淺析《儒門事親》寓補于攻治療老年病

劉曉琳 　孫豐雷

1.山東中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院,山東　濟南　250014 2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院保健科(老年病科),山東　濟南　250011

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淺析《儒門事親》寓補于攻治療老年病

劉曉琳1孫豐雷2*

1.山東中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院,山東濟南250014 2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院保健科(老年病科),山東濟南250011

張子和擅用汗吐下三法，主張“治病當論藥攻”，反對濫用補藥，主張食補。老年人體質多虛，張氏在治療老年病時寓補于攻，攻補結合，多取良效，這對于現(xiàn)代治療老年病有指導意義。筆者對張氏攻補結合治療老年病的學術思想進行闡述。

儒門事親；張子和；寓補于攻；老年病

隨著經濟的發(fā)展和生活水平的提高，我國已進入老齡化社會，老年醫(yī)學亟需發(fā)展，中醫(yī)藥在抗衰老和治療老年疾病的過程中積累了豐富經驗。筆者現(xiàn)就《儒門事親》寓補于攻治療老年病的學術思想淺議如下。

1　老年病特點

老年人體質多虛，《素問·陰陽應象大論》“年四十，而陰氣自半，起居衰矣”，說明老年人腎氣腎精虛衰，各項機能減退，氣血流通不暢。張子和提出人體發(fā)病皆由邪氣所致，所謂“夫病之一物，非人身素有之?；蜃酝舛?，或由內而生，皆邪氣也。邪氣加諸身，速攻之可也，速去之可也[1]50?！庇绕涫歉毁F之家飲食偏于膏粱厚味，并且世人皆喜溫補，惡攻下，加之庸工治病，純補其虛，不敢治實，患病更是以熱以實為主。這就為張氏主以寒涼運用汗吐下三法、強調氣血通流為貴埋下了伏筆。就現(xiàn)代的老年人體質特點是多虛、多痰多瘀，氣血流通不暢，攻邪可疏通氣血，調暢氣機，氣血調通則正氣恢復而身無病也。張氏在治療老年病時寓補于攻，攻不忘補，疏通氣血，多取良效。張氏亦在《儒門事親》中提到老年人體質多虛，但亦有體壯之人，治療亦可以攻邪為主，只不過攻邪力量相對體壯的年輕人較弱，并且后續(xù)調以食療。

2　老年病的不同治法

張氏根據(jù)由來把病邪分為“天邪、地邪、人邪”三種，并根據(jù)病位采用汗吐下三種不同治法，確立了“治病首重邪氣，治病先論攻邪”的診治總原則。所謂“《內經》一書，惟以氣血通流為貴；世俗庸工，惟以閉塞為貴。又止知下之為瀉又豈知《內經》之所謂下者，乃所謂補也。陳莝去而腸胃潔，癥瘕盡而榮衛(wèi)昌，不補之中有真補存焉[1]59?！薄叭羝溆啻蠓e大聚，大病大秘，大涸大堅，下藥乃補藥也。余嘗曰：瀉法兼補法，良以此夫！[1]64-65”說明了祛邪與扶正、攻邪與補益的辨證關系，攻邪的目的是扶正，攻邪即補益。張氏在治療老年病時寓補于攻，攻補結合，疏通氣血，多取良效。就老年人而言，因多痰多瘀，氣血流通不暢，攻邪可疏通氣血，調暢氣機，氣血調通則正氣恢復，而身無病也。

2.1實證峻攻，不宜久用《內經》曰“邪氣盛則實，實則瀉之?！毙皻馐⒍龤馕刺?，這時直接攻邪即可?！度彘T事章十形三療一火形之狂二十七》“一叟，年六十，值徭役煩擾，而暴發(fā)狂，口鼻覺如蟲行，兩手爬搔，數(shù)年不已。戴人診其兩手脈，皆洪大如絙繩……乃命置燠室，涌而汗出，如此三次。又以調胃承氣湯半斤，用水五升，煎半沸，分作三服，大下二十行，血水與瘀血相雜而下數(shù)升，取之乃康。以通圣散調其后矣。”老叟因徭役煩擾而化火發(fā)狂，子和在治療時先以汗出，再以半沸調胃承氣湯增加瀉下之力，大下其邪氣，故病愈，攻邪后根據(jù)年齡采取調養(yǎng)的方式繼續(xù)扶正。張氏在治療疾病時，雖以汗吐下攻邪，但中病即止，不必盡劑，過而生愆，即“攻疾之藥可暫用，豈可常服，疾去則止藥?！?/p>

