右美托咪定和曲馬多預(yù)防吸脂術(shù)后寒戰(zhàn)的比較

盛崴宣 趙斌江 關(guān) 雷

·臨床研究·

*通訊作者，E-mail：willqun1@sina.com

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬世紀(jì)壇醫(yī)院麻醉科，北京 100038)

右美托咪定和曲馬多預(yù)防吸脂術(shù)后寒戰(zhàn)的比較

盛崴宣 趙斌江 關(guān) 雷*

目的觀察右美托咪定和曲馬多預(yù)防吸脂術(shù)后寒戰(zhàn)的臨床效果。方法選擇2014年5月～2016年9月ASAⅠ～Ⅱ級擇期吸脂術(shù)80例，隨機分為4組各20例，手術(shù)縫合時，D1組10分鐘靜脈泵注右美托咪定0.4 μg/kg，D2組10分鐘靜脈泵注右美托咪定0.6 μg/kg，T組10分鐘靜脈泵注曲馬多1 mg/kg，N組10分鐘靜脈泵注等量(20 ml)生理鹽水。記錄術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、拔管時間、定向力恢復(fù)時間、寒戰(zhàn)例數(shù)和不良反應(yīng)等。結(jié)果D2組呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間和拔管時間長于其他3組[D1、D2、T、N組呼吸恢復(fù)時間(5.5±1.3)、(6.2±1.2)、(5.1±1.8)、(5.0±0.9) min,F=3.330,P=0.024;蘇醒時間(10.2±1.3)、(11.5±1.5)、(9.7±2.7)、(9.5±1.8) min,F=4.429,P=0.006;拔管時間(12.9±1.5)、(14.2±1.6)、(12.8±2.4)、(12.7±1.9) min,F=2.845,P=0.043]；4組中，N組術(shù)后寒戰(zhàn)最多(3、2、3、9例,χ2=9.188,P=0.027)，T組惡心嘔吐最多(2、1、8、4例,χ2=9.436,P=0.024)，D2組心動過緩最多(3、7、1、1例,χ2=9.412,P=0.024)。結(jié)論泵注0.4 μg/kg右美托咪定可降低吸脂術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率，且不良反應(yīng)發(fā)生率低。

淋巴水腫； 右美托咪定； 曲馬多； 術(shù)后寒戰(zhàn)

寒戰(zhàn)是一種潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后寒戰(zhàn)與患者自身因素(年齡等)、麻醉藥物、室溫、手術(shù)操作(沖洗液)、失血、輸液量等因素有關(guān)[1]，其發(fā)生率可達40%～60%[2]。吸脂手術(shù)需向患肢皮下灌注大量膨脹液體，脂肪和膨脹液被吸出的同時會帶走大量熱量，造成體溫降低，加之全身麻醉會影響體溫的自動調(diào)節(jié)機制，容易引發(fā)術(shù)后寒戰(zhàn)。

右美托咪定是一種高效、高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，不僅具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感神經(jīng)、降低惡心嘔吐作用[3]，同時對呼吸無抑制[4]。曲馬多和右美托咪定都具有抗寒戰(zhàn)的作用[5]。本研究觀察曲馬多和不同劑量右美托咪定預(yù)防吸脂術(shù)后寒戰(zhàn)的臨床效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年5月～2016年9月因單側(cè)下肢淋巴水腫擇期行下肢吸脂術(shù)80例，納入標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡20～60歲，體重60～100 kg，無嚴(yán)重的心律失常、心力衰竭、心肌梗死、腦梗死病史，無慢性阻塞性肺疾病史，無肝、腎疾病，無神經(jīng)肌肉病變、精神性疾病、血液系統(tǒng)疾病，無過敏史。

采用隨機數(shù)字表法將入組患者隨機分為4組，每組20例。

4組年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、手術(shù)時間、麻醉時間比較見表1，無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，有可比性。

表1 4組一般資料比較(n=20)

D1組：右美托咪定0.4 μg/kg；D2組：右美托咪定0.6 μg/kg；T組：曲馬多1 mg/kg；N組：生理鹽水20 ml

1.2 麻醉方法

入室開放外周靜脈，監(jiān)測心率、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度(SpO2)(飛利浦多功能麻醉監(jiān)護儀)。全麻誘導(dǎo)采用丙泊酚1.5～2.5 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、羅庫溴銨0.6～0.8 mg /kg行快速插管。機械通氣，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率10～14次/min，氧流量2 L/min。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測呼氣末CO2分壓，維持在35～45 mm Hg。應(yīng)用瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)和丙泊酚4～10 mg/(kg·h)維持麻醉。

