內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻蝶入路治療垂體瘤患者的療效及對(duì)應(yīng)激水平的影響

趙洪新 岳 翔 吳海濤 陳小忠 續(xù) 嶺 張 麗 王 墨

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州 遵義 563000)

1 遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 2 廣東省第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科

內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻蝶入路治療垂體瘤患者的療效及對(duì)應(yīng)激水平的影響

趙洪新 岳 翔 吳海濤 陳小忠 續(xù) 嶺 張 麗1王 墨2

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州 遵義 563000)

目的探討內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻蝶入路治療垂體瘤患者的療效及對(duì)應(yīng)激水平的影響。方法垂體瘤患者64例按照隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組32例，實(shí)驗(yàn)組行內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻蝶入路進(jìn)行垂體瘤切除術(shù)治療，對(duì)照組行經(jīng)鼻蝶顯微鏡垂體瘤切除術(shù)治療，對(duì)比兩組術(shù)中腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)、腎素(R)和血管緊張素(Ang)Ⅱ水平、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后不良反應(yīng)及治療療效。結(jié)果術(shù)中實(shí)驗(yàn)組E、NE、R和AngⅡ水平均顯著低于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院時(shí)間均顯著少于對(duì)照組(均P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組治療總有效率高于對(duì)照組，術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組(均P<0.05)。結(jié)論內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)患者術(shù)中應(yīng)激水平相對(duì)較低，不良反應(yīng)發(fā)生率低，治療有效率高，對(duì)臨床神經(jīng)外科手術(shù)治療垂體瘤具有重要應(yīng)用價(jià)值。

內(nèi)鏡輔助；經(jīng)鼻蝶入路；垂體瘤；應(yīng)激水平

垂體瘤是常見的顱內(nèi)良性腫瘤之一，發(fā)生率約1/10萬〔1〕。垂體瘤患者由于腫瘤的占位而出現(xiàn)垂體激素水平異常及代謝紊亂，病情嚴(yán)重者可對(duì)機(jī)體其他器官造成損傷。臨床上手術(shù)治療是最主要且最有效的治療方法，包括多種不同手術(shù)入路，過去常用的開放入路手術(shù)創(chuàng)傷明顯，術(shù)后并發(fā)癥多，且腫瘤去除不夠徹底〔2，3〕。研究表明，內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)切除垂體瘤能夠徹底切除腫瘤組織，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，有利于垂體瘤患者的預(yù)后〔4〕。本研究主要分析內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻蝶入路治療垂體瘤患者的療效及對(duì)應(yīng)激水平的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇遵義醫(yī)學(xué)院屬醫(yī)院2014年1月至2016年1月64例垂體瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)〔5〕：(1)患者存在視力、視野異常；(2)可見肢端肥大、溢乳、閉經(jīng)、陽(yáng)痿、不育、肥胖等臨床癥狀；(3)經(jīng)磁共振成像(MRI)診斷為垂體瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)〔6〕：(1)凝血機(jī)制障礙或存在先天性血液疾病障礙者；(2)心、腎、肝等重要器官疾病者；(3)精神異常或不配合醫(yī)生者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各32例。實(shí)驗(yàn)組男18例，女14例，年齡30～72〔平均(42.85±6.96)〕歲，腫瘤大小(22.83±4.91)mm；其中生長(zhǎng)激素腺瘤11例、泌乳素腺瘤12例、促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤3例、無功能腺瘤6例。對(duì)照組男17例，女15例，年齡30～72〔平均(44.38±7.26)〕歲，腫瘤大小(21.97±4.63)mm；其中生長(zhǎng)激素腺瘤13例、泌乳素腺瘤11例、促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤3例、無功能腺瘤5例。兩組一般臨床資料對(duì)比無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1實(shí)驗(yàn)組 行內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻蝶入路進(jìn)行垂體瘤切除術(shù)治療。患者在鼻面罩全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)，取仰臥位，頭部微朝后仰20°～30°，斜偏向手術(shù)者用頭托固定。剪除并清潔患者鼻毛，采用患者右側(cè)鼻腔入路，在內(nèi)鏡引導(dǎo)下用浸潤(rùn)0.1%腎上腺素棉片填塞患者鼻腔10 min后取出。內(nèi)鏡深入鼻腔內(nèi)，尋找蝶竇開口，適當(dāng)剝離黏膜，然后在內(nèi)鏡輔助下打開蝶竇前壁進(jìn)入蝶竇，切除蝶竇內(nèi)分隔，顯示蝶竇內(nèi)結(jié)構(gòu)和蝶鞍底部，確定中線，將蝶鞍底部黏膜推開，打開碟底。應(yīng)用穿刺針穿刺鞍內(nèi)，“十”字形切開患者硬膜，使垂體瘤塊顯示出來，在內(nèi)鏡下將腫瘤按照順序切除，沿著腫瘤塊邊緣從前下切向后下，再由后上切向前上，取出腫瘤塊。