2.2緩攻緩下，輔以食療《儒門事親·卷二偶有所遇厥疾獲瘳記十一》“頓有老人，年八十歲。臟腑澀滯，數(shù)日不便，每臨后時，目前星飛，頭目昏眩，鼻塞腰痛，積漸食減?？v得食，便結燥如彈。友人命食血藏葵羹、油汗渫菠薐菜，遂頓食之，日日不乏，前后皆利，食進神清。年九十，無疾而終。”《圖經》云：“菠菜寒利腸胃，芝麻油炒利大便?？麑捘c利小便。年老之人，大小便不利，最為急迫[1]45?！睆埵戏浅ＵJ可此法，并且在后來的治病中也常用此法，如他省親時治療其姨表兄大便燥澀癥時，因別無他癥且兩手滑實脈，故而先大承氣湯下之，繼服神功丸、麻仁丸等藥，使食菠薐葵菜，及豬羊血作羹?！靶拔慈r，慎不可補也?！睆埵嫌醚a法，必觀病人之可補方才補，而且是以攻藥居先，“病蠲之后，莫若以五谷養(yǎng)之，五果助之，五畜益之五菜充之，相五臟所宜[1]68?！敝委熌昀现耍バ爸髧诓∪耸碀{粥，調補養(yǎng)其胃氣。五谷五果為自然沖和之味，張氏認為真補之道是使病者進五谷，乃是補養(yǎng)胃氣，固護脾胃。李恒志[2]認為對年老、體虛、產后便秘者不可攻之，應養(yǎng)陰軟堅潤下為良法。

2.3無邪真虛，治以藥補張氏雖主張治病用藥攻，反對濫用補藥，但不拘于泥于改，書中仍有藥補之例，“凡是病人虛勞，多日無力，別無熱證者，宜補之，可用無比山藥丸則愈矣”。無比山藥丸在《儒門事親》中張氏把它歸為了調治劑，方中均為平和之藥，平補平瀉，補瀉結合。張氏在《儒門事親·七方十劑》中提到“所謂補劑者，補其不足也。俚人皆知山藥丸、鹿茸丸之補劑也，然此乃衰老下脫之人，方宜用之?！睆堄X人[3]亦認為子和不是唯攻論者，并且稱贊張氏予補賦之以新意，攻中寓補，邪去正復?？梢?，張氏并非只有藥攻而無藥補，而是根據(jù)患者具體情況來確立理法方藥，多使用比較平和之藥調和氣血，使氣血流通，與其氣血貴在流通相應。

2.4禁忌癥張氏或峻攻，或緩攻治療老年疾病，可是在《儒門事親·凡在上者皆可吐式十四》最后列出八不吐，其中包括老弱氣衰者，不可吐。這說明一方面張氏以藥峻攻，另一方面是根據(jù)具體情況來靈活選用合適的方式辨治疾病。

3　現(xiàn)代臨床應用

張氏攻邪理論中運用最多的還是下法，現(xiàn)代下法的運用也很廣泛，在老年病治療中也起著非常重要的作用，如佟旭、孟慶剛[4]列舉下法廣泛地應用于消化系統(tǒng)、神經系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)以及婦科、兒科、皮膚科等多種疾病的治療中，既豐富了下法的理論內涵，又拓展了下法的臨床應用范圍。并認為下法在各系統(tǒng)急癥、危重癥和痛癥，以及以“熱”以“積”為主要特點的病癥治療中更具優(yōu)勢。王霞等[5]運用益氣潤下法治療老年性習慣性便秘，通過益氣潤下法達到健脾滋腎、潤腸通便的目的，臨床取得較好療效。留得一分津液，便有一分生機，《傷寒論》便提出“急下存陰”大概也是基于此。

