595 nm脈沖染料激光與1 064 nm長(zhǎng)脈寬Nd-YAG激光治療鮮紅斑痣療效對(duì)比

魏群，單云輝，劉永斌，王珍，金春琳，李鐵男

（遼寧省沈陽市第七人民醫(yī)院，沈陽110003）

·論著·

595 nm脈沖染料激光與1 064 nm長(zhǎng)脈寬Nd-YAG激光治療鮮紅斑痣療效對(duì)比

魏群，單云輝，劉永斌，王珍，金春琳，李鐵男

（遼寧省沈陽市第七人民醫(yī)院，沈陽110003）

目的回顧性分析比較595 nm脈沖染料激光及1 064 nm長(zhǎng)脈寬Nd-YAG激光治療鮮紅斑痣的療效及不良反應(yīng)。方法應(yīng)用595 nm脈沖染料激光（能量為8～15 J/cm2，脈寬為1.5～10 ms）及1 064 nm Nd-YAG激光（能量密度為120～130 J/cm2，脈寬25～45 ms）共治療鮮紅斑痣1 150例，從年齡、性別、皮損類型、不同治療次數(shù)及不良反應(yīng)等方面比較2種激光的療效。結(jié)果595 nm激光與1 064 nm Nd-YAG激光治療鮮紅斑痣有總效率分別為70.33%、76.99%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝6.58，P＜0.05）；尤其是增厚型皮損，有效率分別為23.08%、58.47%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝23.84，P＜0.01）；瘢痕發(fā)生率分別為0.37%、3.48%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝14.16，P＜0.01）。結(jié)論595 nm脈沖染料激光及1 064 nm Nd-YAG激光治療鮮紅斑痣均安全有效，后者療效略高于前者，但瘢痕發(fā)生率也略高。

鮮紅斑痣；595 nm脈沖染料激光；1 064 nm長(zhǎng)脈寬Nd-YAG激光；治療

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集1 150例有典型臨床表現(xiàn)的鮮紅斑痣患者，皮損主要分布在面部、頸部、四肢、軀干、會(huì)陰等處。男461例，女689例，男女比例為0.67∶1；年齡17 d～53歲，平均（23±14.6）歲，病程17 d～53年。年齡≤14歲643例，年齡＞14歲507例。皮損位于面部629例（54.70%）、頸部156例（13.57%）、四肢240例（20.87%），會(huì)陰部125例（10.87%）?；颊呔唇邮苓^同位素、淺層X線照射、冷凍治療或硬化劑治療。

1.2 方法

1.2.1 儀器①美國(guó)Candela公司生產(chǎn)的Vbeam脈沖染料激光儀，波長(zhǎng)595 nm，脈寬0.45～40 ms，能量密度7.5～25 J/cm2，光斑直徑7 mm，頻率1.5 Hz；DCD（Dynamic colling device）動(dòng)態(tài)冷卻：發(fā)射時(shí)間20～100 ms，間隔時(shí)間10～100 ms。②美國(guó)科醫(yī)人公司生產(chǎn)的Lumenis One長(zhǎng)脈寬Nd-YAG激光儀，波長(zhǎng)1 064 nm，能量密度120～145 J/cm2，光斑直徑3 mm，脈沖數(shù)1～3個(gè)。

1.2.2 分組按就診時(shí)間隨機(jī)將患者分為2組。PDL組：546例，男208例，女338例，年齡50 d～53歲，平均（23.2±14.6）歲，病程1個(gè)月～53年，平均（24.6±12.3）年；Nd－YAG組604例，男253例，女351例，年齡17 d～50歲，平均（22.1±15.4）歲，病程17 d～50年，平均（23.5±13.7）年。

1.2.3 術(shù)前準(zhǔn)備清潔皮膚，拍照。簽署治療同意書，有毛發(fā)的部位備皮。局部用5%利多卡因軟膏封包1 h，雙方配戴防護(hù)眼罩，不能配合者用濕紗布蓋住眼睛。

