RetCam 3小兒廣角眼底照相系統(tǒng)對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行眼底篩查的護(hù)理

楊玉蘭，陳 立，姜麗莉，鄧 燕

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒童眼科，南昌 330006)

RetCam3小兒廣角眼底照相系統(tǒng)對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行眼底篩查的護(hù)理

楊玉蘭，陳 立，姜麗莉，鄧 燕

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒童眼科，南昌 330006)

目的探討早產(chǎn)兒使用RetCam 3小兒廣角眼底照相系統(tǒng)進(jìn)行眼底篩查的護(hù)理配合。方法應(yīng)用RetCam 3小兒廣角眼底照相系統(tǒng)為137例早產(chǎn)兒進(jìn)行眼底篩查，按護(hù)理方法的不同將其分為觀察組(n=69)和對(duì)照組(n=68)。對(duì)照組予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上于檢查前對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行2 min頭面部撫觸按摩。觀察并記錄2組患兒篩查前、中、后的反應(yīng)，統(tǒng)計(jì)篩查時(shí)間、眼部損傷以及篩查后不良情緒的發(fā)生情況。結(jié)果篩查前主要為擴(kuò)瞳藥的反應(yīng)；篩查中主要為患兒抵抗、劇烈哭鬧、呼吸暫停等情緒反應(yīng)；篩查后主要表現(xiàn)為眼瞼、結(jié)膜、角膜的損傷。觀察組篩查時(shí)間、不良情緒以及眼部損傷發(fā)生率明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論應(yīng)用RetCam 3小兒廣角眼底照相系統(tǒng)進(jìn)行眼底篩查，積極的護(hù)理配合加適當(dāng)?shù)膿嵊|按摩可減少患兒檢查中的抵抗、哭鬧等不良情緒，減少篩查時(shí)間，降低檢查后眼部損傷,也可使醫(yī)護(hù)患關(guān)系更為和諧。

早產(chǎn)兒； RetCam 3小兒廣角眼底照相系統(tǒng)； 眼底篩查； 撫觸

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)是兒童致盲的重要原因，占兒童致盲的6%～18%[1]。RetCam 3小兒廣角眼底照相系統(tǒng)可客觀記錄早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變，在臨床應(yīng)用廣泛,但在篩查過(guò)程中需要接觸角膜，早產(chǎn)兒無(wú)法主動(dòng)配合，并可能會(huì)導(dǎo)致眼瞼紅腫、結(jié)膜下出血，嚴(yán)重者可致心搏驟停、呼吸中斷等，家屬難以理解及接受。因此，在篩查前詳盡的健康教育、環(huán)境準(zhǔn)備、患兒準(zhǔn)備，篩查中護(hù)理人員的配合，篩查后的積極干預(yù)，并對(duì)患兒進(jìn)行必要的撫觸操作，可使篩查進(jìn)行得更為順利?；诖?，本文對(duì)行RetCam 3眼底照相篩查的137例早產(chǎn)兒進(jìn)行積極的護(hù)理干預(yù)，將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1病例資料

收集南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒童眼科門診行RetCam 3眼底照相篩查的早產(chǎn)兒137例，接診時(shí)間2014年4月至2016年4月。按護(hù)理方法的不同將其分為觀察組(n=69)和對(duì)照組(n=68)。觀察組，男35例，女34例，出生胎齡平均32 周+1 d(26 周+5 d～37 周)，篩查時(shí)矯正胎齡平均36 周+3 d(31 周～43 周)，出生體質(zhì)量平均1.65 kg(0.88～2.50 kg)，篩查時(shí)體質(zhì)量平均2.45 kg(1.40～3.50 kg)。對(duì)照組，男36例，女32例，出生胎齡平均32 周+1 d(27 周+2 d～37 周)，篩查時(shí)矯正胎齡平均36 周+5 d(32 周～42 周+5 d)，出生體質(zhì)量平均1.77 kg(0.90～2.50 kg)，篩查時(shí)體質(zhì)量平均2.48 kg(1.69～3.52 kg)。2組患兒性別、胎齡、體質(zhì)量等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2篩查流程

散瞳后行表面麻醉，置開(kāi)瞼器，角膜面涂抗生素眼用凝膠，將已消毒的探頭垂直置于眼上方，輕輕接觸角膜表面，按照后極部視盤、黃斑、顳側(cè)、上方、鼻側(cè)和下方的順序依次拍攝視網(wǎng)膜照片，重點(diǎn)篩查顳側(cè)視網(wǎng)膜，電腦保存后打印照片，交患者家屬保存。篩查順序先右眼后左眼。

