結(jié)核性胸膜炎的臨床特征及診斷技術(shù)分析

楊新婷 關(guān)國英 王亞紅 楊揚(yáng) 梁清濤 李華 郭超 卜建玲 陳效友

·論著·

結(jié)核性胸膜炎的臨床特征及診斷技術(shù)分析

楊新婷 關(guān)國英 王亞紅 楊揚(yáng) 梁清濤 李華 郭超 卜建玲 陳效友

目的了解結(jié)核性胸膜炎的臨床特征，分析該疾病的診斷和鑒別診斷技術(shù)。方法回顧性分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院2015年1月1日至2016年12月31日經(jīng)臨床診斷的486例活動性結(jié)核性胸膜炎患者的臨床和實(shí)驗(yàn)室資料，其中男353例，女133例，年齡14～98歲(中位年齡36歲)。結(jié)果486例患者中，結(jié)核性滲出性胸膜炎約占93.6%(455/486)，結(jié)核性膿胸占6.4%(31/486)；結(jié)核性滲出性胸膜炎最多見于18～44歲青年組，占55.3%(269/486)。89.5%(435/486)的患者表現(xiàn)為單側(cè)胸腔積液，64.4%(313/486)并發(fā)肺結(jié)核；結(jié)核性胸膜炎最常見的臨床癥狀依次是咳嗽、發(fā)熱和呼吸困難，分別占65.4%(318/486)、65.0%(316/486)和54.9%(267/486)。結(jié)核性滲出性胸膜炎患者中，紅細(xì)胞沉降率增快者占72.9%(310/425)；有52.7%(240/455)的患者通過X線胸部攝影檢查能夠發(fā)現(xiàn)肺部病變， CT檢查發(fā)現(xiàn)肺部病變的比率為64.0%(291/455)。臨床常用的診斷方法中陽性率最高的為胸腔積液和外周血γ-干擾素釋放試驗(yàn)(IGRA)，分別為94.2%(163/173)和89.2%(362/406)；其次為胸腔積液腺苷脫氨酶(ADA)，≥40 U/L的陽性率為72.6%(321/442)；胸腔積液和血清抗結(jié)核抗體陽性率分別為32.8%(86/262)和37.8%(138/365)；胸腔積液Xpert MTB/RIF 陽性率為15.4%(38/246)。結(jié)論結(jié)核性胸膜炎以青年男性、單側(cè)滲出性淋巴細(xì)胞胸腔積液為主，且多并發(fā)同側(cè)或雙側(cè)肺結(jié)核，胸腔積液IGRAs陽性率最高， ADA≥40 U/L有一定的診斷提示意義。但仍需結(jié)合臨床和實(shí)驗(yàn)室多種資料進(jìn)行綜合診斷。

結(jié)核, 胸膜； 胸腔積液； 臨床實(shí)驗(yàn)室技術(shù)； 體征和癥狀； 診斷, 鑒別

結(jié)核性胸膜炎是最常見的肺外結(jié)核之一，約占結(jié)核病患者的10%～20%[1]。結(jié)核性胸膜炎是最常見的單側(cè)胸腔積液的主要病因，由于在胸腔積液中查到結(jié)核分枝桿菌的比例較低、內(nèi)科胸腔鏡和閉式胸膜活檢術(shù)開展尚不普及，導(dǎo)致結(jié)核性胸膜炎的診斷比較困難；在臨床工作中不易與惡性胸腔積液、肺炎旁積液、寄生蟲感染、淋巴瘤、血液系統(tǒng)腫瘤和惡性胸膜間皮瘤、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病所致的胸腔積液相鑒別。在我國，結(jié)核性胸膜炎的診斷目前仍主要依賴患者的臨床與胸腔積液特點(diǎn)、血清學(xué)診斷試驗(yàn)、診斷性抗結(jié)核藥物治療等進(jìn)行綜合判斷。因此，了解結(jié)核性胸膜炎的臨床特點(diǎn)對于識別典型結(jié)核性胸膜炎和不典型胸腔積液有重要意義。本研究回顧性分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院經(jīng)臨床診斷的596例結(jié)核性胸膜炎的臨床與胸腔積液特點(diǎn)、常見診斷試驗(yàn)的診斷效能，并對結(jié)核性胸膜炎的臨床特征及診斷、鑒別診斷進(jìn)行分析。

資料和方法

一、研究對象

回顧性分析2015年1月1日至2016年12月31日我院臨床診斷為結(jié)核性胸膜炎的596例患者資料。剔除其中陳舊性胸膜炎和陳舊性胸膜增厚的患者79例，以及結(jié)核性胸膜炎但無活動性胸腔積液的患者31例，最終收集患者486例。其中男353例，女133例，男∶女=2.65∶1；年齡14～98歲(中位年齡36歲)；486例患者中，結(jié)核性膿胸31例，結(jié)核性滲出性胸膜炎455例。所有患者HIV檢測陰性。