1.2.4 激光治療A組采用595 nm脈沖染料激光，常用的能量為8～15 J/cm2，脈寬為1.5～10 ms，光斑間重疊＜10%；治療終點(diǎn)為激光照射后皮損立即變?yōu)樽霞t色或暗褐色紫癜反應(yīng)。B組采用1 064 nm長(zhǎng)脈寬Nd-YAG激光治療，常用能量密度為120～130 J/cm2，脈寬25～45 ms，脈沖2～3個(gè)，治療頭垂直對(duì)準(zhǔn)治療區(qū)域，治療終點(diǎn)為激光照射瞬間皮損呈灰白色為宜。

1.2.5 術(shù)后護(hù)理治療后冰袋冷敷30 min，以減輕各種并發(fā)癥發(fā)生。若出現(xiàn)較小水皰一般無需處理，較大水皰或已破潰可外用復(fù)方多粘菌素B軟膏或者林可霉素利多卡因凝膠。治療后注意保持干燥，物理防曬或涂抹防曬霜，避免摩擦及搔抓。治療間隔時(shí)間2～3個(gè)月。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)按Goh標(biāo)準(zhǔn)[1]進(jìn)行療效評(píng)價(jià)：痊愈為皮損消退＞90%；顯效為皮損消退61%～90%；好轉(zhuǎn)為皮損消退30%～60%；無效為皮損消退＜30%、無變化或加重。有效率＝（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用率表示，單向有序R×C，列聯(lián)表資料的組間比較采用Ridit分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)①2種治療的總體療效差別；②不同年齡患者2種激光的療效差別；③不同性別2種激光的療效差別；④不同皮損類型2種激光的療效差別；⑤不同治療次數(shù)2種激光的療效差別；⑥比較2種激光不良反應(yīng)差別。

2 結(jié)果

2.1 PDL組與Nd-YAG組總體療效比較PDL組總有效率為70.33%（384/546），Nd-YAG組總有效率為76.99%（465/604），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝6.58，P＜0.05）。見表1，圖1、2。

2.2 不同年齡2種激光的療效差別①同1個(gè)齡組，2種激光療效差別：≤14歲組，Nd-YAG激光有效率（80.40%）高于PDL激光（73.68%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.05，P＜0.05）；＞14歲組，Nd-YAG激光有效率（73.60%）高于PDL激光（64.71%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.59，P＜0.05）；②同一種激光，不同年齡療效差別：PDL激光，≤14歲組有效率（73.68%）高于＞14歲組（64.71%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.94，P＜0.05）；Nd-YAG激光，≤14歲組有效率（80.40%）高于＞14歲組（73.60%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝3.94，P＜0.05），見表2。

表1 595nm染料激光（PDL）與1 064 nn Nd-YAG激光治療鮮紅斑痣總體療效比較例（%）

圖1 患者25歲鼻及上唇部紫紅型鮮紅斑痣

圖2 患者28歲，頰及下頜部紫紅型鮮紅斑痣

2.3 不同性別2種激光的療效差別①同1個(gè)性別組，2種激光療效差別：男性，Nd-YAG激光有效率（79.45%）略高于PDL激光（72.12%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝3.38，P＞0.05）；女性，Nd-YAG激光有效率（75.21%）略高于PDL激光（69.23%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝3.08，P＞0.05）；②同一種激光，不同性別療效差別：PDL激光，男性有效率（72.12%）略高于女性（69.23%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.51，P＞0.05）；Nd-YAG激光，男性有效率（79.45%）略高于女性（75.21%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1.48，P＞0.05），見表3。

2.4 不同皮損類型2種激光的療效差別①粉紅型患者2種激光治療療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.04，P＞0.05），其中PDL組有效率為88.78%（182/205），Nd-YAG組有效率為88.15%（186/211）。②紫紅型患者2種激光治療療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝2.81，P＞0.05），其中PDL組有效率為69.96%（184/263），Nd-YAG組有效率為76.36%（210/275）。③增厚型患者2種激光治療療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝23.84，P＜0.01），其中PDL組有效率為23.08%（18/78），Nd-YAG組有效率為58.47%（69/118），即Nd-YAG組療效優(yōu)于PDL組，見表4。

