CKDMBD患者血清骨代謝標記物與中醫(yī)證候特征的回歸分析

楊海明　孟憲杰　吳薇　劉瑩露　翟曉娟

[摘要]分析3，4期慢性腎臟病伴礦物質和骨代謝紊亂（CKDMBD）患者血清骨代謝標記物與中醫(yī)證候特征的依存性，為探尋CKDMBD患者中醫(yī)辨證規(guī)律提供客觀依據。采用回顧性調查方法，收集105例CKD（3，4期）MBD患者，觀察其一般臨床指標、中醫(yī)證候出現頻率和證型分布特征，并檢測其血清骨代謝標記物，包括鈣（Ca2+）、磷（P3+）、全段甲狀旁腺激素（iPTH）、堿性磷酸酶（ALP）、1型膠原氨基端前肽（P1NP）以及I型膠原羧基端肽β特殊序列（βCTX），同時，測定其骨密度（BMD）。而后，進行血清骨代謝標記物與中醫(yī)證候特征的多因素回歸分析。結果表明，對于105例患者，高齡、高血壓、骨折、骨量減少以及血清骨代謝標記物輕度異?？赡苁瞧湟话闩R床特點；出現頻率較高的中醫(yī)證候多與脾腎陽虛證、脾腎氣虛證以及血瘀證有關；證型分布特征是脾腎陽虛證和血瘀證最多；高齡、中醫(yī)證候積分升高以及iPTH，P1NP異?？赡苁瞧⒛I陽虛證患者的臨床特征。此外，Ca2+異常與發(fā)脫齒搖、性功能減退等證候之間，P3+異常與腰膝酸痛等證候之間，iPTH異常與腰膝酸軟、倦怠乏力、畏寒肢冷等證候之間，ALP異常與大便溏泄等證候之間，P1NP異常與畏寒喜暖、大便偏稀等證候之間，βCTX異常與腰膝冷痛等證候之間，皆有依存關系?？傊?，對于105例CKD（3，4期）MBD患者，其臨床特點是血清骨代謝指標的輕度改變；其主要中醫(yī)證候特征是脾腎兩虛；輕度改變的血清骨代謝標記物與其主要中醫(yī)證候特征有依存性，可以作為中醫(yī)辨證的客觀證素。

[關鍵詞]慢性腎臟?。?礦物質和骨代謝紊亂； 骨代謝標記物； 中醫(yī)證候； 回歸分析

[Abstract]To analyze the interdependent relationship between serum bone metabolic markers and traditional Chinese medicine （TCM） syndromes in patients with chronic kidney disease （stages 3 and 4）related mineral and bone disorder （CKDMBD）， in order to provide the objective basis for exploring the rules of TCM syndrome differentiation in patients with CKDMBD The retrospective survey was conducted to collect 105 cases with CKD （stages 3 and 4）MBD General clinical indexes， frequency of TCM syndromes and distribution of TCM syndrome type were investigated Furthermore， serum bone metabolic markers， including calcium （Ca2+）， phosphonium （P3+）， intact parathyroid hormone （iPTH）， alkaline phosphatase （ALP）， procollagen type 1 aminoNterminal propeptide （P1NP） and βcrosslaps （βCTX） were analyzed， respectively Meanwhile， bone mineral density （BMD） was assessed And then， the multivariate regression analysis was performed for serum bone metabolic markers and TCM syndromes The results showed that the general clinical features of the 105 patients included old age， hypertension， fracture， loss of bone mass and mild abnormalities of serum bone metabolic markers Highfrequency TCM syndromes were related to Yang deficiency in Spleen and Kidney， Qi deficiency in Spleen and Kidney and blood stasis Moreover， Yang deficiency in Spleen and Kidney and blood stasis were found as the most frequent characteristics of the distribution of TCM syndromes type The clinical characteristics of patients with the syndrome type of Yang deficiency in Spleen and Kidney were probably old age， increase in TCM syndrome scores and abnormalities in iPTH and P1NP In addition， the interdependent relationship between abnormality in Ca2+ and syndromes of hair loss， tooth shake and sexual dysfunction， abnormality in P3+ and syndromes of aches in waist and knees， abnormality in iPTH and syndromes of soreness and weakness in waist and knees， lassitude， fatigue and extreme chilliness， abnormality in ALP and syndromes of loose stools， abnormality in P1NP and syndromes of fear of chills， tendency of warmth and loose stools， and abnormality in βCTX and syndromes of chills and pain in waist and knees In general， among the 105 cases with CKD （stages 3 and 4）MBD were clinically characterized by mild changes in serum bone metabolic markers； And their main TCM syndrome was the deficiency in spleen and kidney Serum bone metabolic markers with mild changes have an interdependent relationship with main TCM syndromes， and can be considered as an objective syndrome factor of TCM syndrome differentiation.endprint

