逆向順流沖洗攔截法輸尿管鏡超聲碎石術(shù)防止結(jié)石移位的臨床研究

王 珩 徐向軍 張海濤 劉兆飛 毛鵬飛 孫曉青 王軍起 聶銳志 黃永斌

(南京中醫(yī)藥大學(xué)連云港附屬醫(yī)院泌尿外科，連云港 222000)

·臨床研究·

*通訊作者，E-mail：huangyb120@126.com

① (徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，徐州 221002)

逆向順流沖洗攔截法輸尿管鏡超聲碎石術(shù)防止結(jié)石移位的臨床研究

王 珩 徐向軍 張海濤 劉兆飛 毛鵬飛 孫曉青①王軍起①聶銳志 黃永斌*

(南京中醫(yī)藥大學(xué)連云港附屬醫(yī)院泌尿外科，連云港 222000)

目的探討輸尿管鏡超聲碎石術(shù)中應(yīng)用逆向順流沖洗攔截法治療輸尿管結(jié)石的優(yōu)越性和安全性。方法回顧性分析我院2013年3月～2017年2月72例輸尿管結(jié)石，分為觀察組和對(duì)照組，觀察組采用逆向順流沖洗攔截法超聲碎石術(shù)，對(duì)照組采用常規(guī)超聲碎石術(shù)，對(duì)2組手術(shù)療效及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行比較。結(jié)果觀察組手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組[(50.1±3.5)min vs. (59.9±4.5) min，t=-10.314，P=0.000]；一次性碎石清石率明顯高于對(duì)照組[91.7%(33/36) vs. 58.3%(21/36)，χ2=10.667，P=0.001]；拔管后2周微結(jié)石(≤3 mm)排清率優(yōu)于對(duì)照組[97.2%(35/36)vs. 75.0%(27/36)，χ2=7.432，P=0.006]；術(shù)后發(fā)熱率明顯低于對(duì)照組[8.3%(3/36) vs. 33.3%(12/36)，χ2=6.821，P=0.009]。結(jié)論在輸尿管鏡超聲碎石術(shù)中采用逆向順流沖洗攔截法能夠提高碎石清石率，安全可行，有較好的臨床推廣價(jià)值。

輸尿管結(jié)石； 超聲碎石； 逆向順流沖洗

輸尿管鏡碎石術(shù)是目前治療輸尿管結(jié)石的主要方法。經(jīng)尿道鈥激光、氣壓彈道和超聲碎石等為常用的手術(shù)方法[1，2]，但均有結(jié)石移位和殘留之憂[3,4]。針對(duì)這一問題，我們采取鏡外置管，行逆向順流沖洗攔截法超聲碎石清石術(shù)，大大減少術(shù)中結(jié)石移位，明顯提高一次性碎石清石率，減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，效果滿意。本研究選取2015年6月～2017年2月36例逆向順流沖洗攔截法超聲碎石清石術(shù)作為觀察組，與2013年3月～2015年5月36例常規(guī)超聲碎石清石術(shù)(對(duì)照組)進(jìn)行回顧性比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究72例輸尿管結(jié)石，男55例，女17例。觀察組36例，血尿30例，其中伴發(fā)尿路感染8例，體檢發(fā)現(xiàn)無特殊癥狀6例；對(duì)照組36例，血尿28例，其中伴發(fā)尿路感染7例，體檢發(fā)現(xiàn)無特殊癥狀8例。2組一般資料比較除結(jié)石直徑外(有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異但無實(shí)際臨床意義)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性，見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前通過檢查確診為輸尿管結(jié)石，結(jié)石直徑>1 cm，或結(jié)石引起梗阻經(jīng)非手術(shù)治療無效，無手術(shù)禁忌，能夠耐受輸尿管鏡碎石手術(shù)。

表1 2組患者一般資料比較

*腎功能異常：觀察組5例BUN 8.12～12.23 mmol/L(我院正常值：1.43～7.14 mmol/L)，Cr 99～136 μmol/L(我院正常值：44～97 μmol/L)；對(duì)照組4例BUN 8.06～11.87 mmol/L，Cr 98～131 μmol/L

