可視標(biāo)準(zhǔn)通道聯(lián)合F4.8可視穿刺超微經(jīng)皮腎鏡在腎多發(fā)結(jié)石中的應(yīng)用（附46例報(bào)告）

崔振宇，高彥君，楊文增，周可義，趙春利，馬濤，師曉強(qiáng)

（河北大學(xué)附屬醫(yī)院 泌尿外科，河北 保定 071000）

可視標(biāo)準(zhǔn)通道聯(lián)合F4.8可視穿刺超微經(jīng)皮腎鏡在腎多發(fā)結(jié)石中的應(yīng)用（附46例報(bào)告）

崔振宇，高彥君，楊文增，周可義，趙春利，馬濤，師曉強(qiáng)

（河北大學(xué)附屬醫(yī)院 泌尿外科，河北 保定 071000）

目的探討可視標(biāo)準(zhǔn)通道聯(lián)合F4.8可視穿刺超微經(jīng)皮腎鏡治療腎多發(fā)結(jié)石中的應(yīng)用。方法回顧性分析2015年10月-2016年9月該院46例腎多發(fā)結(jié)石患者的臨床資料，男28例，女18例，年齡25～65歲，平均42.6歲。結(jié)石直徑3.0～5.2 cm，平均（4.3±0.8）cm。應(yīng)用F4.8可視穿刺輔助球囊擴(kuò)張建立標(biāo)準(zhǔn)通道，腎鏡聯(lián)合超聲碎石處理視野內(nèi)可見結(jié)石后，再應(yīng)用F4.8可視穿刺超微經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合鈥激光處理其他部位結(jié)石，總結(jié)通道建立總時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、血紅蛋白下降值、一期結(jié)石清除率及手術(shù)并發(fā)癥等指標(biāo)。結(jié)果所有病例在F4.8可視穿刺輔助下成功建立單標(biāo)準(zhǔn)通道，其中24例聯(lián)合單超微通道，16例聯(lián)合雙超微通道，6例聯(lián)合3個(gè)超微通道。術(shù)后均留置單個(gè)腎造瘺管，超微通道未留置造瘺管，術(shù)后均留置F5雙J管。F4.8可視穿刺建立標(biāo)準(zhǔn)通道建立時(shí)間（6.8±1.8）min、單個(gè)F4.8可視穿刺超微通道建立時(shí)間（4.5±0.9）min、手術(shù)時(shí)間（92.0±15.0）min。一期結(jié)石清除率91.3%（42/46）、血紅蛋白下降值（12.2±2.5）g/L，術(shù)后發(fā)熱8例，給予抗炎治療好轉(zhuǎn)，4例腎下盞可見0.5～0.8 cm結(jié)石殘留，給予體外沖擊波碎石，聯(lián)合應(yīng)用體位排石，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查結(jié)石均排出，未出現(xiàn)石街、遲發(fā)出血、周圍臟器損傷、輸尿管損傷病例。結(jié)論可視標(biāo)準(zhǔn)通道聯(lián)合F4.8可視穿刺超微經(jīng)皮腎鏡治療腎多發(fā)結(jié)石具有減少大通道數(shù)量、清石率高、安全可靠和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用F4.8可視穿刺通道的建立更加安全精準(zhǔn)。

經(jīng)皮腎鏡；標(biāo)準(zhǔn)通道；超微經(jīng)皮腎鏡；腎多發(fā)結(jié)石

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）已被廣泛應(yīng)用于復(fù)雜腎結(jié)石的一線治療[1]。自2011年被首次報(bào)道以來，超微經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（super mini-PCNL，SMP）已經(jīng)被越來越多地用于中等大小的腎結(jié)石的治療中[2-6]。腎結(jié)石的完全清除對(duì)于防止結(jié)石的復(fù)發(fā)具有重要意義。然而，復(fù)雜腎結(jié)石的完全清除往往需要建立多個(gè)經(jīng)皮腎通道，增加腎臟出血及并發(fā)癥的發(fā)生概率。因此，目前多數(shù)研究都著眼于在不增加并發(fā)癥的情況下應(yīng)用多種手段提高手術(shù)成功率及結(jié)石清除率方面[7]。2015年10月-2016年9月筆者采用可視穿刺標(biāo)準(zhǔn)通道聯(lián)合F4.8可視穿刺超微經(jīng)皮腎鏡治療46例腎多發(fā)結(jié)石患者，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組46例，男28例，女18例，年齡25～65歲，平均42.6歲。臨床表現(xiàn)：患側(cè)腰痛34例，肉眼血尿5例，體檢發(fā)現(xiàn)7例。病程5 d～4年。結(jié)石直徑3.0～5.2 cm，平均（4.3±0.8）cm，包括鹿角形腎結(jié)石6例。結(jié)石位于左側(cè)29例，右側(cè)17例。腎積水程度：無積水11例，輕度27例，中度8例。11例既往行體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）治療無效。所有患者術(shù)前完善血生化、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)，影像學(xué)檢查包括腹部尿路平片（kidney ureter bladder，KUB），泌尿系超聲（urinary system ultrasonography，USG）和CT進(jìn)行評(píng)價(jià)。24例合并泌尿系感染，尿常規(guī)白細(xì)胞（+）11例，（++）10例，（+++）3例，根據(jù)尿培養(yǎng)術(shù)前應(yīng)用敏感抗生素進(jìn)行治療至尿常規(guī)白細(xì)胞（-）。