二、研究方法

1. 收集486例結(jié)核性胸膜炎患者的臨床資料：(1)一般資料。包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。(2)主要臨床資料。包括臨床癥狀、發(fā)病部位、初治或復(fù)治、發(fā)病時間、并發(fā)疾病。(3)實(shí)驗(yàn)室檢查資料。包括患者入院后首次檢查的血常規(guī)、血紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、血清降鈣素原(Procalcitonin，PCT)、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、D-二聚體(D-dimer)、甲狀腺功能、血清抗結(jié)核抗體、外周血γ-干擾素釋放試驗(yàn)(interferon gamma realease aaaays， IGRA)。(4)影像學(xué)資料。包括入院時第一次胸部X線攝影、胸部CT檢查、胸部超聲檢查。(5)病原學(xué)資料。包括患者呼吸道分泌物、胸腔積液、活檢組織標(biāo)本的結(jié)核分枝桿菌涂片(acid-fast smears， Ziehl-Nelseen法)，以及結(jié)核分枝桿菌核酸檢測(nucleic acid amplification assay，PCR檢測)、Xpert MTB/RIF檢測、結(jié)核分枝桿菌快速培養(yǎng)(Mycobacterial liquid cultures，BACTEC MGIT 960)、結(jié)核分枝桿菌羅氏培養(yǎng)(Lowenstein-Jensen法)、藥物敏感性試驗(yàn)(簡稱“藥敏試驗(yàn)”)。(6)胸腔積液資料。包括胸腔積液外觀、細(xì)胞學(xué)所見、生化檢測、胸腔積液抗結(jié)核抗體檢測、胸腔積液干擾素釋放試驗(yàn)。

2.實(shí)驗(yàn)室檢測技術(shù)與方法：(1)抗結(jié)核抗體檢測。使用結(jié)核分枝桿菌TB特異性抗體檢測試劑盒，應(yīng)用純化的結(jié)核分枝桿菌H37Rv株菌體特異性多肽抗原成分(TBSAg)，使用免疫印跡的方法，檢測血清和胸腔積液中特異性抗體，出現(xiàn)特異性條帶為陽性，未出現(xiàn)特異性條帶為陰性。(2)IGRA檢測。 采用英國牛津 Immunotec 公司提供的結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB)試劑盒， 按其說明書進(jìn)行操作。以斑點(diǎn)形成細(xì)胞 (spot forming cells，SFCs)計數(shù)，我院臨床所用參考值為早期分泌靶向抗原6(ESAT-6)或培養(yǎng)濾液蛋白10(CFP-10)任一個≥24 SFCs/106即為陽性。(3)涂片抗酸桿菌(acid-fast smears， Ziehl-Nelseen法)檢測。按照中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)2009出版的《痰涂片鏡檢標(biāo)準(zhǔn)化操作及質(zhì)量保證手冊》中的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序進(jìn)行檢測。(4)PCR技術(shù)。采用實(shí)時熒光核酸恒溫擴(kuò)增檢測技術(shù)(簡稱“SAT技術(shù)”)(上海仁度生物科技有限公司)。(5)Xpert MTB/RIF 檢測(美國Cepheid 公司)。取標(biāo)本1 ml于有螺旋蓋的無菌管中，加入2 ml 液化標(biāo)本處理液，取2 ml液化標(biāo)本至Xpert反應(yīng)試劑盒，將反應(yīng)試劑盒放置到檢測模塊，儀器開始自動化檢測。(6)分枝桿菌快速培養(yǎng)。嚴(yán)格按照BACTEC MGIT 960系統(tǒng)操作說明書進(jìn)行，培養(yǎng)設(shè)定時間為42 d，儀器報告陽性后，取培養(yǎng)液進(jìn)行涂片鏡檢，若查到抗酸桿菌則為陽性，若未見抗酸桿菌則為陰性。(7)羅氏培養(yǎng)。菌株分離培養(yǎng)方法按照中國防癆協(xié)基礎(chǔ)專業(yè)委員會2006年制定的《結(jié)核病診斷實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)規(guī)程》進(jìn)行，采用4%氫氧化鈉處理痰標(biāo)本后直接接種于酸性羅氏培養(yǎng)基中進(jìn)行培養(yǎng)。(8)藥敏試驗(yàn)：使用珠海銀科公司的微孔板法分枝桿菌藥敏測試板的方法進(jìn)行檢測。

3.結(jié)核性胸膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)胸腔B超和(或)胸部CT掃描顯示有不同程度的胸腔積液； (2)胸腔積液為滲出性、淋巴細(xì)胞分類≥0.75且ADA≥40 U/L；(3)肺內(nèi)或其他部位病變符合結(jié)核性病變和(或)痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)(+)，及(或)肺內(nèi)或其他部位病變經(jīng)穿刺活檢-病理證實(shí)為結(jié)核病變； (4)規(guī)律抗結(jié)核藥物治療并積極抽液后全身結(jié)核中毒癥狀迅速改善，胸腔積液明顯減少或消失；(5)胸腔積液沉渣抗酸染色涂片或培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌陽性，癌細(xì)胞和腫瘤標(biāo)志均陰性； (6)胸膜活檢或內(nèi)科胸腔鏡活檢明確診斷為結(jié)核病變。符合(1)和(2)～(4)中的任何一條可臨床診斷為結(jié)核性胸膜炎；符合(1)和(5)、(6)中的任何一條可確診為結(jié)核性胸膜炎。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一 、一般臨床資料