4　驗案舉例

孫豐雷教授在臨床治療老年病時運用攻補兼施、寓補于攻的治療原則，吾跟師門診，受益匪淺，現(xiàn)舉一例來說明。

患者邵某，男，80歲。2015年03月13日初診：主訴口干乏力20余年，加重10d。刻診：口干乏力，易疲倦，偶有胸悶，活動后加重，時有頭暈，嚴重時難以站立，無頭痛，皮膚瘙癢，頭皮尤重。納眠可，小便調，大便干，排便費力，二日一行。舌暗紅苔黃，脈弦細。BP：150/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)。今晨自測空腹血糖9.8mmol/L。既往史：2型糖尿病病史20余年，每晚應用甘精胰島素20U;冠心病病史10余年，每晚服用可定10mg，QN，阿司匹林腸溶片100mg，1次/d。輔助檢查：心電圖示：電軸左偏，Ⅰ°房室傳導阻滯，不完全右束支阻滯，T波改變。顱腦CT示：多發(fā)腔隙性腦梗塞，腦萎縮。(2015-03-06于本院)(病例來自山東省中醫(yī)院內科雜病門診)中醫(yī)診斷：消渴病(氣陰兩虛兼血瘀證)、胸痹；西醫(yī)診斷：2型糖尿病、冠心病、腦梗塞、便秘、皮膚瘙癢癥。治以補氣活血，祛風通絡，清熱養(yǎng)陰生津，潤燥通便。選方：補陽還五湯合小承氣湯加減：黃芪60g，當歸18g，天麻30g，黃芩9g，桑葉15g，桑枝15g，酒大黃12g，麩炒枳實15g，火麻仁30g，瓜蔞30g，薤白15g，炒苦杏仁9g，佩蘭9g，金銀花15g，生地黃18g，葛根30g，白鮮皮18g，地膚子18g，酒蓯蓉30g，鹽荔枝核30g，全蝎6g，翻白草30g，赤芍9g，炒桃仁9g。7劑，水煎服，日1劑，分早晚2次溫服。囑其糖尿病飲食，復診。

2015年03月20日二診：病史同前，服藥后諸癥減輕，現(xiàn)癥見：稍口干、乏力，偶有胸悶，頭皮偶有發(fā)癢，尿少，納眠可，大便稍干，排便順利，一日一行。舌暗紅苔薄黃，脈滑。BP：156/90mmHg。今晨自測空腹血糖7.0mmol/L。處方：上方加川牛膝15g，繼服。

2015年03月27日三診：病史同前，服藥后諸癥減輕，現(xiàn)癥見：稍口干，偶有頭暈，活動后身體向后傾斜，納眠可，二便調。舌暗紅苔白，脈細。BP：156/80mmHg。今晨自測空腹血糖6.6mmol/L。處方：上方加鉤藤30g,桑寄生15g，繼服。

2015年04月03日四診：病史同前，服藥后諸癥減輕，現(xiàn)癥見：稍口干，無頭暈，納眠可，二便調。舌暗紅苔白，脈細。BP：150/80mmHg。今晨自測空腹血糖6.5mmol/L。守方繼服，糖尿病飲食，每晚繼續(xù)應用胰島素控制血糖，可定10mg；阿司匹林腸溶片100mg,1次/d，定期復診。隨診1年，胰島素減量至12U，患者血糖控制在6～7mmol/L，無明顯不適，納眠可，二便調。