1.3 抗寒戰(zhàn)方法

手術(shù)縫合時，D1組：10分鐘靜脈泵注右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090248)0.4 μg/kg(總量20 ml)；D2組：10分鐘靜脈泵注右美托咪定0.6 μg/kg(總量20 ml)；T組：10分鐘靜脈泵注曲馬多(德國格蘭泰有限公司，國藥準(zhǔn)字H20091072)1 mg/kg(總量20 ml)；N組：10分鐘靜脈泵注生理鹽水20 ml。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)中出血量、輸液量、膨脹液體量、吸脂量和手術(shù)前后體溫差(入室和術(shù)畢時測量鼓膜溫度)。

記錄術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、拔管時間、定向力恢復(fù)時間和寒戰(zhàn)程度。采用Wrench寒戰(zhàn)分級標(biāo)準(zhǔn)[6]：0級，無寒戰(zhàn)；1級，豎毛或(和)外周血管收縮或(和)外周青紫，但無肉眼可見寒戰(zhàn)；2級，僅1組肌群震顫；3級，2組或2組以上肌群震顫；4級，全身顫抖。

記錄麻醉結(jié)束后48 h內(nèi)的不良反應(yīng)，包括惡心或嘔吐、心動過緩和呼吸抑制等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中臨床資料比較

見表2。4組出血量、輸液量、膨脹液體量、吸脂量和手術(shù)前后體溫差比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

表2 4組術(shù)中資料比較

D1組：右美托咪定0.4 μg/kg；D2組：右美托咪定0.6 μg/kg；T組：曲馬多1 mg/kg；N組：生理鹽水20 ml

2.2 術(shù)后寒戰(zhàn)的比較

見表3。N組術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率最高，寒戰(zhàn)程度重。

2.3 術(shù)后資料比較

見表4。D2組呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間和拔管時間長于其他3組(P<0.05)。T組惡心嘔吐發(fā)生率最高，D2組心動過緩發(fā)生率最高；4組均無呼吸抑制發(fā)生。

3 討論

寒戰(zhàn)多發(fā)生于麻醉后的恢復(fù)早期，其發(fā)生原因可能與麻醉藥物導(dǎo)致的大腦體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂有關(guān)，也可能與麻醉后的脊髓反應(yīng)中樞早于大腦反應(yīng)中樞從麻醉狀態(tài)下恢復(fù)至正常有關(guān)， 上述兩種原因均可導(dǎo)致肌肉僵直或強直性肌肉震顫。寒戰(zhàn)雖不會危及生命，但會加重患者的緊張情緒，造成不良的術(shù)后記憶，并導(dǎo)致機體耗氧量增加，并伴心率、血壓升高，引發(fā)低氧血癥、酸中毒、高碳酸血癥，從而增加圍手術(shù)期風(fēng)險[7]。嚴(yán)重的術(shù)后寒戰(zhàn)牽拉切口使疼痛加劇，影響術(shù)后恢復(fù)。

表3 術(shù)后寒戰(zhàn)的比較(n=20)

表4 4組術(shù)后臨床資料比較(n=20)

D1組：右美托咪定0.4 μg/kg；D2組：右美托咪定0.6 μg/kg；T組：曲馬多1 mg/kg；N組：生理鹽水20 ml

曲馬多已廣泛用于麻醉后寒戰(zhàn)的治療，該藥物通過抑制脊髓節(jié)段的5-羥色胺和去甲腎上腺素重吸收，作用于μ受體，達到提高寒戰(zhàn)閾值的作用，從而降低寒戰(zhàn)發(fā)生率[8]。因其部分阻斷阿片類受體，仍有呼吸抑制作用，且增加了惡心嘔吐的發(fā)生率，因此需要有更新的治療措施替代[9]。

右美托咪定是一種高效、高選擇性α2受體激動劑，具有劑量依賴性的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感活性效應(yīng)。其特點包括：“可喚醒”的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，產(chǎn)生類似自然睡眠[10]，且無呼吸抑制作用；右美托咪定兼有鎮(zhèn)痛作用，是目前唯一兼?zhèn)淞己玫逆?zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的藥物[11]，對全麻后寒戰(zhàn)有顯著效果[12]。藥理機制主要是抑制大腦體溫調(diào)節(jié)中樞，通過藍斑核發(fā)揮作用，作用于脊髓節(jié)段的α2受體，進而抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素重吸收，在脊髓水平抑制體溫傳入信息，提高寒戰(zhàn)反應(yīng)閾值。此外，該藥在增加溫度調(diào)節(jié)范圍的同時，不會啟動體溫防御機制，即能有效提高寒戰(zhàn)閾值，卻不會引起機體出汗閾值改變，具有低體溫保護效果[13]。