發(fā)病年齡的中位數(shù)為36(14～98)歲，BMI均值為21.46±3.55，其他一般資料見表1。

從上述及表1內(nèi)容可見，結(jié)核性胸膜炎好發(fā)于18～44歲的青年組；男∶女=2.65∶1。在結(jié)核性胸膜炎患者中，單側(cè)胸腔積液多見，占89.5%，其中右側(cè)多于左側(cè)。有64.4%的患者同時并發(fā)肺結(jié)核，其中雙側(cè)肺結(jié)核最多見(50.5%)；其次是并發(fā)胸腔積液的同側(cè)肺結(jié)核占45.7%，而并發(fā)胸腔積液的對側(cè)肺結(jié)核僅占3.8%。有23.7%的患者并發(fā)其他肺外結(jié)核，其中最常見的是淋巴結(jié)核(61例)53%，包括淺表淋巴結(jié)結(jié)核24例，為頸部(23例)和鎖骨上淋巴結(jié)結(jié)核(10例)；深部淋巴結(jié)結(jié)核37例，包括縱隔淋巴結(jié)結(jié)核(36例)和腹腔淋巴結(jié)結(jié)核(4例)；其他肺外結(jié)核依次為：椎體結(jié)核14例、結(jié)核性心包炎12例、支氣管結(jié)核9例、結(jié)核性腦膜炎8例、結(jié)核性腹膜炎7例，還有腎結(jié)核、皮膚結(jié)核、胸壁結(jié)核、腸結(jié)核、盆腔結(jié)核各1例；并發(fā)糖尿病者占11.5%(56例)。初治結(jié)核性滲出性胸膜炎患者的平均就診時間的中位數(shù)為30(14～60) d，復(fù)治為165(30～860) d。初治結(jié)核性膿胸患者的平均就診時間為60(30～120) d，復(fù)治患者為420(180～1368) d。

表1 一般臨床資料在486例結(jié)核性胸膜炎患者中的分布

二、臨床癥狀

從表2可見，結(jié)核性胸膜炎最常見的臨床癥狀分別是是咳嗽、發(fā)熱和呼吸困難，分別占65.4%、65.0%和54.9%；發(fā)熱患者中75.9%為超過38 ℃的中高熱。

三、一般實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

因結(jié)核性膿胸患者例數(shù)較少，為避免偏倚，以下僅分析結(jié)核性滲出性胸膜炎的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果(表3)。

表2 不同臨床癥狀在486例結(jié)核性胸膜炎患者中的分布

表3 不同實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目表現(xiàn)為異常者在結(jié)核性滲出性胸膜炎患者中的情況

注WBC：外周血白細(xì)胞計數(shù)；Hb：血紅蛋白；PLT：外周血血小板計數(shù)；ESR：外周血紅細(xì)胞沉降率；PCT：血漿降鈣素原；CRP：C-反應(yīng)蛋白；ALB：血漿白蛋白；結(jié)核性胸膜炎血漿PCT的均值為(0.08±0.09) μg/L

由表3可見，ESR增快在結(jié)核性滲出性胸膜炎中為72.9%,； CRP增高在結(jié)核性滲出性胸膜炎中為82.7%；WBC增高僅占4.4%；PCT增高在結(jié)核性滲出性胸膜炎中為4.0%；ALB減低在結(jié)核性滲出性胸膜炎中為49.7%；D-二聚體增高在結(jié)核性滲出性胸膜炎中為90.8%；甲狀腺功能T3、T4、FT4和FT3中任一低下者在結(jié)核性滲出性胸膜炎中為29.2%，其中無甲狀腺素低下臨床表現(xiàn)但TSH異常增高的亞臨床型甲狀腺功能減低患者11例；存在甲狀腺素低下且TSH增高但無明顯甲狀腺功能減低的臨床表現(xiàn)者有11例。X線胸部攝影檢查中，有52.7%的患者能夠發(fā)現(xiàn)肺部病變，CT檢查能夠發(fā)現(xiàn)并發(fā)肺部實(shí)質(zhì)性病變達(dá)64.0%。