1.2.2對(duì)照組 經(jīng)鼻蝶顯微鏡垂體瘤切除術(shù)治療。患者全麻后取仰臥位，頭部微朝后仰20°～30°，剪除并清潔患者鼻毛，用浸潤(rùn)0.1%腎上腺素棉球填塞患者鼻腔和上唇齒處。于患者右側(cè)鼻腔入路離斷鼻中隔，尋找蝶竇開口，置入鼻窺器，應(yīng)用咬骨鉗打開蝶竇前壁，進(jìn)入蝶腔，剝離蝶竇黏膜，在蝶鞍底部打開(1.5×1.5)cm2骨窗，視野定位于瘤體并做切除。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1術(shù)中應(yīng)激激素水平 術(shù)中采集實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組外周靜脈血5 ml送檢，經(jīng)4 000 r/min離心10 min后，取上清，應(yīng)用放射免疫法檢測(cè)兩組血清腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)、腎素(R)和血管緊張素(Ang)Ⅱ水平，試劑盒購(gòu)自北京福瑞潤(rùn)澤生物技術(shù)有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒操作說明進(jìn)行。

1.3.2手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 觀察記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間。

1.3.3臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥 觀察和分析患者治療療效和術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。治療療效分為顯效、有效和無效。術(shù)后激素水平下降至正常水平為顯效；術(shù)后激素水平下降到術(shù)前50%為有效；術(shù)后激素水平未見明顯下降或下降程度不及50%為無效。治療總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)中應(yīng)激激素水平比較 術(shù)中實(shí)驗(yàn)組E、NE、R和AngⅡ水平均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

2.2兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院時(shí)間均顯著少于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組應(yīng)激激素水平的比較

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3兩組治療效果比較 實(shí)驗(yàn)組治療總有效率為96.88%(顯效26例，有效5例，無效1例)，高于對(duì)照組的81.25%(顯效19例，有效7例，無效6例；χ2=4.010,P=0.045)。

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生低于對(duì)照組(χ2=4.947,P=0.026)。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%),n=32〕

3 討 論

垂體是重要的內(nèi)分泌腺之一，分泌的激素可影響人體生長(zhǎng)因素、促腎上腺皮質(zhì)激素及其他激素的分泌，從而影響人體內(nèi)分泌腺活動(dòng)，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)內(nèi)分泌失調(diào)癥狀，嚴(yán)重影響患者的身體健康和生活質(zhì)量。垂體瘤是臨床上最常見的鞍區(qū)腫瘤，其生長(zhǎng)速度緩慢，但會(huì)影響機(jī)體垂體激素分泌異常及代謝紊亂，對(duì)患者的下丘腦、腦干功能及視神經(jīng)等重要部位造成嚴(yán)重影響。目前，臨床上治療垂體瘤的主要方法包括手術(shù)治療、藥物治療及放射治療，其中手術(shù)治療被認(rèn)為是最有效的治療方法〔7〕。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)和內(nèi)鏡的發(fā)展，使得內(nèi)鏡輔助下治療垂體腫瘤成為可能。由于神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)無需使用鼻內(nèi)窺器，操作更佳簡(jiǎn)便，對(duì)患者創(chuàng)傷較小。研究表明，內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)切除垂體瘤能夠徹底切除腫瘤組織，手術(shù)創(chuàng)傷小，可有效保護(hù)患者鼻腔內(nèi)正常結(jié)構(gòu)，且術(shù)后并發(fā)癥少，有利于垂體瘤患者的預(yù)后〔8〕。