[Key words]chronic kidney disease； mineral and bone metabolic disorder； bone metabolic marker； traditional Chinese medicine syndrome； regression analysis

慢性腎臟病伴礦物質和骨代謝紊亂（chronic kidney diseaserelated mineral and bone disorder，CKDMBD）是近年來源于傳統(tǒng)的腎性骨營養(yǎng)不良癥而提出的新概念，是指由腎功能下降而引起的礦物質和骨代謝紊亂的系統(tǒng)性病變[13]。臨床上，CKD發(fā)病率增加、生活質量下降以及骨外（血管）鈣化都與CKDMBD密切相關[45]。研究表明，對于3，4期CKD患者，其并發(fā)MBD的病變特征類似骨質疏松（osteoporosis，OP）。臨床表現包括“骨痛、龜背、骨量減少、骨組織微細結構破壞以及骨脆性增加、骨折”等[68]。目前，國內外對CKDMBD的認知率、治療率以及治療后的達標率都較低。因此，國內學者提出，CKDMBD的臨床診斷不能僅依賴于骨活檢，更要重視血清骨代謝標記物的檢測[9]。近年來的多項小樣本臨床研究顯示，對于3～5期CKD患者，通過檢測血清骨代謝標記物有助于無創(chuàng)傷性地早期發(fā)現CKDMBD[1014]。這類患者若能得到中、西藥物干預，其疾病進程和預后可以有一定程度的改善。

對于CKDMBD患者，其經典的骨代謝標記物包括血清鈣（calcium，Ca2+）、血清磷（phosphonium，P3+）、鈣/磷乘積（calcium/phosphorus product）、血清全段甲狀旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）、血清堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）以及骨密度（bone mineral density，BMD）等。新興的骨代謝標記物包括骨（形成、吸收）標志物、成纖維細胞生長因子23（fibroblast growth factor 23，FGF23）、25羥維生素D（25hydroxyvitamin D）以及klotho等，其中，骨形成標志物是指ALP和I型膠原氨基端前肽（procollagen type I aminoNterminal propeptide，P1NP），骨吸收標志物是指I型膠原羧基端肽β特殊序列（βcrosslaps，βCTX）和抗酒石酸酸性磷酸酶5b（tartrateresistant acid phosphatase5b，TRACP5b）[1518]。姜鴻等[10]報道，155例CKD 3～5期透析前患者的鈣/磷代謝紊亂存在于CKD的早期；邱琳等發(fā)現，在4期CKD患者中，血清ALP 和TRACP有明顯的變化，在高轉運性MBD患者中明顯升高，在低轉運性MBD患者中明顯降低；進一步結合血清Ca2+，P3+，iPTH以及骨密度的變化，就可以綜合判斷CKDMBD的存在和程度[11]。