四、其他相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

共有432例結(jié)核性滲出性胸膜炎患者進(jìn)行了痰、氣管鏡、胸腔積液的病原學(xué)檢查，有41.9%(181/432)的患者能夠查到結(jié)核分枝桿菌、結(jié)核分枝桿菌核酸片段或培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌，從而獲得病原學(xué)依據(jù)。其中通過痰液檢查獲得病原學(xué)證據(jù)者占73.5%(133/181)；通過胸腔積液查到病原學(xué)證據(jù)者占45.9%(83/181)；通過氣管鏡查到者占5.5%(10/181)；共有154例患者進(jìn)行了藥敏試驗(yàn)，其中Xpert MTB/RIF檢測94例，微孔板法分枝桿菌藥敏試驗(yàn)檢測114例，有26例為耐藥結(jié)核性胸膜炎，其中初治22例，復(fù)治4例；耐藥患者中有15例為單耐藥(包括異煙肼耐藥2例，利福平耐藥6例，鏈霉素耐藥1例，阿莫西林-克拉維酸鉀耐藥5例，左氧氟沙星耐藥1例)， 7例為多耐藥，耐多藥和前廣泛耐藥各2例。

五、 常用結(jié)核性胸膜炎診斷方法的檢測結(jié)果

對臨床常用的結(jié)核性胸膜炎的診斷方法進(jìn)行分析，最高者為胸腔積液和血漿IGRA檢測，陽性率分別為94.2%(163/173)和89.2%(362/406)；其次為胸腔積液ADA檢測，陽性率為72.6%(367/442)；胸腔積液和血清抗結(jié)核抗體檢測的陽性率分別為32.8%(86/262)和37.8%(138/365)。胸腔積液細(xì)菌學(xué)檢測中，胸腔積液Xpert MTB/RIF檢測的陽性率最高，為15.4%(38/246)；其次為胸腔積液BACTEC MGIT 960，其檢測陽性率為14.5%(23/159)；然后依次為胸腔積液TB-PCR檢測[陽性率為11.3%(36/319)]、羅氏培養(yǎng)檢測[陽性率為9.7%(22/226)]、抗酸染色檢測[陽性率為2.2%(8/362)]。聯(lián)合胸腔積液Xpert MTB/RIF、BACTEC MGIT 960、TB-PCR、羅氏培養(yǎng)和抗酸染色檢測結(jié)果，判斷的陽性率可達(dá)22.9%(83/362)；胸腔積液淋巴細(xì)胞比率≥75%且ADA≥40 U/L聯(lián)合判斷的陽性率為53.9%(236/438)；胸腔積液ADA≥40 U/L 或胸腔積液抗結(jié)核抗體檢測陽性或血清抗結(jié)核抗體檢測陽性結(jié)果聯(lián)合判斷的陽性率可提高到83.0%(367/442)。

討 論

結(jié)核性胸膜炎是臨床上最常見的肺外結(jié)核之一，僅次于淋巴結(jié)結(jié)核。在結(jié)核病發(fā)病率低的國家和地區(qū)，結(jié)核性胸膜炎的發(fā)病率呈下降趨勢，次于惡性胸腔積液及心功能不全、肺炎旁積液[2]。在結(jié)核病高流行地區(qū)，結(jié)核性胸膜炎約占胸腔積液病因的30%～60%[3-4]，是滲出性胸腔積液的最主要原因。 結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核分枝桿菌及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入胸膜腔，當(dāng)機(jī)體處于高敏狀態(tài)時引起的胸膜炎癥，可以是原發(fā)結(jié)核感染后，也可以是繼發(fā)性的；結(jié)核性胸膜炎的發(fā)生與結(jié)核分枝桿菌感染及機(jī)體的免疫狀態(tài)密切相關(guān)。我國結(jié)核性胸膜炎患者胸腔積液中分離到抗酸桿菌的陽性率不足5%，結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)的陽性率為僅10%～20%，且需要4～8周培養(yǎng)時間，不利于臨床及時診斷和治療。

文獻(xiàn)[5]研究結(jié)果顯示，結(jié)核性胸膜炎好發(fā)于青年組，與本研究結(jié)果一致。對年齡的進(jìn)一步分組發(fā)現(xiàn)，近1/3的患者發(fā)生于20～29歲，男性多于女性，提示結(jié)核性胸膜炎更多見于免疫功能正常的人群，也提示結(jié)核性胸膜炎的發(fā)病機(jī)制與機(jī)體對結(jié)核分枝桿菌抗原的遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)有關(guān)[6]。本研究結(jié)果還顯示，糖尿病是結(jié)核性胸膜炎最多見的并發(fā)疾病，考慮與患糖尿病時機(jī)體細(xì)胞免疫功能低下，糖尿病更易并發(fā)營養(yǎng)不良等導(dǎo)致患者機(jī)體易感結(jié)核分枝桿菌或體內(nèi)陳舊性結(jié)核病變復(fù)燃有關(guān)。由此可見，機(jī)體的免疫狀態(tài)也與結(jié)核性胸膜炎的發(fā)病相關(guān)。結(jié)核性滲出性胸膜炎是最常見的疾病類型[7]，本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報道相似。本研究結(jié)果顯示，僅16.6%(66/398)的患者BMI低于18，提示低體質(zhì)量并不常見。