2.5 不同治療次數(shù)2種激光療效差別①相同治療次數(shù)組，2種激光療效差別：＜3次組，Nd-YAG激光有效率（65.28%）略高于PDL激光（58.79%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1.77，P＞0.05）；≥3次組，Nd-YAG激光有效率（76.10%）高于PDL激光（83.51%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝6.42，P＜0.05）。②同一種激光，不同治療次數(shù)療效差別：PDL激光，≥3次組有效率（76.10%）優(yōu)于＜3次組有效率（58.79%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝17.42，P＜0.01）；Nd-YAG激光，≥3次組有效率（83.51%）優(yōu)于＜3次組有效率（65.28%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝26.02，P＜0.01），見表5。

2.6 PDL組與Nd-YAG組不良反應(yīng)比較2種激光治療中，均有不同程度的紅斑及水皰、色素沉著、色素減退或消失、淺表瘢痕等不良反應(yīng)發(fā)生，PDL組與Nd-YAG組總體不良反應(yīng)發(fā)生率分別為9.52%，13.51%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝5.28，P＜0.05）。其中前3種不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；淺表性瘢痕發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝14.16，P＜0.01），PDL組淺表瘢痕發(fā)生率為0.37%（2/546），Nd-YAG組淺表瘢痕發(fā)生率為3.48%（21/604），即Nd-YAG組更易發(fā)生淺表性瘢痕，見表6。

表2 595nm染料激光（PDL）與1 064 nm Nd-YAG激光治療不同年齡鮮紅斑痣的療效比較例（%）

表3 595nm染料激光（PDL）與1 064 nm Nd-YAG激光治療不同性別鮮紅斑痣的療效比較例（%）

表4 595nm染料激光（PDL）與1 064 nm Nd-YAG激光治療不同皮損類型紅斑痣的療效比較例（%）

3 討論

鮮紅斑痣又稱葡萄酒色斑（PWS）和微靜脈畸形，該病常在出生時(shí)發(fā)病，一般不能自行消退。剛出生時(shí)皮損不出現(xiàn)或不明顯，隨年齡增大，病灶區(qū)血管直徑、密度、深度逐漸增加，皮損逐漸擴(kuò)大顏色增深，出現(xiàn)結(jié)節(jié)，創(chuàng)傷后易出血。因此，治療越早療效越好[2]。以往的多種治療手段如冷凍、硬化劑、CO2激光、同位素及手術(shù)切除等，效果均不理想，且易出現(xiàn)色素沉著或明顯瘢痕。近年來，隨著激光醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，激光器的更新和廣泛使用，給微靜脈畸形的治療帶來了新的前景。

595 nm脈沖染料激光就是應(yīng)用選擇性光熱理論，具有選擇性破壞真皮的畸形血管而不損傷正常組織的最佳激光波長(zhǎng)，同時(shí)結(jié)合動(dòng)態(tài)噴射冷卻裝置（DCD），透深度較好，有很好的血管凝固作用，同時(shí)減少不良反應(yīng)的產(chǎn)生，被認(rèn)為是治療鮮紅斑痣的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。Woo等[4]提出了血管熱損傷時(shí)間的概念，即激光能量被含氧血紅蛋白吸收傳遞至血管壁臨界區(qū)域的時(shí)間。這一時(shí)間比熱弛豫時(shí)間要長(zhǎng)得多，并成為臨床上長(zhǎng)脈寬或超長(zhǎng)脈寬激光治療血管性疾病的理論基礎(chǔ)。長(zhǎng)脈寬Nd-YAG激光波長(zhǎng)1 064 nm，穿透深度能達(dá)5～10 mm，從而被較深靶組織中氧合血紅蛋白吸收，通過“選擇性光熱作用”使血管內(nèi)皮細(xì)胞壞死變性，能夠治療較深處病變。同時(shí)脈寬較寬，激光能量被傳遞至血管壁臨界區(qū)域的時(shí)間相應(yīng)變長(zhǎng)，就能夠治療管徑較大的病變血管。本文從年齡、性別、皮損類型、不同治療次數(shù)及不良反應(yīng)等方面比較了2種激光的療效差異。