中醫(yī)學認為，無論是OP，還是CKDMBD都屬于“骨痿”范疇。正如《素問·痿論》所記載：“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”。腎藏精，主骨，生髓。腎精虛衰，骨痿髓減，骨失充養(yǎng)，則出現礦物質和骨代謝紊亂或骨質疏松[19]。因此，腎與骨之間，在生理、病理層次都有可能存在“相互依存”的聯系?；诖耍P者推測，既然3，4期CKD患者都有礦物質和骨代謝紊亂的可能，那么，對于這類CKDMBD患者，其血清骨代謝標記物與中醫(yī)證候特征之間是否存在依存性？通過這些血清骨代謝標記物的變化是否可以較為客觀地反映出部分CKDMBD患者的主要中醫(yī)證候特征呢？筆者采用流行病學傳統(tǒng)的回顧性調查方法，試圖闡明3，4期CKDMBD患者血清骨代謝標記物與其主要中醫(yī)證候特征的依存性，為探尋部分CKDMBD患者中醫(yī)辨證規(guī)律提供客觀依據。

1資料與方法

11一般資料

收集2010年3月—2015年6月在南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院（簡稱“鼓樓醫(yī)院”）中醫(yī)科住院治療的CKD患者，共105例。

12診斷、分期標準和中醫(yī)證候診斷標準

121CKD診斷和分期標準參照2011年“改善全球腎臟病預后組織（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）”頒布的CKD定義及分期指南[20]。CKD 3期：腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）30～59 mL·min-1·173 m-2；CKD 4期：15～29 mL·min-1·173 m-2。其中，GFR=[（140-年齡）×體質量]/[0818×Scr]；女性按計算結果×085。

122CKDMBD診斷標準參照2009年“改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）”頒布的CKDMBD診斷、評估、預防和治療的臨床實踐指南[21]。符合下列1項或多項：①Ca2+，P3+，iPTH或維生素D代謝異常；②骨轉化、礦化、骨容量、骨骼線性生長或骨強度的異常；③血管或其他軟組織鈣化。

123中醫(yī)證候診斷標準3，4期CKD患者屬于傳統(tǒng)的慢性腎衰竭，因此，參考《中藥新藥臨床研究指導原則》有關慢性腎衰竭的論述[22]，而制訂CKD（3，4期）MBD患者的中醫(yī)證候診斷標準。其本證包括：脾腎氣虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證、氣陰兩虛證、陰陽俱虛證；其標證包括：濕濁證、濕熱證、熱毒證、瘀血證、風動證。

13納入標準

符合CKDMBD診斷標準以及中醫(yī)證候診斷標準。

14排除標準

不符合CKDMBD診斷標準以及中醫(yī)證候診斷標準；繼發(fā)于甲狀腺機能亢進癥、甲狀旁腺機能亢進癥等代謝性和內分泌性疾病、類風濕性疾病、血液系統(tǒng)疾病以及長期接受糖皮質激素或免疫抑制劑治療；合并嚴重肝、腎功能不全、慢性心功能衰竭、惡性腫瘤等疾病；妊娠或哺乳期婦女；因臨床檢查資料不全或不能配合研究。endprint

15觀察指標及其檢測方法

151一般臨床指標包括性別、年齡、體重指數（body mass index，BMI）、收縮壓（systolic blood presure，SBP）、舒張壓（diastolic blood presure，DBP）、空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）、尿常規(guī)（蛋白尿、血尿等）、血清尿酸（uric acid，UA）、血清肌酐（serum creatinine，Scr）、血清尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、估算的腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）。

152中醫(yī)證候與3，4期CKD（慢性腎衰竭）相關的中醫(yī)證候包括“腰膝酸軟、畏寒肢冷、腰膝冷痛、性功能減退、發(fā)脫齒搖、腰膝酸痛、畏寒喜暖、腰膝不適、夜尿頻多、浮腫難消、小便清長、納差少尿、尿少色黃、神疲乏力、食欲不振、面黃無華、惡心嘔吐、大便偏稀、納呆腹脹、倦怠乏力、大便溏泄、腰痛固定或刺痛、肌膚甲錯、唇甲紫暗、面色晄白或黧黑、頭昏目眩、口干咽燥、頭暈耳鳴、大便干結、五心煩熱”等45項[22]。