本研究結(jié)果顯示，結(jié)核性胸膜炎多為單側(cè)，右側(cè)略多于左側(cè)，雙側(cè)胸腔積液僅占10.5%(51/486)；大約1/2以上患者會同時并發(fā)肺實(shí)質(zhì)病變，且多位于雙側(cè)或胸腔積液的同側(cè)，發(fā)生于對側(cè)者非常少見，僅占3.8%(12/313)，此點(diǎn)與文獻(xiàn)報道相近[8-9]。有接近1/4的結(jié)核性胸膜炎患者會同時并發(fā)其他肺外結(jié)核，其中最多見的為淋巴結(jié)結(jié)核，椎體結(jié)核也不少見，可能與脊柱結(jié)核病變直接侵犯胸膜有關(guān)。結(jié)核性心包炎、結(jié)核性腦膜炎、結(jié)核性腹膜炎多為結(jié)核性多漿膜腔積液所致，可能與結(jié)核性胸膜炎經(jīng)血行播散或機(jī)體超敏反應(yīng)有關(guān)。通過X線胸部攝影，可以發(fā)現(xiàn)52.7%(240/455)的患者并發(fā)肺實(shí)質(zhì)病灶；CT檢查可發(fā)現(xiàn)64.0%(291/455)的患者并發(fā)肺實(shí)質(zhì)病變，提示CT檢查較X線有更好的發(fā)現(xiàn)率；X線胸部攝影能夠發(fā)現(xiàn)76.7%(240/313)的并發(fā)肺結(jié)核的結(jié)核性胸膜炎，是較好的篩查檢查手段。相對于X線檢查，CT能夠更細(xì)致觀察病灶的形態(tài)、密度、分布情況，能夠了解支氣管、縱隔淋巴結(jié)和心包受累的情況，能夠鑒別結(jié)核性膿胸等，應(yīng)作為進(jìn)一步診斷和鑒別診斷的檢查手段[9]。

本研究顯示，在結(jié)核性胸膜炎的臨床癥狀中，最常見者為咳嗽、中等程度以上發(fā)熱、呼吸困難和胸痛，與國內(nèi)外文獻(xiàn)報告結(jié)果一致[8-11]。

本研究結(jié)果顯示，盡管患者發(fā)熱、咳嗽者占60%以上，但絕大多數(shù)結(jié)核性胸膜炎患者外周血常規(guī)檢查在正常范圍，WBC>10×109/L的患者僅占4.4%(20/455)；與文獻(xiàn)[8]研究結(jié)果一致。Lee等[12]研究發(fā)現(xiàn)，血漿和胸腔積液的PCT均值在肺炎旁積液中明顯高于結(jié)核性胸腔積液和惡性胸腔積液，而結(jié)核性胸腔積液和惡性胸腔積液中的差異則無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究顯示，PCT檢測值在絕大多數(shù)結(jié)核性胸膜炎患者血清檢測時均在正常范圍，僅4.0%(14/354)的結(jié)核性胸膜炎患者PCT檢測值增高，進(jìn)一步驗(yàn)證了這個觀點(diǎn)。國內(nèi)牛瑞紅等[13]的研究顯示，PCT能夠有助于鑒別結(jié)核性胸膜炎和惡性胸膜炎，其在結(jié)核性胸膜炎中的均值為(0.387±0.199) μg/L，明顯高于惡性胸腔積液(0.126±0.069) μg/L；本研究顯示，結(jié)核性胸膜炎血漿PCT的均值為(0.08±0.09) μg/L，與其并不相符。本研究顯示，有72.9%(310/425)和82.7%(372/450)的患者ESR和CRP增高；文獻(xiàn)報道惡性胸腔積液、結(jié)核性胸腔積液、肺炎旁積液的CRP 水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但其用于診斷的敏感度較低，CRP對于臨床上感染性和非感染性胸腔積液有一定的提示意義，且通過對其動態(tài)觀察，對疾病的活動度有重要參考價值[14]。本研究顯示，在結(jié)核性胸膜炎患者中，90.8%的患者D-二聚體增高，與文獻(xiàn)報道一致[15]。提示結(jié)核性胸膜炎患者存在凝血機(jī)制異常，可能與結(jié)核性胸腔積液中含有大量的炎性細(xì)胞和纖維蛋白相關(guān)，纖維蛋白在促凝因素的作用下由纖維蛋白原轉(zhuǎn)換而來，纖維蛋白原是反映凝血的指標(biāo)之一，從而導(dǎo)致體內(nèi)凝血，纖維蛋白溶解系統(tǒng)的異常，使結(jié)核性胸膜炎患者的血漿D-二聚體水平明顯高于其他感染性疾病。結(jié)核性胸膜炎患者D-二聚體異常增高的原因，以及是否需要常規(guī)抗凝治療仍需進(jìn)一步研究加以明確。本研究顯示，結(jié)核性胸膜炎患者貧血的發(fā)生率約為10.8%，有49.7%的結(jié)核性胸膜炎患者出現(xiàn)低蛋白血癥；依前所述，BMI減低僅占16.6%的患者，可見結(jié)核性胸膜炎的患者容易并發(fā)低蛋白血癥性營養(yǎng)不良；結(jié)核性胸膜炎的患者有29.2%可出現(xiàn)單純甲狀腺功能低下，單純TSH增高的亞臨床甲狀腺功能減低有11例，甲狀腺功能低下伴TSH增高的甲狀腺功能低下者有11例。此方面相關(guān)報道較少，筆者認(rèn)為可能患者并發(fā)了正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征(euthy-roid sick syndrome，ESS)[16]，該綜合征是由于非甲狀腺的全身性疾病、手術(shù)、禁食等引起的甲狀腺功能檢查上的異常，患者的甲狀腺功能異常是由下丘腦-垂體-甲狀腺軸、甲狀腺素結(jié)合血漿蛋白、組織對甲狀腺激素的攝取和(或)甲狀腺激素代謝異常所致；這種異常一般是可逆的，常見的疾病包括禁食、蛋白-熱量營養(yǎng)不良、急性感染、敗血癥、結(jié)核病等。值得指出的是，結(jié)核性胸膜炎患者并發(fā)單純甲狀腺功能低下大多預(yù)后良好，絕大多數(shù)患者可在抗結(jié)核藥物治療后甲狀腺功能得到自行恢復(fù)，并發(fā)FT3、FT4低下且TSH增高的患者是否行甲狀腺素替代治療需要進(jìn)一步研究。

