單純后路手術(shù)治療胸腰段脊柱結(jié)核的療效及安全性研究

陳文堅，祝文濤

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院骨科，湖北 武漢 430030)

單純后路手術(shù)治療胸腰段脊柱結(jié)核的療效及安全性研究

陳文堅，祝文濤

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院骨科，湖北 武漢 430030)

目的研究單純后路手術(shù)治療胸腰段脊柱結(jié)核的臨床療效及安全性。方法選取84例胸腰段脊柱結(jié)核確診患者作為本次研究對象，根據(jù)隨機數(shù)表法分為對照組與研究組，每組各42例。對照組在2周抗結(jié)核治療后給予前路脊柱手術(shù)治療；觀察組在2周抗結(jié)核治療后采用后路脊柱手術(shù)。統(tǒng)計比較兩組患者的平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、視覺模擬評分(visual analogue scale/score，VAS)、日本骨科學(xué)會頸椎病療效評定標(biāo)準(zhǔn)(Japanese orthopaedic association scores for assessment of cervical myelopathy,JOA)評分、Cobb’s角、臨床療效以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果觀察組平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及住院時間相較于對照組縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組VAS及JOA評分優(yōu)于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療前，兩組后凸 Cobb’s角差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后，后凸 Cobb’s角均有改善，且觀察組后凸 Cobb’s角矯正效果更佳，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組的臨床療效95.24%，優(yōu)于對照組76.19%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論單純后路手術(shù)治療胸腰段脊柱結(jié)核可以有效改善傷椎高度丟失、矯正脊椎后凸畸形，縮短患者手術(shù)與住院時間，降低術(shù)中出血量，手術(shù)療效更確切、安全，是治療脊柱結(jié)核的合理選擇。

后路脊柱手術(shù)；胸腰段脊柱結(jié)核；矯正；后凸畸形

脊柱結(jié)核病是臨床十分常見結(jié)核類疾病，具有發(fā)病率高、病程漫長、治愈困難等特點。由于脊柱結(jié)核病的高致殘率，給患者帶來了沉重負擔(dān)[1]。據(jù)臨床研究顯示，胸腰段脊柱結(jié)核病早期臨床癥狀不顯著，不屬于日常體檢的普查范圍以內(nèi)，難以在結(jié)核病初期準(zhǔn)確篩查出來[2]；加之結(jié)核桿菌不同于一般病菌，抵抗力特別強，病灶組織很難自愈，如果得不到及時有效的治療和護理干預(yù)，病情會急劇惡化，危及生命安全。后路手術(shù)操作簡單，植骨容易，同時可以顯著降低并發(fā)癥[3]。本研究就后路脊柱術(shù)治療胸腰段脊柱結(jié)核的臨床療效及安全性進行統(tǒng)計分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院于2015年1月至2016年10月接診的84例胸腰段脊柱結(jié)核確診患者作為本次研究對象，根據(jù)隨機數(shù)表法分為對照組與研究組，每組各42例。其中對照組男性20例，女性22例；年齡20～59歲，平均年齡(32.58±4.17)歲，病史為1～31個月，平均(13.63±4.82)個月。術(shù)前影像學(xué)資料顯示：受累節(jié)段數(shù)：單節(jié)段12例，2節(jié)段18例，3節(jié)段12例；患者均有不同程度椎旁及腰大肌膿腫，其中膿腫累及椎管內(nèi)8例，椎體塌陷5例，髂窩膿腫7例，在2周抗結(jié)核治療后給予前路脊柱手術(shù)治療；觀察組中男性21例，女性21例；年齡18～55歲，平均年齡(30.92±3.80)歲，病史為2～28個月，平均(15.27±5.21)個月。術(shù)前影像學(xué)資料顯示：受累節(jié)段數(shù)：1節(jié)段10例，2節(jié)段15例，3節(jié)段17例；患者均有不同程度椎旁及腰大肌膿腫，其中膿腫累及椎管內(nèi)12例，椎體塌陷8例，髂窩膿腫7例，形成竇道的3例。術(shù)前給予標(biāo)準(zhǔn)化抗結(jié)核治療2周后應(yīng)用單純后路手術(shù)進行治療。兩組患者在年齡、性別、脊髓損傷程度等基礎(chǔ)資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表示兩組資料具有均衡性。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)年齡在18歲以上；(2)手術(shù)前、后病歷、化驗單以及影響資料齊全；(3)病癥符合胸腰段脊柱結(jié)核的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；(4)結(jié)核病灶累及脊柱；(5)合并伴有膿腫，椎體受到不同程度的破壞；(6)無手術(shù)禁忌癥。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)合并患有其他活動性結(jié)核疾?。?2)合并伴有嚴重精神疾病以及認知功能障礙癥患者；(3)合并患有其他脊柱腫瘤、骨質(zhì)疏松疾病；(4)術(shù)前患者一般狀況差，合外心、肝、腎、肺等嚴重疾病或多臟器功能衰竭，不能耐受手術(shù)者；(5)術(shù)前化驗?zāi)δ苷系K，術(shù)中、術(shù)后有嚴重出血傾向者；(6)依從性差，患者及家屬拒絕進行手術(shù)，要求內(nèi)科保守治療者。