1.3護(hù)理方法

對(duì)照組患兒篩查前、篩查中、篩查后采用常規(guī)護(hù)理配合。觀察組患兒的常規(guī)護(hù)理同上，另外增加由經(jīng)過(guò)專門訓(xùn)練的護(hù)理人員，在檢查前對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行2 min頭面部撫觸按摩。

1.3.1 篩查前的護(hù)理

1)健康宣教。護(hù)士針對(duì)早產(chǎn)兒生理特性，詳細(xì)了解患兒全身情況及家屬的心理特點(diǎn)，向家長(zhǎng)詳細(xì)講解早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變及眼底篩查的相關(guān)知識(shí)，針對(duì)其存在的疑慮進(jìn)行解答，取得信任和理解，使家屬充分認(rèn)識(shí)到該篩查的重要性、必要性和可行性，告知該篩查出現(xiàn)的不良反應(yīng)基本均能自行消失。向家屬詳細(xì)解讀RetCam 3小兒廣角眼底照相系統(tǒng)篩查眼底的風(fēng)險(xiǎn)告知書，取得其理解及配合，耐心向家屬解釋散瞳藥、表面麻醉藥、抗生素眼用凝膠對(duì)患兒是安全的，由專業(yè)護(hù)士點(diǎn)眼，注意點(diǎn)藥后壓迫淚囊區(qū)。告知篩查過(guò)程中使用嬰幼兒專用的開(kāi)瞼器，一人一用，已經(jīng)高壓滅菌消毒。少許患兒會(huì)出現(xiàn)結(jié)膜下出血，一般能自行吸收。RetCam 3小兒廣角眼底照相系統(tǒng)篩查時(shí)間較短，光線照射不會(huì)對(duì)患兒造成損傷。囑家屬篩查前半小時(shí)勿給小孩喂奶。

2) 環(huán)境準(zhǔn)備。篩查房間避光，注意室內(nèi)經(jīng)常通風(fēng)，準(zhǔn)備已消毒的開(kāi)瞼器，消毒好設(shè)備鏡頭。

3)患兒準(zhǔn)備。 RetCam 3小兒廣角眼底照相系統(tǒng)篩查需要瞳孔充分散大。篩查前點(diǎn)散瞳眼藥水(美多麗滴眼液)，4次，每10 min 1次，滴完藥后注意用棉球壓迫淚囊區(qū)3～5 min，避免藥物經(jīng)淚道流入鼻咽部吸收而引起全身中毒反應(yīng)。點(diǎn)藥后監(jiān)測(cè)心率、呼吸。

1.3.2 篩查中的護(hù)理

1) 正確的護(hù)頭姿勢(shì)。將患兒放在專用篩查床上后，護(hù)士雙手固定患兒頭面部，手法為大拇指置于患兒下頜，余四指置于患兒耳前。點(diǎn)表面麻醉藥，上開(kāi)瞼器，點(diǎn)抗生素眼用凝膠，協(xié)助醫(yī)生篩查，根據(jù)醫(yī)生篩查眼底的部位調(diào)整頭位，并協(xié)助醫(yī)生腳踩快門取像。

2) 在篩查過(guò)程中，護(hù)士需密切觀察患兒的面色，啼哭聲，有無(wú)溢奶，嗆咳等。篩查完畢后，迅速取下開(kāi)瞼器，結(jié)膜囊點(diǎn)入抗生素眼液。

1.3.3 篩查后的護(hù)理

1)篩查完畢，觀察患兒生命體征穩(wěn)定后，方可讓其離開(kāi)，囑家屬30 min內(nèi)勿喂奶。

2)仔細(xì)觀察篩查患兒是否有眼瞼腫脹、瞼裂撕開(kāi)，結(jié)膜下出血，角膜劃傷等表現(xiàn)，指導(dǎo)患兒家屬注意觀察患兒回家后有無(wú)眼部充血、分泌物增多等癥狀，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)就診。

3)篩查后點(diǎn)抗生素眼用凝膠，每天2次，持續(xù)3 d，教會(huì)患兒家屬正確點(diǎn)眼藥手法。

4)向家屬說(shuō)明定期隨診的重要性，并依據(jù)醫(yī)生檢查結(jié)果和要求與家屬預(yù)約下次復(fù)診時(shí)間，培養(yǎng)家屬良好的依從性。