胸腔積液中查到結(jié)核分枝桿菌對結(jié)核性胸膜炎有確診意義，遺憾的是本研究僅83例患者胸腔積液中查到結(jié)核分枝桿菌或查到結(jié)核分枝桿菌核酸片段。通過胸腔積液以外的樣本或組織中查到結(jié)核分枝桿菌有重要的輔助診斷價值[9]，本研究中，有41.9%的患者可以通過痰、氣管鏡、胸腔積液獲得病原學(xué)依據(jù)，從而診斷結(jié)核性胸膜炎；其中痰的陽性率最高，可達(dá)73.5%。因此，對于結(jié)核性胸膜炎的患者，不管是否并發(fā)肺實(shí)質(zhì)病變，均應(yīng)重視痰的檢查，無痰的患者應(yīng)給予誘導(dǎo)咯痰。需要指出的是，本研究對痰、胸腔積液的病原學(xué)檢出率略低于國外文獻(xiàn)報道[17]。

本研究顯示，僅有不足1/2的患者能夠?qū)ふ业讲≡瓕W(xué)診斷依據(jù)，因此，各種診斷試驗(yàn)及其聯(lián)合應(yīng)用成為結(jié)核性胸膜炎重要的輔助診斷方式。胸腔積液和血漿IGRA檢測在結(jié)核性胸膜炎中的陽性率可達(dá)90%以上，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于胸腔積液酶學(xué)檢測和病原學(xué)檢測；但I(xiàn)GRA檢測并不能區(qū)別活動性結(jié)核病和結(jié)核潛伏感染，且存在較低的陽性預(yù)測值[18-20]，使得其難以用于確診結(jié)核性胸膜炎。行胸腔積液ADA檢測的多篇文獻(xiàn)報道對結(jié)核性胸膜炎的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)90%左右[21-23]；本研究顯示，其陽性率為72.6%，低于國外報道水平。本研究中，胸腔積液和血清抗結(jié)核抗體的陽性率分別為32.8%和37.8%；國內(nèi)文獻(xiàn)報道，抗結(jié)核抗體敏感度波動于25%～60%，但特異度較好，均接近90%[24-25]。因此，聯(lián)合血清和胸腔積液抗結(jié)核抗體檢測有望提高診斷的敏感度。本研究顯示，胸腔積液病原學(xué)檢測陽性率最低，最高者為Xpert MTB/RIF檢測，僅為15.4%，與快速培養(yǎng)接近；但是二者檢測陽性率均遠(yuǎn)低于國外文獻(xiàn)報道[26-27]?？紤]原因，可能與胸腔積液前處理和富集方式有關(guān)。對于Xpert MTB/RIF檢測陽性的38例患者分析可見，對利福平耐藥的患者存在相關(guān)基因突變者有6例，占15.8%(6/38)，其中4例與羅氏培養(yǎng)的藥敏試驗(yàn)結(jié)果相一致。提示Xpert MTB/RIF對耐藥結(jié)核病的早期發(fā)現(xiàn)有重要價值，對于存在耐藥高危因素的結(jié)核性胸膜炎患者，可作為常規(guī)檢查，以有助于早期獲取是否對利福平耐藥的信息。胸腔積液抗酸染色的陽性率僅為2.2%(8/362)，難以對結(jié)核性胸膜炎進(jìn)行輔助診斷。筆者認(rèn)為，可以采用胸腔積液PCR檢測替代抗酸染色檢查以提高陽性率。盡管病原學(xué)檢測陽性率低，但其對結(jié)核性胸膜炎具有確診意義，得到陽性結(jié)果后還可以進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，因此大力開展病原學(xué)檢測有重要意義；多種病原學(xué)檢測結(jié)果聯(lián)合判斷可使陽性率提高至22.9%。多數(shù)研究者認(rèn)為，在結(jié)核病高流行地區(qū)，單側(cè)結(jié)核性滲出性胸腔積液、淋巴細(xì)胞比率升高、ADA≥40 U/L可作為結(jié)核性胸膜炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[9,28]。本研究顯示，結(jié)核性滲出性胸腔積液，淋巴細(xì)胞比率>75%且ADA≥40 U/L的陽性率僅為53.9%(236/438)，提示臨床上還需開展更多的檢測方法用于輔助診斷結(jié)核性胸膜炎；胸腔積液ADA、抗結(jié)核抗體檢測均存在敏感度略低、特異度較好的特點(diǎn)，本研究將胸腔積液ADA、胸腔積液和血清抗結(jié)核抗體檢測結(jié)果進(jìn)行聯(lián)合判斷可將陽性率提高到83.0%，推測應(yīng)有較好的敏感度和特異度，尚需要臨床進(jìn)一步研究來驗(yàn)證。