1.3方法

對照組給予前路脊柱手術(shù)治療，具體如下：患者先取俯臥位，椎弓根釘棒系統(tǒng)行后路固定，再采取側(cè)臥位，從椎體破壞更嚴重的一側(cè)進入，切除病變椎體相連肋骨，仔細推開胸膜到達病變椎體側(cè)方，充分暴露脊柱結(jié)核的病變位置。結(jié)扎后切斷椎體側(cè)方的節(jié)段血管，切開膿腫外層包膜，吸凈椎旁的膿液，刮除腰大肌內(nèi)的結(jié)核肉芽腫病變組織，然后切除患者被結(jié)核病變累及的椎間盤，清除死骨后探查對側(cè)再徹底清除膿腫，最后探查椎管然后仔細刮除附著硬膜上的結(jié)核組織，徹底進行減壓[6]。術(shù)后給予患者靜脈抗結(jié)核藥物，與此同時口服抗結(jié)核用藥物。時刻根據(jù)患者的用藥方案調(diào)整用藥劑量，術(shù)后佩戴胸腰支具下床進行康復(fù)訓(xùn)練和活動。觀察組給予后路脊柱術(shù)治療，具體如下：給予患者行氣管插管，實施全麻后，患者取俯臥位。常規(guī)消毒后以結(jié)核椎體為中心進行切口，切開皮膚、皮下組織以及深筋膜后緊貼椎板兩側(cè)椎旁肌，充分暴露病灶組織，徹底清除后在結(jié)核病變節(jié)段下置入椎弓根螺釘[7]。待切除病灶側(cè)關(guān)節(jié)突后充分暴露椎間隙結(jié)核病灶情況。術(shù)中，徹底清除胸腰段結(jié)核病灶內(nèi)的椎間盤和壞死組織，取出殘留死骨，并選用吸引器吸出內(nèi)部膿腫積液；如出現(xiàn)硬化骨，則需要用刮匙刮出硬化骨質(zhì)，清理結(jié)核性肉芽組織，另外需要將刮出的物質(zhì)送實驗室進行病理學(xué)檢查[8]。清創(chuàng)完成后，采用鈦棒進行后路固定。如出現(xiàn)脊柱畸形，則需通過鈦棒對畸形的脊柱進行校正。手術(shù)結(jié)束后，需要反復(fù)沖洗患者傷口，放置鏈霉素明膠海綿。最后在 C 臂機復(fù)雜透視下進行固定、植骨操作。沖洗后進行徹底止血，并且用明膠海綿保護患者的硬脊膜表面，置入橡膠引流管，逐層進行縫合。

1.4觀察指標(biāo)

統(tǒng)計比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、視覺模擬評分(visual analogue scale/score，VAS)、日本骨科學(xué)會頸椎病療效評定標(biāo)準(zhǔn)(Japanese orthopaedic association scores for assessment of cervical myelopathy,JOA)評分、臨床療效以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生比例。JOA評分標(biāo)準(zhǔn)[9]：滿分100分，最低0分，分數(shù)越高說明腰椎病的治療效果越好。VAS評分標(biāo)準(zhǔn)：滿分10分，分數(shù)越高，說明患者所承受的疼痛等級越高。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)時間、出血量及住院時間比較

觀察組患者的平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及住院時間相較于對照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組患者VAS、JOA評分比較

