242例耐多藥結(jié)核病患者特征及治療轉(zhuǎn)歸的影響因素分析

周銀發(fā) 張山鷹 柳珍妮 林勇明 林淑芳

·論著·

242例耐多藥結(jié)核病患者特征及治療轉(zhuǎn)歸的影響因素分析

周銀發(fā) 張山鷹 柳珍妮 林勇明 林淑芳

目的了解福建省耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)患者特征及治療轉(zhuǎn)歸情況，并探討其影響因素。方法通過全國《結(jié)核病專報(bào)系統(tǒng)》導(dǎo)出2012年1月1日至2014年12月31日在福建省登記的242例MDR-TB患者信息，描述性分析患者的社會(huì)學(xué)、臨床學(xué)特征及治療轉(zhuǎn)歸情況；單因素及多因素logistic回歸分析影響MDR-TB患者治療轉(zhuǎn)歸的因素。結(jié)果242例MDR-TB患者中男性患者占78.9%(191/242)，農(nóng)民工占57.9%(140/242)，平均年齡(44.2±13.5)歲；除同時(shí)耐異煙肼和利福平外，對(duì)鏈霉素、乙胺丁醇、氧氟沙星和卡那霉素的耐藥率分別為60.7%(142/234)、38.3%(88/230)、30.7%(74/241)和4.6%(11/238)。其中進(jìn)行治療者156例(64.5%)，治療成功率為57.7%(90/156)。多因素logistic回歸分析顯示年齡≥55歲(OR=2.55，95%CI=1.06～6.11)，職業(yè)為農(nóng)民工(OR=0.45，95%CI=0.26～0.78)，登記分類為復(fù)治(復(fù)發(fā)、返回及復(fù)治失敗)(OR=3.49，95%CI=1.51～8.07),以及對(duì)氧氟沙星耐藥(OR=0.35，95%CI=0.16～0.78)是156例MDR-TB患者治療成功的危險(xiǎn)因素。結(jié)論MDR-TB患者中以中青年、男性及農(nóng)民工偏多，且對(duì)鏈霉素耐藥率較高；需加大對(duì)年齡≥55歲、職業(yè)為農(nóng)民工，以及登記分類為復(fù)發(fā)、返回和復(fù)治失敗的MDR-TB患者的健康教育、療效觀察，并及時(shí)調(diào)整方案，以提高患者的治療成功率。

結(jié)核，抗多種藥物性； 疾病特征； 治療結(jié)果； 因素分析，統(tǒng)計(jì)學(xué)

結(jié)核病是一種嚴(yán)重威脅人類生命健康的慢性傳染病，耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)的出現(xiàn)是自20世紀(jì)90年代以來全球結(jié)核病疫情回升的主要原因之一[1]。我國是全球30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，同時(shí)也是30個(gè)MDR-TB高負(fù)擔(dān)國家之一[2]。因此，MDR-TB防治工作是結(jié)核病防治工作的重點(diǎn)之一，且MDR-TB具有治療時(shí)間長、治療藥物多、治療費(fèi)用高、不良反應(yīng)多、治療效果差及傳染期長等特點(diǎn)，因此也是結(jié)核病防治工作難點(diǎn)之一[3-5]。全球基金結(jié)核病項(xiàng)目作為我國結(jié)核病防治規(guī)劃的有力補(bǔ)充，促進(jìn)了全國結(jié)核病防治規(guī)劃的順利實(shí)施[6]。2009年在全球基金結(jié)核病項(xiàng)目的支持下，福建省在廈門市率先開展MDR-TB防治工作，而后逐漸覆蓋至全省，筆者通過對(duì)福建省2012—2014年MDR-TB登記、治療轉(zhuǎn)歸情況及其影響因素進(jìn)行分析，為目前全省MDR-TB防治工作策略制定提供參考依據(jù)。