1.2 手術(shù)方法

硬膜外麻醉，先取截石位，輸尿管鏡下向術(shù)側(cè)輸尿管置入斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲逆行向輸尿管內(nèi)插入F5虎尾輸尿管導(dǎo)管，拔出導(dǎo)絲。置F16 Foley導(dǎo)尿管，將兩者體外部分固定，防止脫出?；⑽草斈蚬軐?dǎo)管遠(yuǎn)端連接加壓的0.9%鹽水用于建立人工腎積水。改俯臥位，腎區(qū)墊高固定，選取第11肋尖、第12肋間、腋后線與肩胛線之間，最接近目標(biāo)腎盞的穿刺點(diǎn)?？梢暣┐梯o助球囊擴(kuò)張建立標(biāo)準(zhǔn)通道：超聲引導(dǎo)下使用F4.8可視穿刺針（all-seeing needle）穿刺目標(biāo)腎盞，邊進(jìn)針邊通過監(jiān)視器觀察進(jìn)針路徑，直至見到腎結(jié)石或集合系統(tǒng)黏膜后退出針芯，置入斑馬導(dǎo)絲，切開皮膚約1.5 cm，退出穿刺針，沿導(dǎo)絲導(dǎo)入F8筋膜擴(kuò)張器預(yù)擴(kuò)張，沿導(dǎo)絲超聲引導(dǎo)下置入N30球囊擴(kuò)張導(dǎo)管（美國(guó)BARD X-FORCE）至集合系統(tǒng)，連接壓力泵、通過壓力泵注入無菌生理鹽水，直至壓力達(dá)到25 kPa，球囊呈完全擴(kuò)張狀態(tài)，維持3 min，置入F24鞘，減壓去除球囊擴(kuò)張導(dǎo)管。置入腎鏡，應(yīng)用瑞士EMS超聲碎石清石系統(tǒng)碎石并清除可視范圍內(nèi)結(jié)石。術(shù)中超聲檢查對(duì)于其余部位結(jié)石應(yīng)用F4.8可視穿刺針穿刺目標(biāo)腎盞，邊進(jìn)針邊通過監(jiān)視器觀察進(jìn)針路徑，直至見到腎結(jié)石或集合系統(tǒng)黏膜后退出針芯，連接可視腎鏡系統(tǒng)，見到結(jié)石后，置入200μm鈥激光光纖（頻率25 Hz，能量0.8 J）碎石，將結(jié)石碎至大小1.0～2.0 mm，主要步驟見附圖。同法處理其余腎盞結(jié)石，最后經(jīng)原標(biāo)準(zhǔn)通道應(yīng)用腎鏡將結(jié)石碎塊同步吸出，術(shù)畢留置F5雙J管及腎造瘺管。超微通道不留置造瘺管。術(shù)后1或2 d復(fù)查KUB或CT，了解結(jié)石粉碎、排出情況及DJ管位置，術(shù)后2或3 d拔出腎造瘺管，4～6周拔出雙J管。若結(jié)石碎片＞4.0 mm，1周后二期經(jīng)可視超微通道穿刺鈥激光結(jié)石。

附圖 手術(shù)步驟Attached fig. Protocol of surgery

1.3 觀察指標(biāo)

記錄標(biāo)準(zhǔn)通道建立時(shí)間、單個(gè)F4.8可視穿刺超微通道建立時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、血紅蛋白下降值、一期結(jié)石清除率及手術(shù)并發(fā)癥等指標(biāo)。