[1] Light RW. Update on tuberculous pleural effusion. Respirology, 2010, 15(3):451-458.

[2] Porcel JM, Esquerda A, Vives M, et al. Etiology of pleural effusions: analysis of more than 3000 consecutive thoracenteses. Arch Bronconeumol, 2014, 50(5):161-165.

[3] 孫永昌，王廣發(fā)，胡紅，等. 北京市部分醫(yī)院胸腔積液診斷狀況調(diào)查. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24(2)：124-125.

[4] 周一平，葉又蓁，孫志強(qiáng)，等. 909例胸腔積液病因與診斷分析. 新醫(yī)學(xué)，2005，36(6)：327-328.

[5] Das DK. Age and sex distribution in malignant and tuberculous serous effusions: A study of 127 patients and review of the literature. Geriatr Gerontol Int,2015, 15(9):1143-1150.

[6] Barnes PF,Mistry SD,Cooper CL, et al. Compartmentalization of a CD4+T lymphocyte subpopulation in tuberculous pleuritis. J Immunol, 1989, 142(4):1114-1119.

[7] 陳灝珠，林果為. 實(shí)用內(nèi)科學(xué)(上下冊). 13版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1871-1874.

[8] 蘇清炎. 612例結(jié)核性胸膜炎臨床分析. 中外醫(yī)療，2015，34(22): 57-58，61.

[9] Porcel JM. Advances in the diagnosis of tuberculous pleuritis. Ann Transl Med, 2016, 4(15):282.

[10] Porcel JM. Tuberculous pleural effusion. Lung, 2009, 187(5):263-270.

[11] Bielsa S, Palma R, Pardina M, et al. Comparison of polymorphonuclear- and lymphocyte-rich tuberculous pleural effusions. Int J Tuberc Lung Dis, 2013, 17(1):85-89.

[12] Lee SH, Lee EJ, Min KH, et al. Procalcitonin as a diagnostic marker in differentiating parapneumonic effusion from tuberculous pleurisy or malignant effusion. Clin Biochem, 2013, 46(15):1484-1488.

[13] 牛瑞虹，戎雪冰，李豐，等． 降鈣素原在鑒別結(jié)核性和惡性胸腔積液中的應(yīng)用價值.臨床肺科雜志，2013,18(8):1529-1530.

[14] San José ME, Valdés L, Vizcaíno LH,et al. Procalcitonin, C-reactive protein, and cell counts in the diagnosis of para-pneumonic pleural effusions. J Investig Med, 2010, 58(8):971-976.

[15] 葉曉芳，劉雙，楊京華，等. 血漿D-二聚體水平測定在不同肺部疾病中的臨床意義. 心肺血管病雜志，2009，28(1)：7-9.

[16] 楊丹英，趙詠桔. 正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征在不同疾病狀態(tài)中的表現(xiàn)及治療進(jìn)展. 國際內(nèi)科學(xué)雜志, 2009, 36(12)：710-714.

[17] Valdés L, Ferreiro L, Cruz-Ferro E, et al. Recent epidemiological trends in tuberculous pleural effusion in Galicia, Spain. Eur J Intern Med, 2012, 23(8):727-732.

[18] Fan L, Chen Z, Hao XH, et al. Interferon-gamma release assays for the diagnosis of extrapulmonary tuberculosis: a systematic review and meta-analysis. FEMS Immunol Med Microbiol, 2012, 65(3):456-466.

[19] 劉珍瓊，段永和，張齊龍，等. T-SPOT.TB技術(shù)檢測胸腔積液在結(jié)核性胸膜炎診斷中的應(yīng)用. 實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2013，31(4):306-308.