資料和方法

一、資料來源

通過《中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)》的子系統(tǒng)《結(jié)核病信息管理系統(tǒng)》(亦稱《結(jié)核病專報(bào)系統(tǒng)》)導(dǎo)出2012年1月1日至2014年12月31日在福建省登記的242例MDR-TB患者信息，然后導(dǎo)入至Excel 2007軟件。為保護(hù)患者信息安全，導(dǎo)出患者信息后及時(shí)刪除患者的身份證號(hào)、電話及詳細(xì)住址。

二、研究方法

1. 相關(guān)定義：(1)MDR-TB：至少同時(shí)對(duì)異煙肼和利福平耐藥的結(jié)核?。?2)廣泛耐藥結(jié)核病(extensively drug-resistant tuberculosis,XDR-TB)：在同時(shí)對(duì)異煙肼和利福平耐藥的基礎(chǔ)上，還對(duì)任意一種氟喹諾酮類藥物和三種二線抗結(jié)核藥物注射劑(卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星)中的至少一種耐藥；(3)新患者：從未接受過抗結(jié)核藥物治療，或治療<1個(gè)月的初治患者；(4)復(fù)發(fā)：最近的治療結(jié)果為治愈或完成治療，之后又出現(xiàn)痰細(xì)菌學(xué)陽性的患者；(5)返回：患者中斷治療連續(xù)2個(gè)月或2個(gè)月以上，返回治療時(shí)痰細(xì)菌學(xué)陽性的患者；(6)初治失?。盒禄颊咧委煹?個(gè)月末或療程結(jié)束時(shí)，痰涂片檢查陽性的患者；(7)復(fù)治失?。簭?fù)治涂陽患者治療第5個(gè)月末或療程結(jié)束時(shí)痰涂片檢查陽性的患者；(8)初治2、3個(gè)月末陽性：新涂陽患者治療至2個(gè)月末或3個(gè)月末痰涂片仍然陽性的患者[7]。

2.資料整理：將導(dǎo)出的MDR-TB患者信息，采用Excel 2007軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行篩選，保留與本研究有關(guān)的數(shù)據(jù)[包括姓名、地區(qū)、登記日期、年齡、性別、職業(yè)、民族、現(xiàn)詳細(xì)地址類型(指本省其他地市，本市其他縣區(qū)、本縣區(qū)和其他省)、登記分類、藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱“藥敏試驗(yàn)”)結(jié)果、確診結(jié)果、既往抗結(jié)核治療史及停止治療原因]，并將導(dǎo)出的相關(guān)信息進(jìn)行整理，對(duì)患者的職業(yè)、登記分類、年齡和停止治療原因進(jìn)行分類合并，并對(duì)其進(jìn)行賦值。

3.資料分析：將整理后的數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 17.0軟件中做進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用描述性分析MDR-TB患者的社會(huì)學(xué)、臨床學(xué)特征及治療轉(zhuǎn)歸情況；單因素分析不同轉(zhuǎn)歸結(jié)果中變量間差異是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05，即P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)；采用非條件logistic逐步回歸分析方法篩選MDR-TB患者治療轉(zhuǎn)歸的影響因素，入選檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.10，剔除檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.15。

結(jié) 果

一、MDR-TB患者特征及治療轉(zhuǎn)歸情況

2012—2014年福建省共確診并登記耐藥結(jié)核病患者262例，包括MDR-TB患者242例及XDR-TB患者20例。242例MDR-TB患者中最小年齡18歲，最大81歲，其中30～60歲的患者占69.8%(169/242)，平均年齡(44.2±13.5)歲；其中有5例為少數(shù)民族患者；191例男性患者(78.9%),職業(yè)為農(nóng)民工的患者占57.9%(140/242)；戶籍不在居住縣(區(qū))的患者占42.1%(102/242)。除耐異煙肼和利福平外，對(duì)其余4種藥的耐藥率高低依次為鏈霉素[Sm, 60.7%(142/234)]、乙胺丁醇[EMB, 38.3%(88/230)]、氧氟沙星[Ofx, 30.7%(74/241)]和卡那霉素[Km, 4.6%(11/238)]；在各種耐藥組合中同時(shí)耐異煙肼、利福平和鏈霉素者最多，為58例(24.0%)；其次為同時(shí)只耐異煙肼和利福平者，為52例(21.5%)。

