Wellens 綜合征

文/那開憲

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院

Wellens 綜合征是一個預(yù)示著左冠狀動脈前降支近端存在嚴(yán)重狹窄，心電圖具有特異性T 波改變的綜合征。由Wellens 于1982 年首先提出，并命名為Wellens 綜合征，臨床上又稱左前降支T 波綜合征(LAD coronary Twave syndrome)。表現(xiàn)為該綜合征的患者如不及早識別、積極干預(yù)，隨時可能發(fā)生急性廣泛前壁心肌梗死甚至心臟驟停等惡性心臟事件。

病例

男，46 歲，因“勞累后感到間歇性胸痛4 天”入院，有糖尿病和吸煙史?；颊? 天前上班因勞累感到心前區(qū)疼痛，剛開始心前區(qū)疼痛1 ～2 分鐘，呈悶痛，服用硝酸酯類藥物得以緩解，不理會，仍去上班。勞累后仍感到心前區(qū)不適，心絞痛發(fā)作較頻繁，每日發(fā)作4 ～5 次。自己服用丹參滴丸及魯南欣康后感到好一些，但是胸悶、氣短癥狀明顯，經(jīng)急診入院。入院時患者胸痛已經(jīng)緩解，心電圖V2 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T 波雙向，V3-V6 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T 波深倒置，不伴QRS 波及ST段改變（附圖1A），入院肌鈣蛋白I 為0.07ng/ml（參考值范圍為0 ～0.03ng/ml），6 小時后升至0.58ng/ml，12 小時后達(dá)到峰值0.79ng/ml。心臟超聲心動圖示心臟左心室前壁運動幅度減弱，左心室射血分?jǐn)?shù)正常。以非ST 段抬高性心肌梗死收入院，給予硝酸甘油靜點，富馬酸比索洛爾、阿司匹林、波立維、立普妥、二甲雙胍等藥物治療未再發(fā)生心絞痛。1 周后心電圖T 波形態(tài)大致恢復(fù)正常（附圖1B）。

其冠脈造影（入院7 天后）顯示左前降支中部95%狹窄（附圖2A），成功植入藥物洗脫支架后出現(xiàn)好轉(zhuǎn)（附圖2B）。于是診斷為Wellens 綜合征（一種與左前降支冠脈嚴(yán)重狹窄相關(guān)的綜合征）。血運重建后，患者無明顯不適，接受戒煙勸導(dǎo)，強(qiáng)化糖尿病教育后出院。

目前對Wellens綜合征的認(rèn)識

Wellens 綜合征是指在部分冠心病不穩(wěn)定心絞痛(UA)患者中，當(dāng)心絞痛發(fā)作時出現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)(以V2-V3 導(dǎo)聯(lián)為主，有時可以擴(kuò)展到V1-V5(6))的T 波倒置，不伴明顯ST 段移位或原有的T 波倒置加深或變?yōu)橹绷?偽性改善)。當(dāng)心絞痛發(fā)作終止后反而出現(xiàn)T 波進(jìn)一步對稱性深倒置或雙向，持續(xù)時間數(shù)小時至數(shù)周的現(xiàn)象稱為Wellens 綜合征。Wellens 綜合征在臨床上并不少見，臨床急性心肌缺血行PCI 治療的占13%～20%，不穩(wěn)定性心絞痛患者的占14%～18%。臨床上因其由嚴(yán)重的左前降支冠脈近端狹窄引起，故又稱其為左前降支T 波綜合征。Wellens 綜合征屬高危不穩(wěn)定型心絞痛，如不及早識別、積極干預(yù)，隨時可能發(fā)生急性廣泛前壁心肌梗死甚至心臟驟停等惡性心臟事件。應(yīng)盡早行冠脈介入治療，同時，這類患者忌做心臟負(fù)荷運動試驗及其他心臟負(fù)荷試驗，以避免突發(fā)急性前壁心肌梗死。

臨床特點：Wellens 綜合征患者通常近期有心絞痛發(fā)作，心電圖T 波改變出現(xiàn)在胸痛的緩解期，與心絞痛的癥狀分離，容易被忽視?；颊咝募p傷標(biāo)記物正?；蜉p度增高。升高者應(yīng)歸屬于非ST段抬高型心肌梗死，心臟超聲心動圖示左室前壁運動減弱，冠狀動脈造影示左前降支冠脈近端嚴(yán)重狹窄。

心電圖特點：①T 波特征性改變主要出現(xiàn)在胸前導(dǎo)聯(lián)，以V2-V3 導(dǎo)聯(lián)為主，有時可以擴(kuò)展到V1-V5(6)，少數(shù)病例Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)也有特征性改變；②無異常Q 波或R 波振幅下降或消失；③無ST 段移位或輕度抬高(<0.1mV)；④心絞痛緩解后出現(xiàn)T 波對稱性深倒置或雙向，以后逐漸轉(zhuǎn)為直立的動態(tài)演變過程，持續(xù)時間數(shù)小時至數(shù)周不等；⑤上述T波特征性改變，當(dāng)心絞痛再次發(fā)作之后可能重復(fù)。Sobnosky 等又將Wellens綜合征依據(jù)T 波改變的形態(tài)分為兩型：1 型：胸前導(dǎo)聯(lián)T 波深的對稱性倒置，約占75%；2 型：T 波呈雙向改變，占25%。