按語：病案中患者為老年男性，病機以虛、瘀為主。根據(jù)患者具體情況，方選補陽還五湯合小承氣湯加減，補氣活血通絡,清熱養(yǎng)陰生津,潤燥通便。赤芍、桃仁活血；黃芪、當歸補氣血，同時增強活血作用；酒大黃、麩炒枳實輕下；瓜蔞、火麻仁潤腸通便；桑葉、生地黃、葛根生津潤燥；白鮮皮、地膚子祛風止癢，緩解瘙癢；薤白、鹽荔枝核理氣；杏仁宣暢肺氣，肺氣得暢,上通下達，加強潤腸通便的作用；天麻、鉤藤息風平肝；老年人以虛為主，腎為先天之本，酒蓯蓉、桑寄生補腎，川牛膝活血通經、補肝腎、利水通淋、引血下行，諸藥相伍，共奏補氣活血、祛風通絡、清熱養(yǎng)陰生津、潤燥通便之功。從現(xiàn)代中藥藥理來看，當歸、鉤藤有降壓作用，生地、薤白、全蝎改善供血，大黃、生地黃、葛根、黃芪、黃芩、鹽荔枝核、桑葉、桑枝降低血糖，當歸、葛根、瓜蔞、黃芪、黃芩、桃仁、紅花、金銀花保護心肌、改善動脈粥樣硬化，天麻、酒蓯蓉益智[6]。方中藥物酒大黃、麩炒枳實、瓜蔞、火麻仁緩攻緩下，大黃酒制后加強了活血作用，枳實麩炒后加強了健脾作用，減弱了攻下作用，適合老年人的體質和本例患者的病情；黃芪、當歸、酒蓯蓉、桑寄生補氣血、補腎。同時，方中補氣活血藥同用，氣的充足有利于血的運行。如此，與張子和的理論相通，驗案中運用寓補于攻理論，患者諸癥狀緩解，胰島素用量較前減少，空腹血糖由就診時的9.8mmol/L降至6.5mmol/L，生活質量提高。

5　結論

在《儒門事親》中，張氏首重邪氣致病，主張“治病當論藥攻”、“邪去則正復”“氣血流通為貴”，擅用汗吐下三法，重視食補，攻不忘補、攻不妄補、攻中有補、攻補結合。將其攻邪理論運用于現(xiàn)代多種疾病論治療中，對于老年病的治療有重要的指導意義。隨著現(xiàn)代社會老齡化程度的不斷增加，老年病種類也越來越多，病機也越來越復雜，若能準確掌握張子和的攻邪理論和寓補于攻的學術思想，扶正不留邪，祛邪不傷正，攻補兼施，正邪兩顧，勿犯“虛虛實實”之戒。對于推廣臨床治療效果是有一定幫助的。

[1]金·張子和.儒門事親[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2014:50,59,64-65,45,68.

[2]李恒志,李學民.攻補兼施治療頑固性便秘[J].中華中醫(yī)藥學刊,2007,25:312-313.

[3]張覺人.論張子和治療老年病的思想及方法[J].遼寧中醫(yī)雜志,1981,3:5-6.

[4]佟旭,孟慶剛.“下法”在現(xiàn)代中醫(yī)臨床中的應用[J].中華中醫(yī)藥學刊,2015,33(4):820-822.

[5]王霞,王翠華,朱曉.益氣潤下法治療老年性習慣性便秘58例[J].青島醫(yī)藥衛(wèi)生,2006,38(3):205-206.

[6]孫豐雷,田進文.中藥藥理與內科辨病用藥[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2007:188-383.

(編輯：劉斌)

A Brief Analysis on Confucians'Duties to Parents use the Method of Tonification involving Purgation to Treat Senile Diseases

LIU Xiaolin1SUN Fenglei

1.Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Jinan 250014,China;2.Affiliated Hospital of Shandong University of TCM,Jinan 250011,China

Zhang Zihe is good at using three method of“diaphoresis、emesis and purgative”and he advocates using drugs to treat diseases. He againsts the use of tonifying medicines, and advocates dietetic invigoration. The aged are most in delicate health , Zhang Shi used the method of tonification involving purgation、reinforcement and elimination in combinstion to treat senile disease. And it often takes good effect, so it has guiding significance to modern treatment of senile diseases.This article elaborates the academic thought of Zhang Shi used reinforcement and elimination in combinstion to treat senile disease.

Confucians′ Duties to Parents; Zhang Zihe; Tonification Involving Purgation;Senile Diseases

2016-05-24

劉曉琳，女，碩士研究生在讀，研究方向為中醫(yī)內科。E-mail:1609386211@qq.com

孫豐雷，男，主任醫(yī)師，教授，碩士生導師。E-mail:szysfl@126.com

R249.27.7

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1007-8517(2016)15-0072-03