153骨代謝標記物及檢測方法血清骨代謝標記物包括Ca2+，P3+，iPTH，ALP，P1NP以及βCTX。此外，采用雙能X線骨密度測量儀測定BMD，測定部位為腰椎14（lumbar 14，L1L4）和總髖。BMD低于同性別、同種族正常成人的骨峰值<1個標準差，則屬正常；降低1～25個標準差之間，則為骨量低下（骨量減少）；降低程度≥25個標準差，則為OP；BMD降低程度符合OP診斷標準，同時伴有1處或多處脆性骨折時，則為嚴重OP。BMD通常用T值（Tscore）表示，T=（測定值-骨峰值）/正常成人骨密度標準差。所有檢測均在鼓樓醫(yī)院檢驗科和骨病中心完成。

16統(tǒng)計方法

計量資料均數用±s表示；計數資料用頻數表示；正態(tài)計量資料2組比較采用t檢驗，P<005表示差異具有統(tǒng)計學意義；偏態(tài)計量資料、計數資料、等級資料采用非參數檢驗；將患者首次就診的血清骨代謝標記物設定為因變量（y=0或1），與3，4期CKD相關的45項中醫(yī)證候設定為自變量，采用常規(guī)代表數值法將相關指標進行數量轉化，再進行Logistic回歸分析；最后，建立數據庫，使用SPSS 170軟件完成統(tǒng)計分析。

2結果

21一般臨床指標和骨代謝標記物

在105例患者中，男性55例，女性50例；平均年齡（6852±734）歲；合并高血壓者32例（305%）；合并2型糖尿病者10例（95%）；合并胸、腰椎壓縮性骨折者33例（314%）。105例患者BMI，SBP，DBP，FBG，UA，BUN，Scr以及eGFR等一般臨床指標均無特征性改變，但是，血清骨代謝標記物，包括Ca2+，P3+，iPTH，ALP，P1NP，βCTX均有異常改變，同時，BMD和T值也有明顯下降趨勢，見表1。結果表明，高齡、高血壓、骨折、骨量減少以及血清骨代謝標記物輕度異?？赡苁腔颊叩囊话闩R床特點。

22中醫(yī)證候出現頻率和證型分布特征

在105例患者中，中醫(yī)證候出現頻率在10%以上者依次為：腰膝酸軟、畏寒肢冷、惡心嘔吐、大便偏稀、納呆腹脹、腰膝冷痛、頭昏目眩、性功能減退、腰痛固定或刺痛、倦怠乏力、大便溏泄、腰膝酸痛、肌膚甲錯、畏寒喜暖、腰膝不適、唇甲紫暗、夜尿頻多、食欲不振、面黃無華、浮腫難消、面色白光白或黧黑、口干咽燥、發(fā)脫齒搖、頭暈耳鳴、小便清長、神疲乏力、大便干結、五心煩熱、納差少尿、尿少色黃，見表2。其證型有本證、標證及復合證型之別；本證屬脾腎陽虛證者55例（524%）、脾腎氣虛證者20例（190%）、肝腎陰虛證者18例（171%）、氣陰兩虛7例（67%）；標證屬血瘀證57例（543%）；復合證型中，本虛標實證55例（524%），其中，脾腎陽虛兼血瘀證30例（286%）、脾腎氣虛兼血瘀證12例（114%）、肝腎陰虛兼血瘀證8例（76%）。該結果表明，在105例患者中，出現頻率較高的中醫(yī)證候多與脾腎陽虛證、脾腎氣虛證以及血瘀證有關；其證型分布特征是脾腎陽虛證和血瘀證最多。

23脾腎陽虛證患者與非脾腎陽虛證患者一般臨床指標的比較

與非脾腎陽虛證患者相比，脾腎陽虛證患者在BMI，BP，FGB，UA，BUN，Scr，eGFR等一般臨床指標方面，其差異均無統(tǒng)計學意義；而脾腎陽虛證患者年齡、中醫(yī)證候積分較非脾腎陽虛證患者明顯升高，其差異有統(tǒng)計學意義（P<005），見表3。結果表明，高齡和中醫(yī)證候積分升高可能是CKD（3，4期）MBD脾腎陽虛證患者的臨床特征。