Wellens 綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①既往有胸痛病史；②胸痛發(fā)作時心電圖正常；③心肌酶正?；蜉p度升高；④無病理性Q 波或R 波振幅下降或消失；⑤V2-V3 導(dǎo)聯(lián)ST 段在等電位線或輕度抬高(<0.1mV)，呈凹面型或水平型；⑥在胸痛消失期間，心電圖T 波導(dǎo)聯(lián)V2-V5(6)呈對稱性倒置或雙向；⑦冠狀動脈造影：左前降支近端嚴(yán)重狹窄。

圖 1

圖 2

應(yīng)區(qū)別Wellens 綜合征與其他相似癥狀的疾病

不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時出現(xiàn)ST-T改變，胸痛緩解后ST-T 改變恢復(fù)。Wellens 綜合征心電圖最大的特點是T 波改變出現(xiàn)于疼痛緩解期，而不是心絞痛發(fā)作當(dāng)時，特征性T 波改變可在胸痛發(fā)作后持續(xù)數(shù)小時至數(shù)周，其原因可能為嚴(yán)重的前降支狹窄引起缺血區(qū)心肌鈍抑或心肌冬眠。

急性心肌梗死心肌損傷標(biāo)志物升高，ST-T 動態(tài)演變，可出現(xiàn)病理性Q 波和R 波缺失，梗死相關(guān)冠脈不局限于左前降支，而Wellens 綜合征ST 段無明顯變化，無病理性Q 波和R 波缺失，心肌損傷標(biāo)志物正?；蜉p度升高，百分之百為左前降支病變。

心尖肥厚型心肌病為心尖肥厚型心肌病，是肥厚型心肌病的一種，心肌肥厚出現(xiàn)在心尖部。心尖肥厚型心肌病患者會出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的胸痛，心電圖絕大多數(shù)有倒置的T 波，倒置的T 波出現(xiàn)在V4-V6 導(dǎo)聯(lián)，通常伴有V4-V6 導(dǎo)聯(lián)的R 波幅度升高。心臟超聲檢查能確診心尖肥厚型心肌病。

腦血管意外倒置的T 波：當(dāng)發(fā)生腦血管意外時體內(nèi)發(fā)生了兒茶酚胺風(fēng)暴，交感神經(jīng)強(qiáng)烈而廣泛的刺激引起心肌細(xì)胞的直接損傷，并可引起心外膜冠狀動脈的痙攣，引發(fā)廣泛普遍的心外膜心肌缺血，同時引起心電圖巨大倒置T波。

此外，Wellens 綜合征還應(yīng)應(yīng)與肺梗塞、心肌炎、心包炎、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、洋地黃效應(yīng)等相鑒別，這些疾病都常伴T 波改變，但根據(jù)相應(yīng)的臨床情況及心電圖特點不難鑒別。

認(rèn)識Wellens 綜合征的臨床意義

提高Wellens 綜合征心電圖T 波改變的認(rèn)識，并進(jìn)行針對性治療是非常重要的，否則將帶來嚴(yán)重后果。

Wellens 綜合征的出現(xiàn)說明左前降支冠脈近端有嚴(yán)重狹窄。有關(guān)的心電圖T 波改變是不穩(wěn)定型心絞痛的一個亞型，也是一種嚴(yán)重的急性冠狀動脈綜合征。這類患者絕大多數(shù)在平均住院8.5 天內(nèi)發(fā)生急性廣泛前壁心肌梗死。文獻(xiàn)報道發(fā)生急性心肌梗死的最短時間為患者到達(dá)急診后的55 分鐘，不發(fā)生心肌梗死也會出現(xiàn)嚴(yán)重左室功能不全或死亡。很多臨床醫(yī)生由于不能很好地識別這一心電圖表現(xiàn)，往往導(dǎo)致治療延誤，甚或為確診而進(jìn)行運動試驗從而引發(fā)猝死。

Wellens 綜合征最大的特點是疼痛的嚴(yán)重程度和心電圖表現(xiàn)不符合，患者疼痛劇烈時T 波直立，甚至心電圖近乎正常；患者胸痛緩解后，V2 和V3 導(dǎo)聯(lián)所出現(xiàn)雙相T 波又不為臨床醫(yī)生所熟悉，很容易誤診為“非特異性T 波改變”，這成為了門急診評估胸痛患者的陷阱。早期行冠脈成形術(shù)或冠脈搭橋術(shù)，Wellens綜合征是強(qiáng)烈的適應(yīng)證，患者可從中獲益。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)提高對這一心電圖表現(xiàn)的警惕，可大大地減少不穩(wěn)定性心絞痛胸痛患者在門急診不必要的延誤，及早實施PCI，提高臨床胸痛的診治水平。