2 結(jié)果

全部病例在F4.8可視穿刺輔助下成功建立單標(biāo)準(zhǔn)通道。其中，24例聯(lián)合單超微通道，16例聯(lián)合雙超微通道，6例聯(lián)合3個(gè)超微通道。術(shù)后均留置單個(gè)腎造瘺管，超微通道未留置造瘺管，術(shù)后均留置F5雙J管。F4.8可視穿刺建立標(biāo)準(zhǔn)通道建立時(shí)間（6.8±1.8）min、單個(gè)F4.8可視穿刺超微通道建立時(shí)間（4.5±0.9）min、 手 術(shù) 時(shí) 間（92.0±15.0）min。 一期結(jié)石清除率91.3%（42/46）、血紅蛋白下降值（12.2±2.5）g/L，術(shù)后發(fā)熱8例，給予抗炎治療好轉(zhuǎn)，4例腎下盞可見0.5～0.8 cm結(jié)石殘留，給予體外沖擊波碎石，聯(lián)合應(yīng)用體位排石，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查結(jié)石均排出，未出現(xiàn)石街、遲發(fā)出血、周圍臟器損傷、輸尿管損傷病例。

3 討論

腎臟多發(fā)結(jié)石臨床上較常見，單一通道碎石清石率較低。經(jīng)皮腎鏡治療處理鹿角形腎結(jié)石時(shí)往往需要建立多通道或大幅度撬動(dòng)鏡體，增加了腎臟損傷程度及術(shù)中術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[8]。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，治療腎多發(fā)結(jié)石多采用標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL（standard channel percutaneous nephrolithotomy，SCPCNL）、微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）、SMP或多鏡聯(lián)合處理，成功率64.3%～89.0%[9-13]。

手術(shù)過程中，穿刺通道的建立最為重要，當(dāng)應(yīng)用多通道碎石時(shí)，建立第一通道的角度、深度及位置直接影響到輔助通道的建立。第一通道在碎石過程中因穿刺擠壓擴(kuò)張、腎鏡鏡體擺動(dòng)、黏膜出血及沖洗液的外滲都可造成腎臟周圍結(jié)構(gòu)的改變，單憑B超引導(dǎo)穿刺建立多通道難度大，對(duì)操作醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)技術(shù)要求也更高。國(guó)內(nèi)有學(xué)者應(yīng)用逆行輸尿管軟鏡聯(lián)合可視微通道經(jīng)皮腎鏡一期治療鹿角形腎結(jié)石，先通過經(jīng)皮腎鏡以常規(guī)方法處理視野范圍內(nèi)的結(jié)石，然后用逆行輸尿管軟鏡處理上、下盞及皮腎通道平行盞結(jié)石[14]。但是，這要求特殊體位如斜仰臥截石位，大部分學(xué)者習(xí)慣俯臥位建立通道，其他體位建立通道難度和風(fēng)險(xiǎn)增加。建立經(jīng)皮腎通道時(shí)保證視野清晰，否則輸尿管軟鏡視野無法看清，可能存在雙鏡干擾且需多人操作?；谏鲜黾值那闆r，筆者采用了可視標(biāo)準(zhǔn)通道聯(lián)合F4.8可視穿刺超微經(jīng)皮腎鏡治療腎多發(fā)結(jié)石的方法。

筆者在建立標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮腎通道時(shí)應(yīng)用超聲引導(dǎo)下F4.8可視穿刺腎鏡系統(tǒng)。穿刺過程中在超聲顯示器屏幕上可以看到進(jìn)針方向及軌跡，可視穿刺系統(tǒng)可在內(nèi)鏡監(jiān)視器上觀察到穿刺針通過的脂肪組織、肌肉組織、腎周脂肪及腎臟，直到看到結(jié)石或集合系統(tǒng)黏膜，同時(shí)避免血管及穿刺過淺或過深，為球囊擴(kuò)張建立通道奠定基礎(chǔ)。通過標(biāo)準(zhǔn)通道腎鏡下應(yīng)用超聲碎石可迅速清除大部分視野內(nèi)結(jié)石，殘留的結(jié)石往往分布在平行盞，沿經(jīng)皮腎通道置入軟鏡可能會(huì)提高結(jié)石清除率，但這種技術(shù)需要很長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線且手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)及軟鏡損壞的概率增加[15]。在這種情況下，需要建立輔助通道來處理腎鏡視野范圍外的結(jié)石碎塊[16]。AKMAN等[7]認(rèn)為建立多通道會(huì)提高結(jié)石清除率，但明顯延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間和出血的風(fēng)險(xiǎn)。KUKREJA等[17]報(bào)道鞘直徑與出血發(fā)生率之間存在相關(guān)性。因此，以較小的通道碎石可降低出血及其他并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要。DESAI等[2]于2011年應(yīng)用直徑F4.8通道聯(lián)合鈥激光進(jìn)行碎石，稱為“microperc”。臨床試驗(yàn)已證實(shí)microperc的療效和安全性，特別是對(duì)于單純腎下盞結(jié)石和中等大小的腎結(jié)石[3-6]。在本組研究中采用了一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)通道輔助一個(gè)或多個(gè)microperc。聯(lián)合碎石過程中，標(biāo)準(zhǔn)通道引流通暢，在超微通道碎石沖水時(shí)，可以直接從標(biāo)準(zhǔn)通道流出，從而有效地降低腎盂內(nèi)壓，使視野保持清晰。同時(shí)超聲碎石時(shí)負(fù)壓吸引也可保持腎盂內(nèi)低壓狀態(tài)，可有效防止菌尿逆行感染，減少術(shù)后高熱、菌血癥等并發(fā)癥。本組一期結(jié)石清除率91.3%（42/46），術(shù)后僅8例患者出現(xiàn)發(fā)熱，給予抗炎治療好轉(zhuǎn)。無大出血需要輸血及介入栓塞的病例。4例腎下盞結(jié)石殘留的原因主要是患者結(jié)石負(fù)荷較大、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、液體外滲導(dǎo)致超聲不易觀察到殘存結(jié)石。

