外科住院確診為原發(fā)性肝癌并且進(jìn)行手術(shù)治療的48例病人。術(shù)前完成病人的生化、凝血功能檢查、腹水B超，測(cè)定體表面積和肝體積，進(jìn)行ICGR15檢測(cè)，術(shù)后根據(jù)病人有否出現(xiàn)肝功能衰竭分為肝功能衰竭組（A組）9例，以及無肝功能衰竭組（B組）39例。對(duì)兩組臨床資料以及對(duì)三種評(píng)估方法進(jìn)行比較。結(jié)果 48例病人肝癌術(shù)后出現(xiàn)肝功能衰竭9例，無肝功能衰竭39例，發(fā)生率為18.75%，兩組病人的年齡、ALT、AST、TBIL、ALB、PT、術(shù)前Child?Pugh評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸血量等指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而術(shù)前ICGR15、SRLV、肝門阻斷時(shí)間以及術(shù)中出血量等指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；ICGR15和殘肝體積占比分別與Child?Pugh分級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；ICGR15和殘肝體積占比的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 ICGR15與CT測(cè)量殘肝體積可以作為評(píng)估原發(fā)性肝癌病人肝切除術(shù)后肝功能衰竭的準(zhǔn)確指標(biāo)，且聯(lián)合應(yīng)用兩者可以互補(bǔ)優(yōu)勢(shì)。

原發(fā)性肝癌；ICGR15；CT測(cè)量；殘肝體積；肝臟儲(chǔ)備功能

對(duì)于原發(fā)性肝癌（HCC）的治療，肝切除術(shù)仍是目前的主要治療手段［1］。術(shù)前如何準(zhǔn)確、有效地評(píng)價(jià)病人的肝臟儲(chǔ)備功能，并準(zhǔn)確預(yù)測(cè)肝癌切除術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生成了肝膽外科醫(yī)生面臨的主要問題。術(shù)前吲哚氰綠（indocyanine green，ICG）15 min滯留率（ICGR15）和殘肝體積（residual liver volume，RLV）與肝臟儲(chǔ)備功能有關(guān)，但任何單一因素對(duì)肝癌肝切除術(shù)后肝功能不全發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值有限［2，3］。本研究探討聯(lián)合 ICGR15與CT測(cè)量殘肝體積在原發(fā)性肝癌病人的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對(duì)象為2014年9月至2017年6月在我院肝膽外科住院確診為原發(fā)性肝癌并且進(jìn)行手術(shù)治療的48例病人。所有對(duì)象均符合原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011年版）臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診原發(fā)性肝癌，病灶明確，無門靜脈癌栓，無合并糖尿病、高血壓、冠心病等重大基礎(chǔ)疾病及手術(shù)禁忌癥；術(shù)前未接受放化療或介入治療；手術(shù)均由我院同組肝膽外科醫(yī)師完成，所有病人均簽署由本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的病人知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)定；手術(shù)切除方式根據(jù)病灶位置、侵犯區(qū)域及相關(guān)臨床檢測(cè)指標(biāo)決定。其中男44例，女4例，平均年齡為（49.8±16.3）歲。HBsAg陽(yáng)性42例。肝功能Child?Pugh評(píng)分為A級(jí)35例，B級(jí)13例。手術(shù)方式：腫瘤局部切除23例，左半肝切除4例，左外葉切除10例，右半肝切除3例，右前葉切除4例，右后葉切除3例，尾狀葉切除l例。所有病人術(shù)后病理結(jié)果均支持原發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌診斷，其中39例（81.25%）病人合并肝硬化。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前常規(guī)檢查 所有病人術(shù)前均行常規(guī)檢查，包括生化、凝血功能、腹水B超等，依據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行Child?Pugh評(píng)分并分級(jí)。

1.2.2 測(cè)定體表面積 測(cè)定病人體重、身高，計(jì)算病人體表面積，計(jì)算公式根據(jù)參考文獻(xiàn)［4］為：體表面積（m2）=0.0061×身高（cm）+0.0128×體重（kg）-0.1529。