24脾腎陽虛證患者與非脾腎陽虛證患者骨代謝標記物的比較

與非脾腎陽虛證患者相比，脾腎陽虛證患者在血清Ca2+，P3+，ALP，βCTX，BMDL1L4，BMD總髖，TL1L4，T總髖等骨代謝標記物方面，其差異均無統(tǒng)計學意義；然而，患者血清iPTH，P1NP明顯升高，且差異有統(tǒng)計學意義（P<005），見表4。結果表明，iPTH和P1NP異?？赡苁荂KD（3，4期）MBD脾腎陽虛證患者的臨床特征。

25主要中醫(yī)證候與Ca2+的Logistic回歸分析

Ca2+濃度降低（<21 mmol·L-1）是CKDMBD診斷的指標之一。運用Logistic回歸分析，在上述45項證候中篩選出與Ca2+關系密切的證候。在105例患者中，具有發(fā)脫齒搖、性功能減退等證候者，其Ca2+異常的概率分別是沒有該證候者的5834，6534倍（P<005），見表5。結果表明，Ca2+異常與發(fā)脫齒搖、性功能減退等證候有依存關系。

26主要中醫(yī)證候與P3+的Logistic回歸分析

P3+濃度升高（>145 mmol·L-1）CKDMBD診斷的指標之一。運用Logistic回歸分析，在上述45項證候中篩選出與P3+關系密切的中醫(yī)證候。在105例患者中，具有腰膝酸痛等證候者，其P3+異常的概率分別是沒有該證候者的3568倍（P<005），見表6。結果表明，P3+異常與腰膝酸痛等證候有依存關系。endprint

27主要中醫(yī)證候與iPTH的Logistic回歸分析

iPTH 濃度升高（>65 ng·L-1）是CKDMBD診斷的指標之一。運用Logistic回歸分析，在上述45項證候中篩選出與iPTH關系密切的中醫(yī)證候。在105例患者中，具有腰膝酸軟、倦怠乏力、畏寒肢冷等證候者，其iPTH異常的概率分別是沒有該證候者的2341，4098，3112倍（P<005），見表7。結果表明，iPTH異常與腰膝酸軟、倦怠乏力、畏寒肢冷等證候有依存關系。

28主要中醫(yī)證候與ALP的Logistic回歸分析

ALP濃度升高（>136 U·L-1）是CKDMBD輔助診斷的指標之一。運用Logistic回歸分析，在上述45項證候中篩選出與ALP關系密切的中醫(yī)證候。在105例患者中，具有大便溏泄等證候者，其ALP異常的概率分別是沒有該證候者的3966倍（P<005），見表8。結果表明，ALP異常與大便溏泄等證候有依存關系。

29主要中醫(yī)證候與P1NP的Logistic回歸分析

P1NP濃度升高（>40 μg·L-1）是CKDMBD輔助診斷的指標之一。運用Logistic回歸分析，在上述45項證候中篩選出與P1NP關系密切的中醫(yī)證候。在105例患者中，具有畏寒喜暖、腰膝不適等證候者，其P1NP異常的概率分別是沒有該證候者的3309，2173倍（P<005），見表9。結果表明，P1NP異常與畏寒喜暖、腰膝不適等證候有依存關系。

210主要中醫(yī)證候與βCTX的Logistic回歸分析

βCTX濃度升高（男性>0704 μg·L-1；女性>0573 μg·L-1）是CKDMBD輔助診斷的指標之一。運用Logistic回歸分析，在上述45項證候中篩選出與βCTX關系密切的中醫(yī)證候。在105例患者中，具有腰膝冷痛等證候者，其βCTX異常的概率分別是沒有該證候者的4281倍（P<005），見表10。結果表明，βCTX異常與腰膝冷痛等證候有依存關系。