綜上所述，可視標(biāo)準(zhǔn)通道聯(lián)合F4.8可視穿刺超微經(jīng)皮腎鏡治療腎多發(fā)結(jié)石具有減少大通道數(shù)量、清石率高、安全可靠和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用F4.8可視穿刺通道的建立更加安全精準(zhǔn)，當(dāng)然，其安全及有效性需要大宗、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。

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Combined standard percutaneous nephrolithotomy and 4.8Fr micro- percutaneous nephrolithotomy and for multiple renal calculi (46 cases)

Zhen-yu Cui, Yan-jun Gao, Wen-zeng Yang, Ke-yi Zhou, Chun-li Zhao, Tao Ma, Xiao-qiang Shi
(Department of Urology, the Aff i liated Hospital of Hebei University, Baoding, Hebei 071000, China)

ObjectiveTo explore the application of visible standard channel combined with F4.8 visible puncture percutaneous nephrolithotomy in the treatment of multiple renal calculi.MethodsThe clinical data of 46 patients with multiple renal calculi from October 2015 to September 2016 were retrospectively analyzed. There were 28 male and 18 female, with a mean age of 42.6 years (aged from 25 to 65 years). Stone diameter 3.0～5.2 cm,average (4.3 ± 0.8) cm. Application of F4.8 visual puncture assisted angioplasty to establish the standard channel,nephrolithotomy combined with ultrasonic lithotripsy treatment in the field of visible stones, then apply the F4.8 visual micro puncture percutaneous nephrolithotomy combined with holmium laser treatment of other parts of the stone, summarizes the channel establishment total time, operation time, blood red protein decreased and stone clearance rate and complication index.ResultsAll cases were successfully established single standard channel under the guidance of F4.8 visual puncture, 24 cases were combined with single ultramicro channel, 16 cases were combined with double ultramicro channels, and the other 6 cases were combined with the three ultra microchannels. Postoperative indwelling single renal fistula, micro channel indwelling fistula, postoperative indwelling F5 double J tube. F4.8 visual puncture established standard channel establishment time (6.8 ± 1.8) min, single F4.8 visible puncture ultra - channel establishment time of (4.5 ± 0.9) min, operation time of (92.0 ± 15.0)min. A stone clearance rate was 91.3% (42/46), a decrease in hemoglobin value of (12.2 ± 2.5) g/L, 8 cases of postoperative fever, given anti-inflammatory treatment improved, 4 cases with residual calyceal stones visible 0.5～0.8 cm, given extracorporeal shock wave lithotripsy combined with postural drainage, stone, 1 months after the treatment of stones were discharged, did not appear Shi Jie, delayed bleeding, adjacent organ injury, ureteral injury cases.ConclusionVisual standard channel combined with F4.8 ultra visible puncture percutaneous nephrolithotomy in treatment of multiple renal calculi has the advantages of reducing the large number of channels,high stone clearance rate, safety, less complications, F4.8 was used to establish the visual puncture channel is more safe and accurate.

percutaneous nephrolithotomy; standard channel; micro-percutaneous nephrolithotomy; multiple renal calculi

R692.4

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.09.019

1007-1989（2017）09-0099-04

2016-12-26

楊文增，E-mail：cuizhenyu615@163.com；Tel：15933073242

（彭薇 編輯）