[20] 曹奇峰,楊衛(wèi)琴,瞿美君. 外周血聯(lián)合胸腔積液應(yīng)用T. SPOT-TB檢測對于診斷結(jié)核性胸膜炎的臨床研究. 現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2015,27(12):1588-1590.

[21] 梁清濤, 饒海濤, 郭超，等.腺苷脫氨酶在結(jié)核性胸膜炎的診斷價值研究.中國防癆雜志， 2014，36(12):1071-1074.

[22] Gui X, Xiao H. Diagnosis of tuberculosis pleurisy with adenosine deaminase (ADA): a systematic review and meta-analysis. Int J Clin Exp Med, 2014, 7(10):3126-3135.

[23] 李多孚，陳郁琳，夏雨. 胸水ADA、LDH診斷結(jié)核性胸膜炎的臨床效能評價. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2015,30(10):987-990.

[24] 李紅.胸水結(jié)核抗體對結(jié)核性胸膜炎的診斷價值.中國防癆雜志，2002,24(增刊)：70.

[25] 周正華,劉錦宏. 血清及胸水結(jié)核抗體聯(lián)合檢測對結(jié)核性胸膜炎的診斷價值. 臨床肺科雜志,2012,17(4):674-675.

[26] Sehgal IS, Dhooria S, Aggarwal AN, et al. Diagnostic performance of Xpert MTB/RIF in tuberculous pleural effusion: systematic review and Meta-analysis. J Clin Microbiol, 2016, 54(4):1133-1136.

[27] 王德翠，陳子芳，陳琦，等. GeneXpert MTB/RIF技術(shù)在結(jié)核性胸膜炎診斷及利福平耐藥檢測中的價值. 國際呼吸雜志，2015，35(14):1071-1074.

[28] Porcel JM. Diagnostic usefulness of pleural fluid total leukocyte count and differential. Rev Clin Esp, 2017, 217(3):149-150.

Analysisofclinicalfeaturesanddiagnostictechniquesintuberculouspleurisy

YANGXin-ting,GUANGuo-ying,WANGYa-hong,YANGYang,LIANGQing-tao,LIHua,GUOChao,BUJian-ling,CHENXiao-you.

DepartmentofTuberculosis,BeijingChestHospital,CapitalMedicalUniversity,BeijingTuberculosisandThoracicTumorResearchInstitute,Beijing101149,China

Correspondingauthor:CHENXiao-you，Email：chenxy1998@hotmail.com

ObjectiveTo summarize the clinical features of tuberculous pleurisy, in order to diagnose and differentiate diagnosis from other pleural diseases.MethodsThe clinical and laboratory data were analyzed retrospectively in 486 patients with active tuberculous pleurisy diagnosed with composite reference standard in Beijing Chest Hospital, Capital Medical University during Jan. 1, 2015 to Dec. 31, 2016. There were 353 Males and 133 Females with median age 36 years old (arranged from 14 to 98).ResultsOf 486 patients, tuberculous pleurisy accounted for 93.6% (455/486) and tuberculous empyema accounted for 6.4% (31/486). Exudative tuberculous pleurisy mostly occurred in youth aged from 18 to 44 year olds, accounting for 55.3% (269/486). There were 89.5% (435/486) presented with unilateral pleural effusion and 64.4% (313/486) complicated with pulmonary tuberculosis. The most common clinical symptoms of tuberculous pleurisy were cough, fever, and dyspnea, accounting for 65.4% (318/486), 65.0% (316/486) and 54.9% (267/486), respectively. Of 425 cases with exudative tuberculous pleurisy，erythrocyte sedimentation rate (ESR) increased in 310 (72.9%,310/425) cases. Lung lesions could be detected by X-ray chest radiography in 52.7% (240/455) patients, but higher rate detected by CT with 64.0% (291/455). Among the clinical diagnostic detection tests, the positive rates of IGRA detected in pleural effusion and plasma were 94.2% (163/173) and 89.2% (362/406), followed by ADA (72.6%,321/442) in pleural effusion, antibodies (37.8%,138/365 in sera and 32.8%,86/262 in pleural effusions). However, the positive rate of Xpert MTB/RIF was the lowest with 15.4% (38/246).ConclusionTuberculous pleurisy is more common in young men with unilateral exudative pleural effusion of lymphocyte predominance and pulmonary tuberculosis complication. The positive rate of IGRAs in pleural effusion is the highest, which has certain diagnostic value,as well ADA≥40 U/L. It needs comprehensive diagnosis with a variety of data in the practice.

Tuberculosis, pleural； Pleural effusion； Clinical laboratory techniques； Signs and symptoms； Diagnosis, differential

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.11.003

北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)計劃(2014-03-083)；北京市醫(yī)院管理局“登峰”計劃專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)資助(DFL20151501)；北京市科學(xué)技術(shù)委員會重點(diǎn)項(xiàng)目(D14117005214003)

101149 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院 北京市結(jié)核病胸部腫瘤研究所

陳效友，Email:chenxy1998@hotmail.com

2017-09-05)

(本文編輯：薛愛華)