1.2.3 CT測(cè)量肝體積，計(jì)算RLV 病人術(shù)前常規(guī)行薄層CT（層厚0.5 mm）平掃+增強(qiáng)掃描，利用檢查的原始數(shù)據(jù)，采用旭東數(shù)字醫(yī)學(xué)影像三維手術(shù)模擬軟件對(duì)病人肝臟、腫瘤及血管、膽管進(jìn)行三維重建。重建后使用手術(shù)模擬功能進(jìn)行模擬手術(shù)切除。經(jīng)肝膽外科醫(yī)生討論后確定手術(shù)切面，先在三維模式中設(shè)置大致手術(shù)切面，然后在二維平面中進(jìn)行微細(xì)的調(diào)整，保證根治性切除。確定手術(shù)切面后自動(dòng)計(jì)算出腫瘤體積、全肝體積（TLV）、切除肝臟體積及殘肝體積（RLV）。標(biāo)準(zhǔn)殘肝體積（standard remnant liver volume，SRLV）計(jì)算公式［5］：SRLV=殘肝體積（mL）/體表面積（m2）。標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積（standard liver volume，SLV）計(jì)算方法：SLV=11.508×體重+334.024［6］。殘肝體積占比=標(biāo)準(zhǔn)殘肝體積（SRLV）/標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積（SLV）。

1.2.4 ICGR15檢測(cè) 病人術(shù)前均常規(guī)檢測(cè)ICGR15。ICGR15采用日本光電工業(yè)株式會(huì)研發(fā)的DDG?3300K分析儀測(cè)定，ICGR15試劑使用沈陽(yáng)濟(jì)世制藥公司生產(chǎn)；檢查前禁食禁飲，每例病人經(jīng)正中靜脈快速注射0.5 mg/kg的ICG，使用DDG?3300K分析儀配備的鼻黏膜探頭檢測(cè)血中ICG濃度，自動(dòng)計(jì)算ICGR15結(jié)果。

1.2.5 肝臟切除術(shù)后肝功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考2011年肝臟外科國(guó)際協(xié)作組（International Study Group of Liver Surgery，ISGLS）提出的標(biāo)準(zhǔn)［7］：是指肝切除術(shù)后5 d或更長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)血清總膽紅素水平超過51.3μmol/L，并排除術(shù)前合并存在有腫瘤壓迫膽管致膽道狹窄或梗阻，引起高膽紅素血癥，或凝血酶原時(shí)問（PT）延長(zhǎng)超過50%，或者國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）高于正常值。

1.2.6 研究?jī)?nèi)容 術(shù)后根據(jù)病人有否出現(xiàn)肝功能衰竭分為肝功能衰竭組（A組）9例，以及無肝功能衰竭組（B組）39例。對(duì)兩組臨床資料以及對(duì)肝功能Child?Pugh分級(jí)、ICGR15和CT測(cè)量殘肝體積三種評(píng)估方法進(jìn)行比較，分析它們對(duì)評(píng)估術(shù)后肝功能衰竭的意義。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。兩組正態(tài)分布數(shù)據(jù)以x±s表示，比較采用t檢驗(yàn)；如數(shù)據(jù)不呈正態(tài)分布或方差不齊，則采用秩和檢驗(yàn)；率的比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后情況

48例病人術(shù)后出現(xiàn)肝功能衰竭9例，無肝功能衰竭39例，發(fā)生率為18.75%，肝功能衰竭者出現(xiàn)黃疸、大量腹水、PT時(shí)間延長(zhǎng)，均經(jīng)過內(nèi)科保守治療后痊愈出院，圍手術(shù)期無死亡病例，術(shù)后其他并發(fā)癥包括出現(xiàn)胸腔積液6例，肺部感染3例，膽漏1例，傷口感染2例。

2.2 原發(fā)性肝癌術(shù)后肝功能衰竭組與無肝功能衰竭組病人臨床資料比較

原發(fā)性肝癌術(shù)后肝功能衰竭組與無肝功能衰竭組病人的年齡、ALT、AST、TBIL、ALB、PT、術(shù)前Child?Pugh評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸血量等指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而兩組肝門阻斷時(shí)間、術(shù)前ICGR15、SRLV以及術(shù)中出血量等指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

2.3 術(shù)前Child?Pugh分級(jí)、ICGR15、殘肝體積占比在術(shù)后有無肝功能衰竭的兩兩比較

以15%為ICGR15為臨界值，ICGRl5＜15%為肝功能正常，ICGRl5≥15%為肝功能異常，據(jù)ICGRl5分值分為＜15%和≥15%兩組；以50%為殘肝體積占比為臨界值，通過對(duì)術(shù)前Child?Pugh分級(jí)、ICGR15、殘肝體積占比在術(shù)后有無肝功能衰竭的兩兩比較，ICGR15和殘肝體積占比分別與Child?Pugh分級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；ICGR15和殘肝體積占比的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表1 原發(fā)性肝癌術(shù)后肝功能衰竭組與無肝功能衰竭組病人臨床資料比較（x±s）

