內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)與內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療消化道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的對比研究

王保健，顧文芬，胡忠卓，薛林

（攀鋼集團總醫(yī)院 1.消化內(nèi)科；2.病理科，四川 攀枝花 617023）

內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)與內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療消化道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的對比研究

王保健1，顧文芬1，胡忠卓1，薛林2

（攀鋼集團總醫(yī)院 1.消化內(nèi)科；2.病理科，四川 攀枝花 617023）

目的探討內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）對消化道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)、完全切除率及并發(fā)癥的影響。方法研究對象選取該院2009年6月-2016年6月消化道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者共40例，根據(jù)手術(shù)方案不同分為A組（20例）和B組（20例），分別采用EMR（A組）和ESD（B組）治療，比較兩組患者手術(shù)時間、治療費用、病變組織直徑、病變組織厚度、腫物完全切除率、垂直切緣陰性率及并發(fā)癥發(fā)生率等。結(jié)果A組患者手術(shù)時間和治療費用均明顯優(yōu)于B組（P＜0.05）；兩組患者病變組織直徑和厚度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；B組患者腫物完全切除率明顯高于A組（P＜0.05）；兩組患者垂直切緣陰性率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；B組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于A組（P＜0.05）。結(jié)論兩種內(nèi)鏡術(shù)式治療消化道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤在腫物切除效果方面較為接近，EMR具有操作時間短、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)輕及并發(fā)癥少等優(yōu)勢；而ESD應(yīng)用則有助于提高腫物徹底清除效果。

內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)；內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是臨床常見胃腸道腫瘤類型之一，具有進展緩慢，早期癥狀隱匿及漏診率高等特點[1]。近年來隨著消化道內(nèi)鏡技術(shù)不斷發(fā)展成熟，消化道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤早期檢出率顯著提高，而針對此類疾病內(nèi)鏡治療方案亦逐漸普及[2]。目前臨床對于消化道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者內(nèi)鏡治療多采用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal desection，ESD）兩種方案，但對于何者可使患者獲得更佳臨床受益尚無明確定論[3]。本次研究以本院2009年6月-2016年6月消化道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者共40例作為研究對象，分別采用EMR和ESD治療，探討兩種內(nèi)鏡術(shù)式對消化道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)、完全切除率及并發(fā)癥的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象選取2009年6月-2016年6月消化道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者共40例，根據(jù)手術(shù)方案分別采用EMR（A組）和ESD（B組）治療，每組各20例。A組患者中，男13例，女7例，年齡30～62歲，平均為（48.40±5.92）歲，其中直腸病變19例，結(jié)腸病變1例，直徑＞7.0 mm共4例，占總數(shù)8%。B組患者中，男14例，女6例，年齡32～63歲，平均為（48.52±5.96）歲，其中直腸病變18例，結(jié)腸病變2例，直徑＞7.0 mm共4例，占總數(shù)8%。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理學(xué)診斷共識意見》診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②年齡18～65歲；③病灶均發(fā)生黏膜下層浸潤，且局限于黏膜下層；④病灶直徑≤2.0 cm；⑤研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)；⑥患者或家屬知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①遠(yuǎn)處及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；②感染性腸道疾?。虎奂易逍阅c道息肉；④惡性腫瘤；⑤肝腎功能障礙；⑥凝血功能障礙；⑦精神系統(tǒng)疾??；⑧妊娠哺乳期女性；⑨臨床資料不全。

1.3 治療方法

入選患者術(shù)前采用智能分光比色技術(shù)（fuji telligent chromo endoscopy，F(xiàn)ICE）對病灶進行染色定位，確定腫瘤范圍和累及深度；氬離子凝固術(shù)（argon plasma coagulation，APC）標(biāo)記腫瘤病灶外擴0.5 cm區(qū)域[5]，在該區(qū)域黏膜下多點注射亞甲藍(lán)2 mg+甘油果糖腎上腺素混合液，直至黏膜面明顯抬起；A組患者采用EMR治療，即負(fù)壓吸引病灶組織至內(nèi)鏡透明帽內(nèi)，釋放并收緊圈套器，切除病灶組織，切除頻率28 W；B組患者則采用ESD治療，即采用Dual-knife依據(jù)標(biāo)記點進行黏膜切開，并在病灶下方剝離黏膜下層，必要時給予混合液補充黏膜下注射，保證剝離層次位于黏膜下層，最終完整剝除病灶。電子內(nèi)鏡采用日本奧林巴斯公司生產(chǎn)CLV-260SL型，手術(shù)器械采用日本奧林巴斯公司生產(chǎn)KD-650Q型。