本研究結(jié)果顯示，相比經(jīng)鼻蝶顯微鏡垂體瘤切除術(shù)，內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)時(shí)間顯著縮短，且術(shù)中出血量和術(shù)后住院時(shí)間均明顯較少。其主要原因是垂體位于鞍區(qū)，解剖位置相對(duì)較深，經(jīng)鼻蝶顯微鏡垂體瘤切除術(shù)難以充分暴露手術(shù)切口，對(duì)患者創(chuàng)傷較大〔9〕。而內(nèi)鏡下外科操作相對(duì)較少，無需分離黏膜及斷離鼻中隔，可最大限度保護(hù)患者的鼻腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)。且術(shù)野寬廣清晰，有利于瘤體取出，從而縮短手術(shù)時(shí)間及減少出血情況發(fā)生〔10〕。因此，內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)切除垂體瘤更加安全、有效，有利于患者的治療及預(yù)后。E、NE、R是機(jī)體重要的激素，當(dāng)存在創(chuàng)傷、驚嚇、應(yīng)激等情況下，E、NE、R水平會(huì)反應(yīng)性升高，其水平可以反映機(jī)體應(yīng)激水平〔11〕。本研究結(jié)果說明內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)對(duì)患者的應(yīng)激水平影響相對(duì)較小。其主要原因是內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)外科操作較少，不會(huì)造成明顯的應(yīng)激反應(yīng)，使E、NE等應(yīng)激激素維持在相對(duì)較低的水平，避免激素水平過高而引發(fā)一系列并發(fā)癥，這也有利于手術(shù)的安全進(jìn)行，同時(shí)降低應(yīng)激對(duì)機(jī)體的損傷。由于垂體的特殊解剖學(xué)位置，傳統(tǒng)的經(jīng)鼻蝶顯微鏡垂體瘤切除術(shù)治療存在創(chuàng)傷較大的缺點(diǎn)，手術(shù)需要于兩側(cè)齒唇溝處切開和分離黏膜，使骨質(zhì)露出，并分離鼻中隔至蝶竇，置入鼻窺器，存在腦脊液漏、鼻中隔穿孔的風(fēng)險(xiǎn)〔12〕。如腫瘤去除不夠徹底，患者可能存在垂體功能不全和電解質(zhì)紊亂，而內(nèi)鏡輔助手術(shù)無需使用鼻內(nèi)窺器，操作更佳簡(jiǎn)便，對(duì)患者創(chuàng)傷較小，上述并發(fā)癥發(fā)生也較小。

1張胡金.探討垂體瘤患者手術(shù)前后垂體功能變化及其影響因素〔J〕.中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2016;20(2):204-6.

2馬 箭,郭聞師.全麻下神經(jīng)內(nèi)鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻蝶入路切除術(shù)治療垂體瘤的臨床效果〔J〕.陜西醫(yī)學(xué)雜志,2016;45(1):35-6.

3張光濤,姚廣明,王 楠,等.垂體瘤內(nèi)鏡與顯微手術(shù)全切除率及內(nèi)分泌恢復(fù)情況的Meta分析〔J〕.中華顯微外科雜志,2015;38(4):328-33.

4薛亞軍,趙耀東,崔大明,等.內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇手術(shù)治療復(fù)發(fā)或再生長(zhǎng)垂體腺瘤療效分析〔J〕.中華醫(yī)學(xué)雜志,2015;95(5):334-8.

5郭正義,聶 偉.垂體瘤患者鼻蝶區(qū)內(nèi)腔結(jié)構(gòu)的影像學(xué)測(cè)量〔J〕.山東醫(yī)藥,2014;54(6):71-2.

6王 雷,魏 盾,崔曉亮,等.內(nèi)分泌激素水平與垂體瘤手術(shù)患者預(yù)后的相關(guān)性〔J〕.廣東醫(yī)學(xué),2014;35(15):2365-7.

7Bougaci N,Paquis P.Cerebral vasospasm after transsphenoidal surgery for pituitary adenoma:case report and review of the literature〔J〕.Neurochirurgie,2017;63(1):25-7.

8Li CZ,Li CC,Hsieh CC,etal.Fatal antiphospholipid syndrome following endoscopic transnasal-transsphenoidal surgery for a pituitary tumor:a case report〔J〕.Medicine(Baltimore),2017;96(1):e5774.

9Kalinin PL,Sharipov OI,Pronin IN,etal.Endoscopic transsphenoidal resection of pituitary adenomas invading the cavernous sinus〔J〕.Zh Vopr Neirokhir Im N N Burdenko,2016;80(4):63-74.

14馮思哲,魏學(xué)忠,韓 松,等.神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻蝶入路治療鞍區(qū)腫瘤〔J〕.中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志,2015;20(1):28-9.

11Przybylowski CJ,Dallapiazza RF,Williams BJ,etal.Primary versus revision transsphenoidal resection for nonfunctioning pituitary macroadenomas:matched cohort study〔J〕.J Neurosurg,2017;126(3):889-96.

12Lee CH,Chen SM,Lui TN.Posterior cerebral artery pseudoaneurysm,a rare complication of pituitary tumor transsphenoidal surgery:case report and literature review〔J〕.World Neurosurg,2015;84(5):1493.

廣州市科技計(jì)劃項(xiàng)目(No.201607010059)

趙洪新(1983-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事神經(jīng)外科顱內(nèi)腫瘤研究。

R65

A

1005-9202(2017)20-5098-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.20.064

〔2017-01-25修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)