242例MDR-TB患者中，僅進(jìn)行治療者為156例(64.5%)，治療成功90例(包括治愈和完成療程)，治療成功率為57.7%。156例患者平均年齡(42.4±13.3)歲，其他社會(huì)學(xué)特征見表1。

二、影響MDR-TB患者治療轉(zhuǎn)歸的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，156例MDR-TB患者的治療轉(zhuǎn)歸情況在登記分類、年齡、職業(yè)、氧氟沙星藥敏試驗(yàn)結(jié)果及既往抗結(jié)核藥物治療史差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)；在未治療成功的MDR-TB患者中，年齡≥55歲、職業(yè)為農(nóng)民工、對(duì)氧氟沙星耐藥、復(fù)治患者及使用過一二線藥物的比率與治療成功的患者比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)，詳見表1、2。

表1 156例不同社會(huì)學(xué)特征MDR-TB患者的治療轉(zhuǎn)歸情況

注a：“其他”包括商業(yè)、教師、學(xué)生、干部、離退人員、海關(guān)、離退休人員、工作不詳。b：“戶籍(現(xiàn)詳細(xì)地址類型)”本地為本縣區(qū)，外地包括其他省、本省其他地市以及本市其他縣區(qū)

表2 156例不同臨床特征MDR-TB患者的治療轉(zhuǎn)歸情況

注a：“初治患者”包括新患者，2、3個(gè)月末涂陽及初治失敗患者；“復(fù)治患者”包括復(fù)發(fā)、返回及復(fù)治失敗患者；“其他”包括既往治療史不詳?shù)耐筷柣颊?、既往進(jìn)行過肺外結(jié)核治療的患者，及MDR-TB治療失敗患者等。b:部分患者無4種藥物的藥敏試驗(yàn)結(jié)果

表3 變量賦值及共線性診斷結(jié)果

注a: “其他”包括商業(yè)、教師、學(xué)生、干部、離退人員、海關(guān)、離退休人員、工作不詳；b: “其他”包括既往治療史不詳?shù)耐筷柣颊摺⒓韧M(jìn)行過肺外結(jié)核治療的患者及MDR-TB治療失敗的患者等

表4 156例MDR-TB患者治療轉(zhuǎn)歸影響因素的logistic回歸分析

三、影響MDR-TB患者治療轉(zhuǎn)歸的多因素logistic 分析

以MDR-TB患者治療轉(zhuǎn)歸結(jié)果為因變量，以單因素分析結(jié)果篩選出的變量作為自變量行多因素logistic回歸分析；將分析所需的變量賦值，并采用容差和方差擴(kuò)大因子行共線性診斷，當(dāng)容差<0.1或方差擴(kuò)大因子>10，可以認(rèn)為存在多重共線性，各變量間不存在共線性關(guān)系(表3)。

logistic回歸分析結(jié)果顯示年齡、職業(yè)、登記分類，以及氧氟沙星藥敏結(jié)果對(duì)MDR-TB患者的治療轉(zhuǎn)歸結(jié)果有影響，年齡≥55歲、職業(yè)為農(nóng)民工、耐氧氟沙星是MDR-TB治療成功的危險(xiǎn)因素，對(duì)治療轉(zhuǎn)歸結(jié)果影響大小依次是登記分類、氧氟沙星藥敏結(jié)果、職業(yè)和年齡(表4)。

討 論

2012—2014年福建省登記的MDR-TB患者主要以男性、中青年和農(nóng)民工為主，這與福建省肺結(jié)核患者的流行特征相符[8]，可能與這些人群工作強(qiáng)度較大、經(jīng)濟(jì)條件差及有抽煙、喝酒等不良嗜好有關(guān)[9]，這些人群既是普通肺結(jié)核防治工作重點(diǎn)，同時(shí)也是MDR-TB防治的工作重點(diǎn)。