本研究顯示，在總體療效上，1 064 nm的Nd-YAG激光有效率略高于595 nm的脈沖染料激光，與付俊等[5]、曾麗等[6]的報(bào)道基本一致。吳迪等[7]比較了585 nm激光與Nd-YAG激光治療鮮紅斑痣的療效，筆者與其具體結(jié)果不盡相同，但結(jié)論一致。

在應(yīng)用595 nm激光（PDL）和1 064 nm Nd-YAG激光治療鮮紅斑痣的患者中，我們發(fā)現(xiàn)：①患者年齡與療效的關(guān)系非常密切。2種激光均是年齡越小，療效越好，與李麗等[8]及Goldman等[9]的報(bào)道一致。Chapas等[10]及Bencini等[11]均建議1歲以內(nèi)就開始治療；但無論是≤14歲組，還是＞14歲組中，Nd-YAG激光有效率均高于PDL激光，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，既往報(bào)道無此方面比較。②性別對(duì)療效均無明顯影響；③療效與皮損類型有關(guān)。筆者將鮮紅斑痣按皮損顏色及厚度分為粉紅型、紫紅型及增厚型，一般來說，粉紅型血管直徑小，皮損位置淺，多為早期皮損；隨著年齡增大，顏色變?yōu)樽霞t型；進(jìn)一步發(fā)展為增厚型，可能出現(xiàn)結(jié)節(jié)。本研究顯示，粉紅型患者中，595 nm激光與Nd-YAG激光有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；紫紅型患者中，595 nm激光與Nd-YAG激光有效率差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；增厚型患者中，595 nm激光有效率明顯低于Nd-YAG激光，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且增厚型有效率均較粉紅型及紫紅型低。分析原因，增厚型皮損病變部位的血管管徑大、位置相對(duì)較深，結(jié)構(gòu)復(fù)雜。深部血管密集分布且互相遮蔽，所以深部血管接受的能量相對(duì)減少，容易產(chǎn)生治療抵抗[12-15]。595 nm激光波長(zhǎng)短，能達(dá)到的位置淺，而1 064 nm Nd-YAG激光波長(zhǎng)長(zhǎng)，脈寬寬，能達(dá)到的深度較深，故對(duì)增厚型皮損治療有優(yōu)勢(shì)。④療效與治療次數(shù)有關(guān)。對(duì)同一類型皮損，2種激光均是治療次數(shù)越多，效果越好；當(dāng)治療次數(shù)＜3次時(shí)，2種激光療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；當(dāng)治療次數(shù)≥3次時(shí)，Nd-YAG激光療效優(yōu)于595 nm激光，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。⑤不良反應(yīng)：本研究發(fā)現(xiàn)，2種激光短期可逆性并發(fā)癥有紅斑、水皰、色素沉著或脫失、淺表性瘢痕。并發(fā)癥的原因可能與冷卻不夠、高能量、重疊脈沖、短脈寬、膚色黑等因素有關(guān)[16-17]。其中前3種不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；1 064 nm Nd-YAG組淺表瘢痕發(fā)生率為3.48%，明顯高于595 nm激光組（0.37%），即Nd-YAG組更易發(fā)生淺表性瘢痕。分析原因：可能因Nd-YAG激光波長(zhǎng)長(zhǎng)，光熱作用傳導(dǎo)損傷周圍非靶組織的概率也相應(yīng)增大，故有可能造成瘢痕等不良后果[18]。吳迪等[7]比較了585 nm激光與1 064 nm Nd-YAG激光治療鮮紅斑痣的療效，瘢痕發(fā)生率分別為2.3%、10.7%，高于本文的報(bào)道。Yang等[19]比較了595 nm PDL和1 064 nm Nd-YAG激光治療鮮紅斑痣的療效和不良后果，發(fā)現(xiàn)兩者有效率相同，僅有1例Nd-YAG治療患者遺留瘢痕，與本文的研究結(jié)果不盡相同。