1.4 觀察指標(biāo)

①記錄患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)值，包括手術(shù)時間、治療費用、病變組織直徑及病變組織厚度，計算平均值；②記錄患者腫物完全切除和垂直切緣陰性例數(shù)，計算百分比；其中腫物完全切除指病理活檢基底及切緣未見病變殘留作為判定標(biāo)準(zhǔn)[4]；垂直切緣陰性指腫物基底切緣無腫瘤細(xì)胞殘留[4]；③記錄患者并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)，包括術(shù)中出血、穿孔及遲發(fā)出血，計算百分比。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析；其中計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)比較

相關(guān)臨床指標(biāo)中，A組患者的手術(shù)時間、治療費用、病變組織直徑及厚度分別為（8.82±1.70）min，（2 130.83±476.25） 元、（15.82±2.40）mm 和（0.28±0.04）mm；B組患者的手術(shù)時間、治療費用、病變組織直徑及厚度分別為（30.58±4.66）min，（5 708.54±968.02）元、（16.28±2.66）mm 和（0.31±0.06）mm；A組患者手術(shù)時間和治療費用均明顯優(yōu)于B組（P＜0.05）；兩組患者病變組織直徑和厚度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)比較 （±s）Table 1 Comparison of clinical index in peri-operative period between the two groups （±s）

表1 兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)比較 （±s）Table 1 Comparison of clinical index in peri-operative period between the two groups （±s）

組別 手術(shù)時間/min 治療費用/元 病變組織直徑/mm 病變組織厚度/mm A 組（n =20） 8.82±1.70 2 130.83±476.25 15.82±2.40 0.28±0.04 B組（n =20） 30.58±4.66 5 708.54±968.02 16.28±2.66 0.31±0.06 t值 4.15 6.71 1.03 0.92 P值 0.000 0.000 0.538 0.610

2.2 兩組腫物完全切除率和垂直切緣陰性率比較

A組患者腫物完全切除率和垂直切緣陰性率分別為70%（14/20），95%（19/20）；B組患者腫物完全切除率和垂直切緣陰性率分別為95%（19/20），90%（18/20）；B組患者腫物完全切除率明顯高于A組（P＜0.05）；兩組患者垂直切緣陰性率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

A組和B組患者并發(fā)癥發(fā)生率分別為5%（1/20）和20%（4/20）；B組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于A組（P＜0.05）。見表 3。

表2 兩組腫物完全切除率和垂直切緣陰性率比較例（%）Table 2 Comparison of total resection rate and negative margin of vertical resection between the two groups n（%）

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）Table 3 Comparison of complication incidence between the two groups n（%）

3 討論

人民健康體檢意識提高和疾病檢查技術(shù)進步使得消化道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤檢出率和檢出例數(shù)均逐年增加；但國內(nèi)外相關(guān)診療指南在該病治療特別是消化內(nèi)鏡微創(chuàng)治療方面尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，而采用傳統(tǒng)息肉切除術(shù)因腫瘤組織多合并黏膜下浸潤，故總體治療效果較差[5]；部分學(xué)者報道顯示，傳統(tǒng)息肉切除術(shù)治療后腫瘤徹底切除率僅為30%～35%；其中行息肉切除或活檢鉗鉗除后再行內(nèi)鏡切除或剝除治療，切緣陽性率仍高達(dá)40%～50%，難以滿足臨床治療需要[6]。近年來消化內(nèi)鏡下EMR和ESD術(shù)被廣泛用于直徑≤2.0 cm的消化道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤臨床治療，并取得令人滿意效果[7]；但對于兩種治療方法選擇尚缺乏相關(guān)前瞻性研究證實。

EMR術(shù)自上世紀(jì)80年代開始被應(yīng)用于消化道小腫瘤切除，其術(shù)中侵襲損傷較傳統(tǒng)開放手術(shù)更低，術(shù)后并發(fā)癥明顯降低[8]；ESD術(shù)在內(nèi)鏡直視下以專用器械將病灶與下方正常黏膜完全剝離；而病變完全切除被認(rèn)為是徹底治愈疾病和避免復(fù)發(fā)關(guān)鍵[9]。ESD術(shù)式在完整剝離病灶方面具有優(yōu)勢，在提供全面病理診斷資料的同時，更有助于提高疾病徹底治愈率，降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險[10]；國外學(xué)者研究顯示，ESD手術(shù)治愈性切除率約為75%～95%，而穿孔率則低于5%，且治療費用較外科手術(shù)切除明顯降低[11]；