3討論

對于CKD（3，4期）MBD患者，不依賴于骨活檢，通過骨代謝標記物可以明確其礦物質和骨代謝紊亂的存在和程度，這是CKDMBD早期診斷的關鍵問題[23]。周媧等[12]報道，對于95例CKD 3～5期非透析患者，其血清Ca2+，P3+，iPTH，ALP，P1NP，βCTX均有明顯變化，在評估CKD患者骨質量方面具有重要價值；廖常志等[13]報道，在347例非透析的CKD 3～5期患者中，血清iPTH明顯升高，其比率達到636%（CKD 3期）和52%（CKD 4期）；朱明華等[14]報道，在142例非透析CKD 3～5期患者中存在CKDMBD，而且隨著疾病的進展而加重，其血清Ca2+，P3+，ALP異常是iPTH升高的影響因素。同樣，筆者也發(fā)現，在105例CKD（3，4期）MBD患者中，隨著eGFR的下降，血清Ca2+明顯下降，血清P3+明顯升高，而其他的血清骨代謝標志物，如iPTH，ALP，P1NP，βCTX也明顯升高，同時，BMD和T值也有下降趨勢。研究表明，CKD患者骨代謝的過程是成骨細胞形成新骨和破骨細胞吸收舊骨的過程，骨形成和骨吸收的動態(tài)平衡維持著正常的骨代謝[24]。ALP和P1NP作為骨形成標志物，可以反映出3，4期CKD患者體內成骨細胞的活性；βCTX是I型膠原蛋白的羧基端降解產物，占骨質的90%以上，它是反映骨吸收的高度敏感的特異性指標[1516]。血清ALP，P1NP，βCTX水平的上升以及BMD和T值的下降都說明CKD（3，4期）MBD患者礦物質和骨代謝紊亂逐步加重，骨質量進行性下降。因此，對于3，4期CKD患者而言，血清骨代謝標記物的檢測有助于早期發(fā)現MBD。

2013年，國內學者針對141例慢性腎衰竭（CKD 2～5期）患者開展中醫(yī)證候變化的研究，發(fā)現2～4期CKD患者的中醫(yī)證候特征為“脾腎衰敗、氣血不足，濕熱瘀毒內蘊等”[25]；徐梅秀等[26]針對脾腎兩虛兼血瘀證的慢性腎衰竭腎性骨營養(yǎng)不良癥患者，應用具有益腎健脾活血功效的芪靈湯聯合羅蓋全治療，其結果顯示，患者臨床癥狀、骨堿性磷酸酶以及骨鈣素水平得到明顯改善。2016年，于思明等[27]報道，具有補腎益精功效的補腎健骨方可顯著改善CKDMBD患者鈣/磷代謝紊亂，提高骨密度。有關CKD或CKDMBD中醫(yī)證候、臨床療效的初步研究提示，CKDMBD的主要病位在腎，與脾相關。正如《備急千金要方》記載：“腎應骨，骨與腎合”。在筆者收集的105例CKD（3，4期）MBD患者中，其本證屬脾腎陽虛證者55例，占524%，屬脾腎氣虛證者20例，占190%；其標證屬血瘀證者57例，占543%；其復合證型屬脾腎陽虛兼血瘀證者30例，占286%。由此可見，對于這類患病人群而言，脾腎陽虛證和血瘀證是其證型分布特征。此外，在105例患者中，出現頻率較高的中醫(yī)證候，如“腰膝酸軟、畏寒肢冷、惡心嘔吐、大便偏稀、納呆腹脹、腰膝冷痛、性功能減退、腰痛固定或刺痛、倦怠乏力、大便溏泄、腰膝酸痛”等也多與脾腎陽虛證、脾腎氣虛證以及血瘀證有關。因此，CKD（3，4期）MBD患者的主要中醫(yī)證候特征很可能是“脾腎兩虛”。