**合并癥：觀察組3例原發(fā)性高血壓，1例糖尿?。粚?duì)照組3例原發(fā)性高血壓，2例糖尿病

1.2 方法

手術(shù)均為同一組醫(yī)師完成。膀胱截石位，在輸尿管鏡下直視插入導(dǎo)絲，并引導(dǎo)氣囊擴(kuò)張導(dǎo)管擴(kuò)張輸尿管口達(dá)F12，沿導(dǎo)絲進(jìn)鏡至結(jié)石下方。觀察組先將導(dǎo)絲沿輸尿管壁緩慢插至結(jié)石上方，再將F5單J管(外周血管介入用單J管)導(dǎo)至結(jié)石上方1～2 cm。退出導(dǎo)絲，留置并固定單J管，退鏡。將單J管連接灌注泵，生理鹽水脈沖式灌注，灌注壓控制40～60 kPa。將單J管置于鏡外，插入輸尿管鏡至結(jié)石下方。采用瑞士第五代氣壓彈道超聲混合動(dòng)力碎石清石系統(tǒng)(EMS-5)碎石清石。碎石前，先測(cè)量腎盂壓。方法是：將超聲探針置于結(jié)石上方，超聲探針尾端連接測(cè)壓管，分別在灌注壓40、60 kPa下測(cè)量并記錄腎盂壓。采用超聲探針?biāo)槭迨?。碎石結(jié)束時(shí)，繼續(xù)維持逆向灌注順流沖洗，邊沖洗邊退出單J管和輸尿管鏡。輸尿管內(nèi)留置F6雙J管，尿道留置導(dǎo)尿管。對(duì)照組采用常規(guī)超聲探針?biāo)槭迨g(shù)。4 周后拍攝尿路平片后，拔除雙J管。對(duì)殘留微結(jié)石(≤3 mm)給予排石治療。2 周后再行尿路平片和B超檢查，觀察殘留結(jié)石是否排出和積水改善情況。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間(輸尿管鏡進(jìn)入尿道開始到尿道內(nèi)留置導(dǎo)尿管結(jié)束)、一次性碎石清石率(術(shù)后3 d復(fù)查KUB或CT，結(jié)石全部清除或殘留結(jié)石碎片≤3 mm為結(jié)石清除)、拔管后結(jié)石排清率[拔管后2 周微結(jié)石(≤3 mm)排清情況] 、再次手術(shù)率、結(jié)石成分分析[采用藍(lán)莫德(天津) 科學(xué)儀器有限公司 LIIR20 型紅外光譜自動(dòng)分析儀]、并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 碎石效果

術(shù)中灌注壓為60 kPa時(shí)最大腎盂壓為8 cm H2O。觀察組手術(shù)時(shí)間、一次性碎石清石率和拔管后2 周微結(jié)石(≤3 mm)排清率均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。隨訪3 個(gè)月，殘留結(jié)石均排出，腎積水患者復(fù)查B超，腎積水消失，腎功能異常患者均恢復(fù)正常。2組均無輸尿管狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。

表2 2組碎石清石效果比較

2.2 結(jié)石成分分析

將術(shù)后所收集的結(jié)石進(jìn)行結(jié)石成分分析，2 組結(jié)石成分比較無差異(P>0.05)，見表3。

表3 2組結(jié)石成分比較

2.3 并發(fā)癥

2組均成功實(shí)施超聲碎石清石術(shù)，無輸尿管穿孔、尿膿毒血癥和輸尿管狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥。觀察組術(shù)后30例出現(xiàn)血尿，對(duì)照組33 例，血尿發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.508，P=0.476)，觀察組術(shù)后3例低熱，對(duì)照組12 例低熱，發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(χ2=6.821，P=0.009)。2 組術(shù)后血尿情況無須特殊處理，囑患者多飲水，3 d后均得以回復(fù)正常；低熱情況通過抗炎等對(duì)癥治療，1～3 d體溫恢復(fù)正常。

3 討論

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見疾病，近年患病率有逐年增加趨勢(shì)[5]。經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)是治療輸尿管結(jié)石的主要手段之一，但術(shù)中容易產(chǎn)生結(jié)石移位和殘留。輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)效果較好，可使結(jié)石粉末化，但是碎石光纖價(jià)格昂貴，且易于損傷輸尿管，在處理上段結(jié)石時(shí)，爆碎的結(jié)石小顆粒很容易逃匿至腎盂。氣壓彈道碎石過程中，由于探針的打擊、結(jié)石上方輸尿管擴(kuò)張、向上沖洗的水流的沖擊等原因，結(jié)石很容易上移，導(dǎo)致殘留。超聲碎石效果較滿意，但探針占據(jù)輸尿管鏡內(nèi)絕大部分空間，進(jìn)水量小，加上探針的負(fù)壓吸引，視野常變小且不清晰。此時(shí)，探針易于吸附輸尿管黏膜，導(dǎo)致出血，視野模糊，結(jié)石移位和殘留。采用封堵裝置可有效防止結(jié)石移位，但操作繁雜，碎石成本高，效果也不盡人意[6～8]。為此，減少術(shù)中結(jié)石逃匿和殘留，已成為廣大泌尿外科學(xué)者探索的熱門課題[9～11]。