1.4頭面部撫觸按摩

具體操作方法：用拇指由患兒額頭位置向兩側(cè)退，力度要輕，手掌從前額發(fā)際線處撫向枕后，并輕輕按摩患兒眼眶部位。進(jìn)行撫觸過(guò)程中，保證室內(nèi)溫度26 ℃左右，護(hù)理人員指甲剪短，洗凈手并且雙手溫暖。先行右眼篩查后抱起觀察，休息數(shù)分鐘后再行左眼篩查。并在準(zhǔn)備期間向家長(zhǎng)介紹健康撫觸的益處和手法。

1.5觀察指標(biāo)

觀察并記錄2組患兒篩查前、中、后的不良反應(yīng)情況，統(tǒng)計(jì)2組患兒篩查所用時(shí)間，藥物反應(yīng)時(shí)間，眼部損傷例數(shù)以及篩查后不良情緒反應(yīng)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量和計(jì)數(shù)資料分別采用t、χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1篩查前的擴(kuò)瞳藥物反應(yīng)

2組篩查前的擴(kuò)瞳藥物反應(yīng)主要表現(xiàn)為臉紅、燥熱、啼哭，發(fā)熱(<38.5 ℃)擴(kuò)瞳藥物的反應(yīng)，在通風(fēng)、飲水后30 min自行消退，見(jiàn)表1。

2.2篩查中的反應(yīng)

2組患兒均不能配合篩查，由護(hù)理專業(yè)人員固定頭部，完成篩查。篩查中的主要表現(xiàn)在患兒的抵抗、劇烈哭鬧等情緒反應(yīng)。觀察組6例出現(xiàn)較劇烈哭鬧，5例嘔奶、嗆咳(其中1例哭鬧劇烈后呼吸中斷)；對(duì)照組14例出現(xiàn)較劇烈哭鬧，12例嘔奶、嗆咳(6例哭鬧劇烈后呼吸中斷)。均立即停止篩查，將患兒豎立抱起，用手輕拍其背部；呼吸暫停者迅速抱起彈動(dòng)腳板、拍背、掐人中穴，癥狀均迅速緩解。對(duì)照組篩查中情緒反應(yīng)多于觀察組(P<0.05)，見(jiàn)表1。篩查時(shí)呼吸中斷發(fā)生率觀察組低于對(duì)照組(1.4%比8.9%,χ2=3.841 2、P<0.05)。

2.3篩查后的反應(yīng)及單眼篩查時(shí)間

篩查后的眼部損傷、單眼篩查時(shí)間比較觀察組少于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。篩查后，2組患兒均出現(xiàn)雙眼瞼充血腫脹，有壓印，30 min內(nèi)均能自行消退；觀察組1例、對(duì)照組3例出現(xiàn)右眼外眥角少許撕裂，少許滲血，對(duì)患兒家屬進(jìn)行解釋，予紅霉素眼膏涂于患處，次日愈合；觀察組1例、對(duì)照組3例出現(xiàn)單眼球結(jié)膜下出血，1周自愈。均未見(jiàn)角膜擦傷。

表1 2組篩查過(guò)程中的反應(yīng)及單眼篩查時(shí)間

3 討論

我國(guó)每年約有150萬(wàn)例早產(chǎn)兒出生，其中出生體質(zhì)量<1500 g的早產(chǎn)兒有7萬(wàn)例，每年有近3000～4000例患兒發(fā)生視網(wǎng)膜瘢痕、視力障礙，1000例以上患兒失明。因此最大程度地減少ROP發(fā)生尤為重要。胎齡越小，出生體質(zhì)量越低，ROP發(fā)生率越高，程度越重[2]。早產(chǎn)、吸氧是引起早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的重要危險(xiǎn)因素[3-4]，視網(wǎng)膜發(fā)育不成熟，視網(wǎng)膜缺氧、繼發(fā)性缺血，血管生長(zhǎng)因子的釋放，視網(wǎng)膜新生血管的生成，新生血管形成并伴有纖維化，以致增殖性視網(wǎng)膜病變、牽引性視網(wǎng)膜脫離、晚期可并發(fā)斜視、弱視、并發(fā)性白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼、視網(wǎng)膜變性等[5]可導(dǎo)致包括終生失明在內(nèi)的多種嚴(yán)重并發(fā)癥。而早就診、早發(fā)現(xiàn)、早診斷是ROP防治的重要手段。