本次研究結(jié)果中，A組患者手術(shù)時間和治療費用 分 別 為（8.82±1.70）min和（2 130.83±476.25）元；B組患者手術(shù)時間和治療費用分別為（30.58±4.66）min和（5 708.54±968.02）元；A組患者手術(shù)時間和治療費用均明顯優(yōu)于B組（P＜0.05），提示EMR術(shù)應(yīng)用于消化道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤在縮短手術(shù)用時和減輕治療費用方面具有優(yōu)勢，與既往報道基本一致[12]；DINC等[13]認(rèn)為ESD術(shù)后創(chuàng)面較EMR范圍更大可能是導(dǎo)致手術(shù)時間延長主要原因，與筆者想法一致。而A組患者病變組織直徑和厚度分別為（15.82±2.40）和（0.28±0.04）mm；B組患者病變組織直徑和厚度分別為（16.28±2.66）和（0.31±0.06）mm；兩組患者病變組織直徑和厚度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），則與ESD術(shù)治療過程中對于病灶灼燒更多導(dǎo)致標(biāo)本皺縮難以展開密切相關(guān)[14]。同時A組患者腫物完全切除率和垂直切緣陰性率分別為70%（14/20）和95%（19/20）；B組患者腫物完全切除率和垂直切緣陰性率分別為95%（19/20）和90%（18/20）；B組患者腫物完全切除率明顯高于A組（P＜0.05）；兩組患者腫物完全切除率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），顯示ESD術(shù)式治療消化道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤在保證腫瘤完全切除方面較EMR具有優(yōu)勢，與以往報道基本一致[15]。

本次研究結(jié)果中，A組和B組患者并發(fā)癥發(fā)生率分別為5%（1/20）和20%（4/20）；B組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于A組（P＜0.05），則證實消化道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者行EMR術(shù)治療可有效降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生概率，與以往報道基本一致[16]；但因入選樣本量過少，隨訪時間短，故這一結(jié)論還有待進一步研究證實。ESD術(shù)中可見1例延遲性穿孔，經(jīng)內(nèi)科保守治療及內(nèi)鏡下抗生素噴灑后愈合；筆者認(rèn)為在手術(shù)剝除和電凝過程中，應(yīng)盡量縮短對直腸固有肌層電凝時間，避免因凝結(jié)時間過長導(dǎo)致腸壁壞死或穿孔。

綜上所述，兩種內(nèi)鏡術(shù)式治療消化道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤在腫物切除效果方面較為接近，EMR具有操作時間短、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)輕及并發(fā)癥少等優(yōu)勢；而ESD應(yīng)用則有助于提高腫物徹底清除效果。

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Comparison of EMR and ESD in treatment of patients with neuroendocrine tumors of digestive tract

Bao-jian Wang1, Wen-fen Gu1, Zhong-zhuo Hu1, Lin Xue2
(1.Department of Gastroenterology; 2. Department of Pathology, General Hospital of Panzhihua Iron and Steel Group, Panzhihua, Sichuan 617023, China)

ObjectiveTo investigate the in fluence of EMR and ESD of endoscopic surgery on perioperative clinical parameters, complete resection rate and complications of patients with neuroendocrine tumors of digestive tract.Methods40 patients with neuroendocrine tumors of digestive tract were chosen from June 2009 to June 2016 and randomly divided into 2 groups: A group (20 patients) with EMR and B group (20 patients) with ESD; and the operation time, the treatment cost, the lesion size, the lesion thickness, the complete resection of tumor, the negative rate of vertical margin and the complication incidence of the two groups were compared.ResultsThe operation time and the treatment cost of B group were signi ficant better than A group (P＜ 0.05). There was no signi ficant difference in the lesion size and the lesion thickness between the two groups (P＜ 0.05). The completed resection rate of B group were signi ficant higher than A group (P＜ 0.05). There was no signi ficant difference in the negative rate of vertical margin between the two groups (P＜ 0.05). The complication incidence of B group were signi ficant higher than A group (P＜ 0.05).ConclusionEMR and ESD of endoscopic surgery in the treatment of patients with neuroendocrine tumors of digestive tract possess the same clinical effects; EMR application can ef ficiently shorten the operation time and decrease the economic burden and ESD application maybe helpful to reduce the complication risk.

endoscopic mucosal resection (EMR); endoscopic submucosal desection (ESD); neuroendocrine tumors

R735

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.09.014

1007-1989（2017）09-0075-04

2017-06-12

（彭薇 編輯）