吸脂術(shù)中需測量吸脂后患肢的圍度，和健肢對比，以此來決定手術(shù)的進程，所以術(shù)畢時間不定，無法預(yù)知停用右美托咪定的時間。選取縫合時開始泵注右美托咪定，其起效時間為10～15 min，高峰時間為25～30 min[4]，利用吸脂手術(shù)縫合和包扎耗時的特點(時間約為30 min)，包扎完成時恰是右美托咪定作用達到峰值的時間。本研究中D1、D2和T組在預(yù)防術(shù)后寒戰(zhàn)方面均取得良好的效果。但D2組呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間和拔管時間長于D1和T組，表明隨著右美托咪定劑量的增加，在預(yù)防寒戰(zhàn)的同時，由于其他全麻鎮(zhèn)靜藥物的協(xié)同，間接導(dǎo)致鎮(zhèn)靜過度。魏福生等[14]報道，在全麻蘇醒過程中，0.4 μg/kg右美托咪定靜脈緩慢泵注并沒有導(dǎo)致過度鎮(zhèn)靜，與本研究的結(jié)論一致。在藥物的不良反應(yīng)方面，曲馬多治療寒戰(zhàn)所引起的不良反應(yīng)較多，其中大多數(shù)為惡心嘔吐；D2組心動過緩發(fā)生率高，說明雖然右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑(α2∶α1=1261∶1)，但是較大劑量的右美托咪定輸注時，容易發(fā)生心動過緩等并發(fā)癥，這可能與右美托咪定激動α1腎上腺素能受體和抑制心臟竇房結(jié)有關(guān)[15]。

綜上所述，因淋巴水腫行吸脂術(shù)的患者在手術(shù)縫合時泵注0.4 μg/kg右美托咪定可降低術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率，且不良反應(yīng)發(fā)生率低。

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ComparisonofDexmedetomidineandTramadoltoPreventPostoperativeShiveringAfterLiposuction

ShengWeixuan,ZhaoBinjiang,GuanLei.

DepartmentofAnesthesiology,HospitalofCenturyAltar,Beijing100038,China

GuanLei,E-mail:willqun1@sina.com

ObjectiveTo observe the efficiency and safety of dexmedetomidine and tramadol to prevent postoperative shivering after liposuction.MethodsA total of 80 patients undergoing liposuction were randomly divided into 4 groups with 20 cases in each group: dexmedetomidine 0.4 μg/kg (D1 group), dexmedetomidine 0.6 μg/kg (D2 group), tramadol 1 mg/kg (T group), and saline control group (N group). These patients

an intravenous injection of dexmedetomidine, tramadol, or saline at the time of surgical suture. The respiratory recovery time, awakening time, extubation time, orientation recovery time, the case of shivering and adverse reactions after surgery were recorded.ResultsThe respiratory recovery time, awakening time, and extubation time in the group D2 were longer than those in the other 3 groups [respiratory recovery time: (5.5±1.3) min vs.(6.2±1.2) min vs. (5.1±1.8) min vs. (5.0±0.9) min,F=3.330,P=0.024; awakening time: (10.2±1.3) min vs.(11.5±1.5) min vs. (9.7±2.7) min vs. (9.5±1.8) min,F=4.429,P=0.006; extubation time: (12.9±1.5) min vs.(14.2±1.6) min vs. (12.8±2.4) min vs. (12.7±1.9) min,F=2.845,P=0.043]. Postoperative shivering incidence in the group N was higher than those in the other 3 groups (3 cases vs. 2 cases vs. 3 cases vs. 9 cases,χ2=9.188,P=0.027). The incidence of nausea and vomiting in the group T was higher than those in the other 3 groups (2 cases vs. 1 case vs. 8 cases vs. 4 cases,χ2=9.436,P=0.024). The incidence of tachycardia in the group D2 was higher than those in the other 3 groups (3 cases vs. 7 cases vs.1 case vs.1 case,χ2=9.412,P=0.024).ConclusionDexmedetomidine 0.4 μg/kg by intravenous injection can treat postoperative shivering after liposuction effectively and reduce the adverse reactions.

Lymphedema; Dexmedetomidine; Tramadol; Postoperative shivering

A

1009-6604(2017)10-0926-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.10.018

2016-10-26)

(修回日期：2017-02-26)

(責(zé)任編輯：王惠群)