傳統(tǒng)的小兒眼底檢查是使用雙目間接檢眼鏡，易造成小兒眼部損傷及血氧飽和度、呼吸和心跳的影響。RetCam 3小兒廣角眼底照相系統(tǒng)具有廣角、清晰、可保留數(shù)據(jù)等優(yōu)點(diǎn)，僅需幾分鐘就可獲得完整的視網(wǎng)膜信息，減少了開(kāi)瞼器對(duì)新生兒脈搏和血氧飽和度的影響；鏡頭較小，能較好地置于新生兒眼瞼中，并且不會(huì)對(duì)眼壓造成影響[6-7]；可客觀記錄視網(wǎng)膜的問(wèn)題，減少了醫(yī)患糾紛。

撫觸是經(jīng)過(guò)科學(xué)的指導(dǎo),在嬰兒出生后的最佳時(shí)機(jī),通過(guò)對(duì)嬰兒皮膚進(jìn)行有序、有手法技巧的撫摸,讓大量溫和良好的刺激通過(guò)皮膚感受器傳到嬰兒中樞神經(jīng)系統(tǒng),產(chǎn)生生理效應(yīng)的操作方法,是一種對(duì)嬰兒健康最有益、自然的醫(yī)療技術(shù)[8]。撫觸能平定嬰兒的暴躁情緒,減少哭鬧,增加睡眠[9]。撫觸作為臨床護(hù)理干預(yù)措施，可以增強(qiáng)嬰幼兒的舒適度，減少哭鬧，提高治療效果。

本研究在篩查前，對(duì)患兒家屬進(jìn)行耐心細(xì)致的宣教工作，滴完散瞳藥按壓淚囊的棉球要按壓準(zhǔn)確、力度適中、時(shí)間充分。同時(shí)，點(diǎn)藥期間做到在通風(fēng)處完成，患兒不空腹，提前30 min喝奶，點(diǎn)藥后觀察半小時(shí)，多喂水，拍哄入睡。反復(fù)交代家屬予患兒禁食禁飲半小時(shí)。篩查過(guò)程中，觀察組同時(shí)完成雙眼篩查，對(duì)照組先行右眼篩查后抱起觀察，休息數(shù)分鐘后再行左眼篩查。行鞏膜壓迫檢查者，無(wú)論體質(zhì)量多少，均右眼篩查后休息10 min再行左眼篩查，盡量避免因長(zhǎng)時(shí)間哭泣導(dǎo)致呼吸中斷。對(duì)有產(chǎn)后窒息史、哭泣時(shí)呼吸暫停史的患兒，篩查時(shí)由固定頭部的護(hù)理人員或家長(zhǎng)嚴(yán)密注意小兒的哭聲和唇色，如發(fā)生呼吸中斷，則迅速抱起，彈動(dòng)腳板、拍背、掐人中穴，一般都能迅速恢復(fù)。固定小兒時(shí)，應(yīng)順應(yīng)小兒的頭部運(yùn)動(dòng)，適當(dāng)用力，防止損傷頸部組織，家長(zhǎng)手肘壓住患兒膝關(guān)節(jié)，減少膝蓋損傷。

放置開(kāi)瞼器時(shí)要輕拿輕放，早產(chǎn)兒體質(zhì)量低，生活力弱，不易出現(xiàn)結(jié)膜出血，但由于瞼裂小，易出現(xiàn)瞼裂撕裂，因此，不能強(qiáng)行置入開(kāi)瞼器，以免造成瞼裂撕裂。在放置前用無(wú)菌棉簽在開(kāi)瞼器涂上潤(rùn)滑的眼膏，減小對(duì)眼瞼的刺激。教會(huì)患兒家屬正確點(diǎn)眼藥水及涂眼膏的方法。篩查后遵醫(yī)囑點(diǎn)抗生素眼用凝膠3 d，每天2次，預(yù)防感染。

本研究在檢查前對(duì)觀察組早產(chǎn)兒進(jìn)行2 min頭面部撫觸按摩，使其處于安靜狀態(tài)，結(jié)果顯示，觀察組患兒所需篩查時(shí)間少于對(duì)照組，出現(xiàn)不良情緒以及眼部損傷例數(shù)少于對(duì)照組(P<0.05)。2組擴(kuò)瞳藥物反應(yīng)的例數(shù)相當(dāng)(P>0.05)。在篩查過(guò)程中，出現(xiàn)了嗆咳、呼吸中斷、球結(jié)膜下出血、眼瞼撕裂、水腫及分泌物增多等并發(fā)癥，經(jīng)積極處理，均未出現(xiàn)視網(wǎng)膜出血、心搏驟停、眼瞼撕裂瘢痕、角膜瘢痕等嚴(yán)重并發(fā)癥，這與篩查者的無(wú)菌觀念，護(hù)士物品的準(zhǔn)備，對(duì)家長(zhǎng)的宣教，器械的消毒，篩查中的密切觀察以及醫(yī)護(hù)良好的配合密切相關(guān)。