242例MDR-TB患者雖然對(duì)鏈霉素、乙胺丁醇以及卡那霉素的耐藥率低于2007—2008年全國耐藥基線調(diào)查結(jié)果(72.6%、55.4%、12.5%)[10]，以及與2010—2011年福建省耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果(62.0%、67.1%、10.1%)[11]相比已經(jīng)有所降低，但鏈霉素、乙胺丁醇耐藥率仍處于高水平，尤其是鏈霉素；另外本次分析中發(fā)現(xiàn)氧氟沙星的耐藥率要高于全國耐藥基線調(diào)查結(jié)果(27.4%)及福建省耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果(25.8%)，這可能與氧氟沙星作為革蘭陰性菌的抗生素，在臨床上持續(xù)廣泛應(yīng)用有關(guān)。因此，為福建省MDR-TB患者選擇治療方案時(shí)，鏈霉素應(yīng)盡量避免使用，另慎用乙胺丁醇與氧氟沙星。

本研究中242例MDR-TB患者納入治療率為64.5%，雖然比全國平均納入治療率(60.5%)高[3]，但仍有部分患者未納入治療。以往認(rèn)為復(fù)治、并發(fā)糖尿病與不規(guī)律用藥是MDR-TB產(chǎn)生的主要危險(xiǎn)因素[12]，但最新研究發(fā)現(xiàn)MDR-TB傳播才是造成MDR-TB流行的主要因素[13]，而未納入治療的患者在MDR-TB傳播過程中起到主要傳染源的作用，因此采取相應(yīng)措施提高納入治療率和治療成功率，可降低MDR-TB的傳播和流行。

文獻(xiàn)報(bào)道的MDR-TB患者治療成功率范圍很寬，從低至21%到高至77%。本研究中納入治療的156例患者治療成功率為57.7%，較杜建等[14]分析的標(biāo)準(zhǔn)方案治療成功率高(52.0%)，但較Kibret 等[15]Meta分析的耐多藥結(jié)核病平均治療成功率低(63.5%)，處于中等水平，可見存在較多影響MDR-TB患者治療成功的因素存在。

本次研究納入了性別、年齡、戶籍、職業(yè)、既往抗結(jié)核治療史、登記分類及鏈霉素、乙胺丁醇、氧氟沙星和卡那霉素的藥敏試驗(yàn)結(jié)果共10個(gè)因素，通過卡方檢驗(yàn)和logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥55歲、職業(yè)為農(nóng)民工、登記分類為復(fù)治(復(fù)發(fā)、返回及復(fù)治失敗)及耐氧氟沙星等4個(gè)因素是MDR-TB治療成功的危險(xiǎn)因素。雖然本研究分析既往抗結(jié)核治療史不是MDR-TB患者治療轉(zhuǎn)歸的危險(xiǎn)因素，但有研究表明既往抗結(jié)核治療史是MDR-TB患者2個(gè)月末痰菌陰轉(zhuǎn)的危險(xiǎn)因素[16]，因此對(duì)于有既往抗結(jié)核治療史的患者仍需引起重視，需及時(shí)監(jiān)測(cè)其痰菌陰轉(zhuǎn)情況。年齡大同樣也是影響涂陽肺結(jié)核治療成功的危險(xiǎn)因素[9]，這可能與年齡大者各種臟器功能退化，免疫力下降及并發(fā)癥增多等有關(guān)。職業(yè)是MDR-TB治療轉(zhuǎn)歸的影響因素，這與其他文獻(xiàn)報(bào)道一致，但不同的是本研究中職業(yè)為農(nóng)民工是MDR-TB治療成功的危險(xiǎn)因素而不是保護(hù)因素[17]，這可能與其相對(duì)文化和經(jīng)濟(jì)程度較低，而MDR-TB治療時(shí)間長，治療費(fèi)用高，不良反應(yīng)多，易因?yàn)橹委熞缽男暂^差導(dǎo)致治療中斷而影響療效。氧氟沙星作為氟喹諾酮類藥物的一種，是MDR-TB治療二線核心藥物之一；而氟喹諾酮類藥物母體結(jié)構(gòu)相似，存在不完全交叉耐藥[18]，因此對(duì)氧氟沙星耐藥會(huì)降低對(duì)MDR-TB治療成功率。登記分類為復(fù)發(fā)、返回和復(fù)治失敗的患者治療成功率低，可能與其本身存在病情復(fù)雜以及依從性差等特點(diǎn)有關(guān)。建議福建省在制訂與實(shí)施MDR-TB防治規(guī)劃中，應(yīng)注意重視對(duì)年齡≥55歲、職業(yè)為農(nóng)民工及登記分類為復(fù)發(fā)、返回和復(fù)治失敗的MDR-TB患者的健康教育，提高他們對(duì)MDR-TB防治的認(rèn)識(shí)，減少其不良嗜好，增加營養(yǎng)支持，提高患者的依從性；加強(qiáng)療效觀察及重視氧氟沙星藥敏試驗(yàn)結(jié)果，及時(shí)調(diào)整方案，從而提高患者的治療成功率。另外，本研究資料屬于回顧性資料，納入的分析因素僅從《結(jié)核病專報(bào)系統(tǒng)》中獲得，存在不夠全面的問題，如地理、經(jīng)濟(jì)、文化、認(rèn)知態(tài)度等因素的影響情況，還需進(jìn)一步收集數(shù)據(jù)進(jìn)行深入研究。