筆者發(fā)現，在105例CKD（3，4期）MBD患者中，其血清骨代謝標記物，包括Ca2+，P3+，iPTH，ALP，P1NP，βCTX都有輕度異常改變。尤其值得注意的是，與非脾腎陽虛證患者相比，表現為脾腎陽虛證的CKD（3，4期）MBD患者血清iPTH，P1NP輕度升高，而且，差異有統(tǒng)計學意義（P<005）。據此，筆者推測，血清骨代謝標記物的輕度異常改變可能與其中醫(yī)證候特征有關。據報道[13]，347例CKD（3～5期）患者出現了較為明顯的iPTH升高和鈣/磷代謝紊亂，其中，低鈣血癥的發(fā)生率在CKD 3，4期各是136%，360%；高磷血癥的發(fā)生率各是227%，220%。然而，在105例CKD（3，4期）MBD患者中，幾乎所有病例都出現了血清iPTH升高和鈣/磷代謝紊亂。此外，鈣/磷和iPTH異常分別與“發(fā)脫齒搖、性功能減退、腰膝酸痛、腰膝酸軟、倦怠乏力、畏寒肢冷”等腎虛證候分別有依存關系。這說明經典的骨代謝標記物異常與腎虛密切相關。endprint

研究顯示，血清P1NP和βCTX作為骨轉運（骨形成和骨吸收）指標可以評估體內骨轉換狀況[28]。蔡源等[29]比較了CKD不同分期患者血清P1NP和βCTX 水平。結果顯示，CKD（5期）MBD 患者血清P1NP和βCTX水平呈下降趨勢。這說明CKD（5期）MBD 患者骨形成和骨吸收能力差，主要表現為低轉換型骨代謝紊亂。在105例CKD（3，4期）MBD 患者中，P1NP和βCTX都有升高的趨勢，尤其是βCTX，這說明CKD（3，4期）MBD 患者骨形成和骨吸收能力強，主要表現為高轉換型骨代謝紊亂。此外，P1NP和βCTX異常與“畏寒喜暖、腰膝不適、腰膝冷痛”等腎虛證候分別有依存關系。這說明即使是高轉換型骨代謝紊亂也與腎虛密切相關。

綜上所述，對于105例CKD（3，4期）MBD患者，其臨床特點是血清骨代謝指標的輕度改變；其主要中醫(yī)證候特征是脾腎兩虛；輕度改變的血清骨代謝標記物與其主要中醫(yī)證候特征有依存性，可以作為中醫(yī)辨證的客觀證素。

[參考文獻]

[1]Cozzolino M，UreaTorres P，Vervloet M G，et al Is chronic kidney diseasemineral bone disorder（CKDMBD）really a syndrome？[J]. Nephrol Dial Transplant，2014，29（10）：1815.

[2]Moe S，Drüeke T，Cunningham J，et al Definition，evaluation，and classification of renal osteodystrophy：a position statement from Kidney Disease：Improving Global Outcomes （KDIGO）[J]. Kidney Int，2006，69（11）：1945.

[3]大城戸一郎，橫山啓太郎 CKDMBDの概念とその管理[J]. 日腎會誌，2007，49（4）：433.

[4]Komaba H The expanding concept of CKDMBD [J]. Clin Calcium，2016，26（9）：1253.

[5]王莉，李貴森，劉志紅 中華醫(yī)學會腎臟病學分會《慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指導》[J]. 腎臟病與透析腎移植雜志，2013，22（6）：554.

[6]Hruska K A，Sugatani T，Agapova O，et al The chronic kidney diseaseMineral bone disorder （CKDMBD）：advances in pathophysiology[J]. Bone，2017，doi：S87563282（17）300236.

[7]Richy F，Schacht E，Bruyere O，et al The clinician′s guide to prevention and treatment of osteoporosis[J]. Kidney Int，2009，76（Suppl 113）：S1.