表2 術(shù)前Child?Pugh分級(jí)、ICGR15、殘肝體積占比在術(shù)后有無肝功能衰竭的兩兩比較（例）

3 討論

原發(fā)性肝癌病人肝切除手術(shù)后會(huì)出現(xiàn)肝功能衰竭等不良反應(yīng)，它不僅是影響病人手術(shù)成功率和預(yù)后的重要因素，也是導(dǎo)致圍手術(shù)期死亡的主要原因［8］。而原發(fā)性肝癌術(shù)后殘肝體積不足易導(dǎo)致肝功能衰竭。本組病例出現(xiàn)肝功能衰竭的9例中，左半肝切除2例、右半肝切除2例，尾狀葉切除1例，左外葉切除2例，右前葉切除和右后葉切除各1例。且ICGR＜15%以及RLV/TLV≥50%的病例中均出現(xiàn)2例肝功能衰竭，兩例病例相同，1例為左半肝切除，1例為尾狀葉切除。此兩例肝功能衰竭病人術(shù)前評(píng)估雖均為Child?Pugh分級(jí)A級(jí)，但左半肝切除的病例中，是因術(shù)中出血量約1200 mL，且處理手術(shù)出血需兩次阻斷第一肝門，每次約15 min；尾狀葉切除的病例中，是因尾狀葉暴露困難，同樣出現(xiàn)術(shù)中出血量多，約1500 mL，并出現(xiàn)下腔靜脈小屬支破裂出血。肝功能衰竭者出現(xiàn)黃疸、大量腹水、PT時(shí)間延長(zhǎng)，均經(jīng)過內(nèi)科保守治療后痊愈出院，圍手術(shù)期無死亡病例。

本研究結(jié)果顯示，原發(fā)性肝癌術(shù)后肝功能衰竭與病人的年齡、ALT、AST、TBIL、ALB、PT、術(shù)前Child?Pugh評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸血量等無關(guān)；而與術(shù)前ICGR15、SRLV、術(shù)中肝門阻斷時(shí)間以及出血量等有關(guān)。

ICGR15能靈敏地反映肝臟儲(chǔ)備功能，但受肝臟血流和膽汁排泄的影響。當(dāng)各種原因引起肝臟血流變化以及發(fā)生膽汁排泄障礙等，可嚴(yán)重影響該試驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性［9］。本組資料中入組選擇已排除HCC門靜脈癌栓形成以及膽道侵犯等情況，從而確保ICGR15檢測(cè)的結(jié)果準(zhǔn)確，在此基礎(chǔ)上，術(shù)前ICGR15可準(zhǔn)確評(píng)估原發(fā)性肝癌病人的肝儲(chǔ)備功能，減少肝切除術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生率。但只能評(píng)價(jià)整體肝功能而無法評(píng)價(jià)局部肝功能使其在肝臟手術(shù)方面的應(yīng)用受到限制。

隨著影像技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，目前已能將肝臟CT斷層掃描圖像用三維成像軟件進(jìn)行三維重建，并準(zhǔn)確的計(jì)算出TLV、腫瘤體積、預(yù)計(jì)切除肝臟體積、RLV等，且已有研究證實(shí)采用CT殘肝體積測(cè)量能有效評(píng)價(jià)肝儲(chǔ)備功能并作為預(yù)測(cè)術(shù)后肝功能衰竭的指標(biāo)。標(biāo)準(zhǔn)化的殘肝體積作為原發(fā)性肝癌術(shù)后肝功能衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究顯示SRLV可正確評(píng)估HCC病人的肝儲(chǔ)備功能，減少肝切除術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生率。

除外上述相關(guān)影響因素，HCC術(shù)后肝功能衰竭與肝門阻斷時(shí)間以及術(shù)中出血量也有關(guān)，考慮這是因?yàn)楦伍T阻斷時(shí)間增加，可加重肝臟缺血再灌注損傷；而術(shù)中出血量多，也可導(dǎo)致肝臟缺血，以上因素均可導(dǎo)致肝功能損害，從而引起肝功能衰竭的發(fā)生。隨著精準(zhǔn)肝臟外科理念發(fā)展，診療策略的精確應(yīng)用減少手術(shù)對(duì)肝功能的影響，從而減少術(shù)后肝功能衰竭發(fā)生率，并極大地降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［10］。