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Analysisoncharactersof242patientswithmultidrug-resistanttuberculosisandthefactorsinfluencingtheirtreatmentoutcomes

ZHOUYin-fa,ZHANGShan-ying,LIUZhen-ni,LINYong-ming,LINShu-fang.

TheDepartmentofTuberculosisPreventionandControl，F(xiàn)ujianCenterforDiseaseControlandPrevention,Fuzhou350001,China

Correspondingauthor:LINShu-fang,Email:zqszl@163.com

ObjectiveTo understand the characters and treatment outcomes of multidrug-resistant tuberculosis (MDR-TB) in Fujian Province, and to explore the influencing factors on treatment outcomes.MethodsThe information of 242 patients with MDR-TB, who had been reported in the National TB Recording and Reporting System in Fujian Province from Jan. 1st, 2012 to Dec. 31th, 2014, was exported. The social and clinical characteris-tics, as well as the treatment outcomes of those MDR-TB patients were descriptively analyzed. The influencing factors on the treatment outcomes of the patients were analyzed by using the univariate and multivariate logistic regression methods.ResultsAmong 242 MDR-TB patients who were involved in this research, their average age was 44.2±13.5; 78.9% (191/242) of them were male and 57.9% (140/242) of them were farmers. Except for isoniazid (INH) and rifampicin (RFP) resistance, the drug resistant rate to streptomycin (Sm), ethambutol (EMB), ofloxacin (Ofx) and kanamycin (Km) was 60.7% (142/234), 38.3% (88/230), 30.7% (74/241) and 4.6% (11/238) respectively. There were only 156 patients (64.5%)

treatment and the treatment success rate was 57.7% (90/156). Multivariate logistic regression analysis showed that the risk factors on treatment outcomes of 156 MDR-TB patients included: age more than 55 years old (OR=2.55, 95%CI=1.06-6.11), registration category with relapse, return after interruption and retreatment failure (OR=3.49, 95%CI=1.51-8.07), farmer (OR=0.45, 95%CI=0.26-0.78) and ofloxacin resistance (OR=0.35, 95%CI=0.16-0.78).ConclusionMost of MDR-TB patients are male, young or middle-aged farmers; the Sm resistant rate is high. In order to increase the successful treatment, it’s necessary to strengthen health education and treatment monitoring to the patients with the risk factors, such as age more than 55 years old, farmer, retreatment (relapse, return after interruption and retreatment failure) etc, their treatment regimens should also be adjusted whenever necessary.

Tuberculosis, multidrug-resistance; Disease characters; Treatment outcome; Factor analysis, statistics

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.11.013

福建省醫(yī)學(xué)創(chuàng)新課題基金(2015-CXB-10)

350001 福州，福建省疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治科

林淑芳，Email：zqszl@163.com

2017-04-14)

(本文編輯：范永德)