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    全內臟反位腹腔鏡膽囊切除術1例

    2017-11-09 03:01:30駱霞崗李威霖沈佳佳喻春釗
    中國微創(chuàng)外科雜志 2017年10期
    關鍵詞:內臟臟器膽囊炎

    駱霞崗 李威霖 沈佳佳 喻春釗

    (南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院普外科,南京 210011)

    ·個案報告·

    *通訊作者,E-mail:chunzhaoyu@hotmail.com

    全內臟反位腹腔鏡膽囊切除術1例

    駱霞崗 李威霖 沈佳佳 喻春釗*

    (南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院普外科,南京 210011)

    內臟反位患者其臟器左右完全相反,與正常人呈鏡面像,又稱“鏡面人”,其發(fā)生機制目前認為可能是染色體及其攜帶的基因異常[1],或者胚胎發(fā)育期間旋轉不良導致[2]。全內臟反位患者膽囊結石臨床少見,行腹腔鏡膽囊切除術的手術難度增加,可能會發(fā)生血管或膽管損傷,需引起警惕。我科于2016年4月行全內臟反位腹腔鏡膽囊切除術1例,無并發(fā)癥發(fā)生,現(xiàn)報道如下。

    1 臨床資料

    患者女,42歲,因“反復中腹部疼痛1周”于2016年4月12日入院。20年前發(fā)現(xiàn)有全內臟反位,同時發(fā)現(xiàn)膽囊結石伴膽囊炎,無癥狀,未特殊處理,2年前因先天性心臟病行房間隔重建+肺靜脈移位引流矯正術,1年前有急性胰腺炎發(fā)作史。入院時查體:全身皮膚及鞏膜無黃染,心尖搏動位于右鎖骨中線第5肋間內側,中腹部偏左側壓痛,無反跳痛,Murphy征(-)。肝腎功能及電解質正常,血淀粉酶正常;胸片示心影增大,右位心,心臟術后改變;全腹CT平掃及增強示腹部全臟器反位,膽囊炎、膽囊結石,脾臟形態(tài)異常,考慮發(fā)育所致(圖1)。MRCP示腹部臟器反位,肝內膽管,左、右肝管,肝總管,膽總管,胰管顯示清晰,信號強度正常,走行自然,未見異常擴張、狹窄及充盈缺損;膽囊體積明顯增大,囊內見片狀低信號,膽囊壁增厚。膽總管直徑約0.5 cm(圖2)。入院診斷:膽囊結石,膽囊炎,房間隔缺損修補術后,肺靜脈異位引流矯治術后,右位心,全臟器反位。

    圖1 CT示全臟器反位,膽囊結石,膽囊炎,膽囊位于左上腹部 圖2 MRCP示腹部臟器反位,膽囊結石,膽囊炎;左右肝管、肝總管、膽總管未見結石

    入院后予以保守治療,腹痛癥狀反復發(fā)作,進油膩食物后腹痛癥狀明顯,于2016年4月26日在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術。平臥位,臍下緣切開皮膚,制造氣腹,壓力13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),置入trocar和腹腔鏡,探查腹腔見肝、脾、胃、結腸等臟器全反轉,呈鏡位像,膽囊位于左上腹肝臟膽囊窩內,網膜包裹。術者改站患者右側,患者體位取頭高腳低、左側抬高,在腔鏡直視引導下,分別于劍突下偏左側置入10 mm trocar,左鎖骨中線及左腋前線肋下置入5 mm trocar,分離粘連后見膽囊約8 cm×3 cm,膽囊壁厚約0.3 cm,膽總管直徑正常。鈍、銳性結合分離膽囊三角,切斷膽囊動脈,游離出膽囊管,見其直徑約0.3 cm,未及結石,膽總管扭曲。暫不切斷膽囊管,自膽囊底部向膽囊頸部剝離膽囊,確認膽囊管無誤,距膽總管約0.5 cm處切斷膽囊管,徹底止血,于文氏孔置硅膠引流管一根。術后第2天恢復排氣,流質飲食,引流管2天后拔除,術后第5天出院。術后隨訪6個月,無不適。

    2 討論

    全內臟反位膽囊結石、膽囊炎的患者多表現(xiàn)為左側上腹部痛,早期往往容易忽視,診斷存在一定困難,由于可能同時存在肝外膽管結石,膽道及血管畸形,臨床上易造成誤診誤治[3]。隨著影像學技術的發(fā)展,全臟器反位患者一般術前均能得到診斷,徐新保等[4]報道1例全內臟轉位患者同時存在肝左、右葉膽管及肝外膽管結石和膽囊結石,急診手術行膽囊切除、膽道探查取石、T管引流術,術后2次膽道鏡取石,但患者最后死于急性腎功能衰竭,建議如為罕見的全內臟反位急腹癥患者,必須盡可能完善CT或MRCP等影像學檢查,以明確是否存在肝外膽道及血管畸形。

    陳大偉等[5]認為全內臟反位腹腔鏡膽囊切除術是安全可行的,但相對于正常患者,全內臟反位腹腔鏡膽囊切除術手術難度明顯增加,故需要由有經驗的腔鏡外科醫(yī)師來開展。全內臟反位腹腔鏡膽囊切除術最大難度體現(xiàn)在術者手術操作過程中,思維定勢、視覺反位、右手反位操作,往往顯得很不適應。在解剖膽囊三角的時候,手術團隊的嫻熟配合和相互提醒尤為重要,術中仔細辨認膽囊管、肝總管、膽總管位置,不可盲目夾閉、切斷任何管狀結構,如膽囊三角解剖困難,或者粘連較重,腹腔鏡下難以完成手術時,需及時中轉開腹,必要時行術中膽道造影,以明確是否有膽管畸形,避免造成副損傷。本例術前全腹部CT平掃及增強、MRCP均提示膽囊結石、膽囊炎,未發(fā)現(xiàn)膽道及血管畸形。術中采取四孔法,牽拉膽囊暴露手術視野,解剖膽囊三角,顯露膽囊管及膽總管,發(fā)現(xiàn)膽總管扭曲,為安全起見,并沒有夾閉和切斷膽囊管,而是采取順行切除和逆行切除相結合方法,確認膽囊管無誤后,方才切斷膽囊管,確保手術安全。

    1 Elbeshry TM,Ghnnam WM.Retrograde(fundus first)laparoscopic cholecystectomy in situs inversus totalis.Sultan Qaboos Univ Med J,2012,12(1):113-115.

    2 Spoon JM.Situs inversus totalis.Neonatal Netw,2001,20(1):59-63.

    3 張念榮,曲 強,何小東,等.全內臟轉位腹腔鏡膽囊切除術1例.中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(1):1055-1056.

    4 徐新保,張宏義,孔 亞,等.全內臟轉位伴膽道多發(fā)結石患者術后發(fā)生急性腎功能衰竭一例.中華消化外科雜志,2011,10(4):310-311.

    5 陳大偉,黃 俠,黃 磊,等.內臟完全反位腹腔鏡膽囊切除術:附2例報告.中國微創(chuàng)外科雜志,2016,16(5):478-480.

    D

    1009-6604(2017)10-0959-02

    10.3969/j.issn.1009-6604.2017.10.030

    2016-11-23)

    (修回日期:2017-01-31)

    (責任編輯:王惠群)

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