我們采用介入科質(zhì)地柔韌，不易扭曲打折的F5單J管，鏡外置管，行逆向順流沖洗攔截法超聲碎石清石術(shù)，獲得滿意效果。2組再手術(shù)率無明顯差異(P>0.05)，但手術(shù)時(shí)間、一次性結(jié)石清除率、拔管后結(jié)石排清率差異顯著(P<0.05)。輸尿管封堵裝置的應(yīng)用提高輸尿管上段結(jié)石的碎石成功率，通過與相關(guān)研究比較，我們這一創(chuàng)新方法具有以下優(yōu)點(diǎn)：①操作簡(jiǎn)單，機(jī)理明確。術(shù)中僅需要2次進(jìn)鏡，單J管置入始終在導(dǎo)絲導(dǎo)引下直視進(jìn)行；置入的單J管壓迫結(jié)石于在輸尿管壁上，增加結(jié)石移位的阻力；位于結(jié)石上方導(dǎo)管彎曲的盤狀結(jié)構(gòu)能夠形成一定的占位效應(yīng)，有效攔截阻擋結(jié)石上移；快速?zèng)_洗的生理鹽水順流直下，視野擴(kuò)大清晰，始終將結(jié)石顆粒向下沖向視野，有效阻擋結(jié)石移位。因此，無需反復(fù)進(jìn)鏡、反復(fù)沖洗和鉗夾或套石取石的操作，明顯縮短手術(shù)時(shí)間。②清石徹底，殘留率低。順行沖洗的水流配合超聲探針負(fù)壓吸引能夠有效吸附被擊碎的結(jié)石小顆粒；由于沖洗水流量大，保持視野清晰度，微小結(jié)石顆粒皆可被超聲探針有效清除；術(shù)中及手術(shù)結(jié)束時(shí)，結(jié)石碎屑可以被順行的流水沖洗清出。2組一次性碎石清石率和拔管后結(jié)石排清率差異顯著，僅1 例較大殘留結(jié)石需要再次碎石。③并發(fā)癥少，安全性好。術(shù)中逆向沖洗灌注壓高，達(dá)40～60 kPa，但單J管與結(jié)石和輸尿管間的空隙和探針的負(fù)壓吸引的反向力，可將高壓水流經(jīng)輸尿管鏡和超聲探針順利排出。術(shù)中測(cè)得腎盂壓僅為8 cm H2O，遠(yuǎn)低于腎盂靜脈及淋巴反流壓[12]，有效避免術(shù)后尿膿毒癥的發(fā)生[13]。進(jìn)鏡前先行輸尿管口擴(kuò)張，術(shù)中僅進(jìn)鏡2次，加上超聲探針對(duì)軟組織損小及有效的碎石清石作用，避免反復(fù)進(jìn)鏡和鉗取結(jié)石顆粒所造成的輸尿管損傷狹窄的并發(fā)癥的發(fā)生。本研究術(shù)中未出現(xiàn)輸尿管穿孔和術(shù)后輸尿管狹窄，無兇險(xiǎn)的尿膿毒癥發(fā)生，術(shù)后低熱發(fā)生率觀察組明顯低于對(duì)照組(χ2=6.821，P=0.009)。對(duì)于堅(jiān)硬的草酸鹽結(jié)石和以草酸鹽為主的混合型結(jié)石，碎石效率低[14]，超聲碎石時(shí)要有耐心，采取邊擊碎邊吸出、由外及內(nèi)的方法有效擊碎和清除結(jié)石。

綜上，在輸尿管鏡超聲碎石術(shù)中應(yīng)用逆向順流沖洗攔截法碎石清石操作相對(duì)簡(jiǎn)單，能夠有效防止術(shù)中結(jié)石移位和殘留，清石效率高，避免了術(shù)中術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。這一方法也可擴(kuò)展至經(jīng)尿道鈥激光碎石和氣壓彈道碎石[14]。

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ClinicalStudyonReverseFlowRinsingInterceptUreteroscopicUltrasoundLithotripsyinPreventionofDisplacementofUreteralCalculi

WangHeng,XuXiangjun,ZhangHaitao,etal.

DepartmentofUrology,LianyungangTCMHospitalAffiliatedtoNanjingUniversityofChineseMedicine,Lianyungang222000,China

HuangYongbin,E-mail:huangyb120@126.com

ObjectiveTo investigate the superiority and safety of reverse flow rinsing intercept ureteroscopic ultrasound lithotripsy in the treatment of ureteral calculi.MethodsA retrospective analysis was made on clinical date of 72 patients with ureteral calculi in our hospital from March 2013 to February 2017. The patients were divided into either Observation Group or Control Group. The Observation Group was treated with reverse flow rinsing intercept ureteroscopic ultrasound lithotripsy, while the Control Group was treated with conventional ultrasound lithotripsy. The surgical effect and rate of postoperative complications of two groups were statistically analyzed.ResultsThe operation time of the Observation Group was significantly shorter than that of the Control Group [(50.1±3.5) min vs. (59.9±4.5) min,t=-10.314,P=0.000]; the one-time calculi removal rate of the Observation Group was higher than that of the Control Group [91.7% (33/36) vs. 58.3% (21/36),χ2=10.667,P=0.001]. The microlithiasis (≤3 mm) clearance rate after 2 weeks of extubation of the Observation Group was higher than that of Control Group [97.2% (35/36) vs. 75.0% (27/36),χ2=7.432,P=0.006]. The postoperative fever rate of the Observation Group was lower than that of the Control Group [8.3% (3/36) vs. 33.3% (12/36),χ2=6.821,P=0.009].ConclusionApplication of reverse flow rinsing intercept ureteroscopic ultrasound lithotripsy in the treatment of ureteral calculi can improve the calculi removal and clearance rate, which is safe, feasible, and of great clinical promotion significance.

Ureteral calculi; Ultrasonic lithotripsy; Reverse flow rinsing

A

1009-6604(2017)10-0913-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.10.014

2017-04-01)

(修回日期：2017-07-05)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)