另外，術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估病人對(duì)手術(shù)的耐受能力更為重要。肝功能Child?Pugh評(píng)分是臨床上應(yīng)用最多的評(píng)估肝功能指標(biāo)［9，11］，但這一分級(jí)反映的是靜態(tài)的肝功能和某一時(shí)間斷面的肝代謝狀況，未考慮安全性的肝切除范圍。本研究手術(shù)的原發(fā)性肝癌48例病人大多數(shù)屬于肝功能Child?Pugh分級(jí)A級(jí)（35/48），但在術(shù)后肝功能衰竭中占4/9；因此肝功能Child?Pugh分級(jí)很難反映術(shù)后肝臟的潛在功能，也就無法有效評(píng)估肝儲(chǔ)備功能以及肝切除術(shù)后肝功能衰竭發(fā)生情況，本組資料也顯示肝功能衰竭與術(shù)前Child?Pugh評(píng)分及分級(jí)無關(guān)。

由于國(guó)內(nèi)原發(fā)性肝癌病人常合并肝炎、肝硬化。國(guó)內(nèi)有研究認(rèn)為RLV/TLV的臨界值應(yīng)介于20%～80%［12］，由于在不同肝臟病變狀態(tài)下，對(duì)于Child A級(jí)的肝硬化病人，其肝臟儲(chǔ)備功能差異甚大，50%肝切除對(duì)于其中肝臟儲(chǔ)備功能較差者顯然是危險(xiǎn)的。本研究將RLV/TLV的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)選擇50%作為臨界值，研究結(jié)果顯示RLV/TLV對(duì)肝切除術(shù)后肝功能衰竭的評(píng)估優(yōu)于Child?Pugh分級(jí)。在Child A級(jí)病人中ICGR15＞14%，則肝切除手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大，本研究選擇ICGR15以15%為界，顯示ICGR15較Child?Pugh分級(jí)能更好的預(yù)測(cè)HCC肝切除術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生。比較ICGR15和RLV/TLV在HCC病人肝切除術(shù)后肝功能衰竭其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但聯(lián)合ICGR15以及CT測(cè)量肝體積并計(jì)算RLV/TLV兩種方法，可發(fā)揮ICGR15評(píng)價(jià)肝臟整體儲(chǔ)備功能以及CT測(cè)量殘肝體積所得SRLV評(píng)價(jià)肝臟局部?jī)?chǔ)備功能的優(yōu)勢(shì)，它們優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，進(jìn)一步提高評(píng)估的準(zhǔn)確性，從而減少HCC手術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭發(fā)生率。

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Clinical application of combined ICGR15 and CT measurement of residual liver volume in pa?tients with primary liver cancer

LUO Xiaofeng，WANGZhenlong，HE Tao，Yu Yong，LI Kangde，CHEN Boyi，LI Chencai.
Department of Hepatobiliary Surgury，Central People’s Hospital of Zhanjiang，Zhanjiang 524045，Guangdong，China.Corresponding author：LIChencai，lichencai@sina.com

Objective To investigate the clinical value of combined ICGR15 and CT measure?ment on residual liver volume in patients with primary liver cancer.Methods Forty?eight patients with primary liver cancer were included in this study and underwent hepatectomy in Dept.Hepatobiliary Sur?gery in our hospital from September 2014 to June 2017.Preoperative biochemical，coagulation function，ascites ultrasound scan，body surface area and liver volume were measured，and ICGR15 test was per?formed.The patients were assigned to hepatic failure group（group A）and non?hepatic failure group（group B）according to whether the patient had liver failure or not after operation.The clinical data of the two groups were recorded and compared.Results Of 48 cases，9（18.75%）had hepatic failure（group A）and 39 cases without hepatic failure（group B）.The differences between the two groups in age，ALT，AST，TBIL，ALB，PT，Child?Pugh score，preoperative blood transfusion，operative time and oth?er indicators were not statistically significant（P＞0.05）.However，differences between two groups in pre?operative ICGR15，SRLV，hepatic portal occlusion time index and intraoperative bleeding were statisti?cally significant（P＜0.05；ICGR15）and the residual liver volume ratio were compared with Child?Pugh grade，the difference was statistically significant（P＜0.05）.The differences of ICGR15 and remnant liv?er volume between two groups were not statistically significant（P＞0.05）.Conclusion The ICGR15 and CT measurement of residual liver volume can be used an accurate indicator to assess liver failure for theliver resection patients，and their combined use can complement each other.

primary liver cancer；ICGR15；CT measurement；residual liver volume；hepatic reserve function

R657.3；R735.7

A

10.3969/j.issn.1009?976X.2017.05.002

廣東省湛江市非資助科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目（2014B01222）；廣東省湛江市財(cái)政資金科技專項(xiàng)競(jìng)爭(zhēng)性分配項(xiàng)目（2014A01023）

524045廣東湛江 湛江中心人民醫(yī)院肝膽外科

*通訊作者：李稱材，Email：lichencai@sina.com

2017-07-15）