護(hù)理人員的專業(yè)知識(shí)和專業(yè)技能在臨床工作中有著十分重要的作用。RetCam 3小兒廣角眼底照相系統(tǒng)在篩查前、中、后都有賴于護(hù)理的早期干預(yù)，良好的護(hù)理配合是保證篩查準(zhǔn)確、有效進(jìn)行，和諧醫(yī)護(hù)患關(guān)系的重要因素。

[1] Brennan R,Gnanaraj L,Cottrell D G.Retinopathy of prematurity in practice Ⅰ:screening for threshold disease[J].Eye(Lond),2003,17(2):183-188.

[2] 黎曉新，陳宜.積極推動(dòng)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的防治[J].中華眼底病雜志，2008，24(1)：1-4.

[3] Karna P,Muttineni J,Angell L,et al.Retinopathy of prematurity and risk factors:a prospective cohort study[J].BMC Pediatr,2005,5(1):18.

[4] Michael S,Landy M S,Pelli D G.Pelli noise masking reveals channels for second-order letters[J].Version Res,2012,46(8):1493-1506.

[5] Sobel D B,Philip A G.Prolonged dexamethasone therapy reduces the incidence of cryotherapy for retinopathy of prematurity in infants of less than 1 kilogram birth weight with bronchopulmonary dysplasia[J].Pediatrics,1992,90(4):529-533.

[6] 趙宏，狄浩浩，杜敏，等.RetCam 3數(shù)字化廣域成像系統(tǒng)在嬰幼兒眼病中的應(yīng)用[J].國(guó)際眼科雜志，2016，16(4)：776-778.

[7] Azad R V,Chandra P,Chandra A,et al.Comparative evaluation of RetCam vs.gonioscopy images in congenital glauco-ma[J].Indian J Ophthalmol,2014,62(2):163-166.

[8] 劉新菊，王向靜.撫觸的發(fā)展史與意義[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2003，12(16)：1807-1808.

[9] 任曉靜.新生兒撫觸的體會(huì)[J].實(shí)用護(hù)理雜志，2001，17(4)：56.

(責(zé)任編輯：羅芳)

NursingCoordinationforFundusScreeningwithRetCam3Wide-FieldDigitalImagingSysteminPrematureInfants

YANGYu-lan,CHENLi,JIANGLi-li,DENGYan

(DepartmentofPediatricOpthalmology,theSecondAffiliatedHospitalofNanchangUniversity,Nanchang330006,China)

ObjectiveTo explore the nursing coordination for fundus screening with RetCam 3 wide-field digital imaging system in premature infants.MethodsFundus screening was performed with RetCam 3 wide-field digital imaging system in 137 premature infants.These infants were randomly divided into observation group(n=69) and control group(n=68).Both groups

routine nursing intervention.In addition,infants in experimental group were given 2 minutes of head and face touching before screening.The responses of infants were recorded before,during and after screening.In addition,screening time and incidence of eye injuries and adverse emotions were measured in both groups.ResultsThe mydriatic drug response was the main adverse effect before screening.The resistance,intense crying and apnea were the main adverse effect during screening.The eyelid,conjunctiva and cornea were the main adverse effect after screening.Compared with control group,the screening time was shortened and the incidence of eye injuries and adverse emotions were reduced in observation group(P<0.05).ConclusionNursing coordination and proper touching can reduce adverse emotions and eye injuries,shorten screening time,and improve doctor-nurse-patient relationship in fundus screening with RetCam 3 wide-field digital imaging system.

premature infants; RetCam 3 wide-field digital imaging system; fundus screening; touching

R473.72

A

1009-8194(2017)08-0076-04

2017-05-23

江西省衛(wèi)生廳科技計(jì)劃(20143085)

楊玉蘭(1977—)，女，學(xué)士，副主任護(hù)師，主要從事眼科護(hù)理學(xué)的研究。

鄧燕，副主任醫(yī)師，E-mail：dengyan22@hotmail.com。

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.08.032