[8]馬迎春，張凌 解讀2009KDIGO關于CKDMBD的診斷、評估及防治臨床實踐指南[J]. 中國血液凈化雜志，2011，10（5）：279.

[9]梁馨苓 如何評價骨活檢在CKDMBD診斷中的價值[J]. 腎臟病與透析腎移植雜志，2015，24（2）：154.

[10]姜鴻，徐志宏，張凌，等. 慢性腎臟病3～5期透析前患者礦物質及骨代謝紊亂的調查分析[J]. 中國血液凈化，2012，11（7）：360.

[11]邱琳，馬健飛 慢性腎臟病礦物質和骨代謝紊亂血清生化學指標變化的臨床分析[J]. 中國實用內科雜志，2010，30（2）：134.

[12]周媧，薛勤，盛曉華，等. 血清骨代謝指標對慢性腎臟病患者骨質量的評價作用[J]. 中國中西醫(yī)結合腎病雜志，2014，15（6）：499.

[13]廖常志，張靜，何強，等. 慢性腎臟病患者血清iPTH及鈣磷異常的發(fā)生率[J]. 四川醫(yī)學，2011，32（9）：1338.

[14]朱明華，朱強，王旭彥，等. 血清甲狀旁腺激素和堿性磷酸酶在CKDMBD診療中的價值[J]. 現代中西醫(yī)結合雜志，2016，25（27）：3048.

[15]Vervloet M G，Brandenburg V M Circulating markers of bone turnover [J]. J Nephrol，2017，doi：101007/s4062001704088.

[16]Rodriguez M，Salmeron M D，MartinMalo A，et al A new data analysis system to quantify associations between biochemical parameters of chronic kidney diseasemineral bone disease [J]. PLoS ONE，2016，11（1）：e0146801.

[17]肖恩 骨質疏松骨代謝生化指標的研究進展[J]. 中國骨質疏松雜志，2008，14（3）：212.

[18]濱野高行 CKDMBD領域の最新臨床研究[J]. 日腎會誌，2015，57（8）：1297.

[19]徐桂琴，王樹芬，鄒建華 古代文獻對骨質疏松癥病因病機的認識[J]. 中醫(yī)雜志，2008，49（6）：568.

[20]Levey A S，de Jong P E，Coresh J，et al The definition，classification，and prognosis of chronic kidney disease：a KDIGO controversies conference report [J]. Kidney Int，2011，80（1）：17.

[21]Kidney Disease：Improving Global Outcomes（KDIGO）CKDMBD Work Group KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis，evaluation，prevention，and treatment of chronic kidney diseasemineral and bone disorder（CKDMBD）[J]. Kidney Int Suppl，2009，（113）：S1.

[22]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：163.

[23]陳楠 CKDMBD的診斷是否必須依賴骨活檢[J]. 腎臟病與透析腎移植雜志，2015，24（2）：150.

[24]風間順一郎 骨代謝調節(jié)系と腎臓[J]. 日腎會誌，2007，49（4）：412.

[25]魏仲南，唐娟 慢性腎衰竭的中醫(yī)證候變化研究[J]. 湖南中醫(yī)雜志，2013，29（4）：18.

[26]徐梅秀 芪靈湯對慢性腎衰竭患腎性骨營養(yǎng)不良BAP及BGP的影響[D]. 哈爾濱：黑龍江省中醫(yī)研究院，2012.

[27]于思明，裴春鵬，代麗娟，等. 補腎健骨方改善腎性骨病患者鈣磷代謝紊亂及生存質量的臨床觀察[J]. 湖南中醫(yī)雜志，2016，38（1）：1.

[28]Liu Y，He Q Alkaline phosphatase，iPTH and bone turnover markers in Chinese advanced chronic kidney disease patients[J]. Clin Lab，2015，61（7）：839.

[29]蔡源，董俊武 尿毒清顆粒聯合復方α酮酸對CKDMBD患者PINP、CTX及FGF23的影響[J]. 中國生化藥物雜志，2015，35（2）：100

[責任編輯張燕]endprint