表5 595nm染料激光（PDL）與1 064 nm Nd-YAG激光治療不同次數(shù)鮮紅斑痣的療效比較例（%）

表6 595nm染料激光（PDL）與1 064 nm Nd-YAG激光治療鮮紅斑痣不良反應(yīng)比較例（%）

綜上所述，595 nm脈沖染料激光治療鮮紅斑痣臨床療效略低于1 064 nm長(zhǎng)脈寬Nd-YAG激光，但其治療安全，產(chǎn)生瘢痕等不良反應(yīng)少，是目前治療鮮紅斑痣的較好選擇。1 064 nm長(zhǎng)脈寬Nd-YAG激光治療鮮紅斑痣療效高，尤其在增厚型鮮紅斑痣的治療中更有優(yōu)勢(shì)，但可能發(fā)生淺表瘢痕等不良反應(yīng)。筆者在臨床上，經(jīng)常依據(jù)鮮紅斑痣顏色及皮損類型聯(lián)合應(yīng)用上述2種激光，治療難治型鮮紅斑痣及其他的皮膚血管病變，以提高治療效果，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，Borges等[20]曾聯(lián)合有類似報(bào)道。對(duì)于難治性微靜脈畸形也可以考慮選擇聯(lián)合光動(dòng)力及外科手術(shù)等方法聯(lián)合治療。治療時(shí)既要有普遍性的治療，也要有個(gè)性化的治療。

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Clinical Efficacy of Flashlamp-pumped Pulsed Dye Laser(595 nm)and Long-pulse 1 064 nm Nd-YAG Laser in the Treatment of Port-wine Stains

Wei Qun,Shan Yunhui,Liu Yongbin,Wang Zhen,Jin Chunlin,Li Tienan
The Seventh People's Hospital in Shenyang Province,Shenyang 110003,China

ObjectiveIn order to evaluate the efficacy and safety of 595 nm flashlamp-pumped pulsed dye laser and longpulse 1 064 nm Nd-YAG laser in treating patients with port-wine stains(PWS).MethodsA retrospective review was performed in 1 150 patients with PWS who had been treated with 595 nm flashlamp-pumped pulsed dye laser（energy density：8～15 J/cm2；pulse width：10 ms）and long-pulse 1 064 nm Nd-YAG laser（energy density：120～130 J/cm2；pulse width：25～45 ms）.The effects of two kinds of lasers were compared in terms of age,gender,skin types,different treatment times and adverse reactions.ResultsIn the treatment of PWS with 595 nm laser and Nd-YAG laser,the total efficiency were 70.33%and 76.99%,the difference was statistically significant（χ2＝6.58，P＜0.05）.In thickening lesions,the efficiency were 23.08%and 58.47%,the difference was statistically significant（χ2＝23.84，P＜0.01）;the scar formation rates were 0.37%and 3.48%,the difference was statistically significant（χ2＝14.16，P＜0.01）.ConclusionThe 595 nm flashlamp-pumped pulsed dye laser and long-pulse 1 064 nm Nd-YAG laser are safe and effective for the treatment of PWS.The curative effect of the latter is slightly higher than that of the former,but the incidence of scar is also slightly higher.

Port-wine stains;595 nm flashlamp-pumped pulsed dye laser;Long-pulse 1 064 nm Nd-YAG laser;Treatment

R758.5+1

A

1672－0709（2017）04-0289－05

鮮紅斑痣為先天性的毛細(xì)血管及后微靜脈擴(kuò)張畸形，暴露部位多見，給患者的心理、工作及婚戀等方面帶來巨大壓力及影響。雖治療方法較多，但療效差，不良反應(yīng)多。我院2011年9月—2015年4月，采用595 nm脈沖染料激光（PDL）及1 064 nm長(zhǎng)脈寬Nd-YAG激光（Nd－YAG）治療1150例鮮紅斑痣患者，取得滿意療效，現(xiàn)將療效及不良反應(yīng)對(duì)比總結(jié)如下。

王珍，E-mail：drwz1991@163.com

2017－02－08）