治療前，兩組VAS、JOA評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組VAS、JOA評分均顯著改善，且觀察組患者的VAS評分及JOA評分均優(yōu)于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

組別手術(shù)時間出血量住院時間對照組246.27±34.21985.35±98.6223.62±11.62觀察組181.26±21.54416.73±85.6313.52±8.31t值8.4437.77016.578P值<0.05<0.05<0.05

表2 兩組患者VAS評分、JOA評分的比較分)

2.3兩組患者Cobb’s角矯正的比較

治療前，兩組患者的后凸Cobb’s角差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后，兩組患者的后凸Cobb’s角均有顯著改善，且觀察組后凸Cobb’s角矯正效果高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)前、后Cobb’s 角矯正的比較度)

2.4兩組患者臨床療效比較

觀察組的臨床療效95.24%(40/42)，優(yōu)于對照組76.19%(32/42)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者臨床療效的比較[n(%)，n=42]

2.5兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生比例(4.76%)相較對照組(28.57%)明顯更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%),n=42]

組別骨髓炎腦脊液漏神經(jīng)損傷硬膜外膿腫總發(fā)生率對照組3(7.14)2(4.76)4(9.52)3(7.14)12(28.57)觀察組0(0.00)1(2.38)1(2.38)0(0.00)2(4.76)χ2值11.063P值<0.05

3 討論

脊柱結(jié)核病是臨床中極為常見的一種結(jié)核類疾病，具有發(fā)病率高、病程漫長、治愈困難、致殘致死率高等特點。其中以骨與關(guān)節(jié)性結(jié)核最為常見，嚴重威脅患者日常生活質(zhì)量甚至生命安全[10]。

胸腰段脊柱結(jié)核屬于脊柱結(jié)核的一種類型，其發(fā)病比例占結(jié)核病中的相當(dāng)一部分。胸腰段脊柱結(jié)核致病機制復(fù)雜，主要是由于胸腰段是人體最易出現(xiàn)勞損的組織部位；胸腰段脊柱處于人體應(yīng)力相對集中，負重較大的位置。而胸腰椎脊柱結(jié)核病主要通過破壞人體椎體組織結(jié)構(gòu)作為主要病理學(xué)特征[11-12]。研究顯示，胸腰段脊柱結(jié)核通常會伴有后凸畸形以及骨關(guān)節(jié)神經(jīng)受損等特征，嚴重破壞人體胸腰段脊柱的穩(wěn)定性。一旦出現(xiàn)治療不當(dāng)?shù)那闆r，會嚴重影響患者的預(yù)后生存治療，從而對患者的生活質(zhì)量造成重大影響。

胸腰段脊柱結(jié)核屬于結(jié)核桿菌全身感染的癥狀表現(xiàn)。由于肺結(jié)核化療方案同時也適用于其他類型結(jié)核病癥的治療，所以可以依照肺結(jié)核標(biāo)準(zhǔn)化療方案對胸腰段脊柱結(jié)核患者進行治療和干預(yù)，與此同時，也需要結(jié)合實驗室膿液培養(yǎng)檢測結(jié)果選擇科學(xué)、合適的敏感抗癆藥進行治療干預(yù)[13]。研究發(fā)現(xiàn)，目前情況下，胸腰段脊柱結(jié)核的總療程大致為9～18個月。具體實施方案如下：術(shù)前，給予患者抗結(jié)核治療(10 d～2周)；術(shù)后，依據(jù)臨床標(biāo)準(zhǔn)的抗結(jié)核藥物治療方案進行后續(xù)治療。在治療過程中，需要對患者的用藥依從性、藥效等情況進行24 h不間斷監(jiān)督，遵照規(guī)律、早期、聯(lián)用、全程以及適用的抗結(jié)核用藥原則，避免患者出現(xiàn)自行停藥或者不按照醫(yī)囑服藥的情況發(fā)生，從而影響臨床治療效高，減少耐藥結(jié)核的發(fā)生[14]。如需達到下來關(guān)于胸腰段脊柱結(jié)核治愈標(biāo)準(zhǔn)，可以考慮停止用藥治療，具體如下：(1)情況好，體溫正常，食欲恢復(fù)良好；(2)患者身體結(jié)核癥狀完全消失，無疼痛，病情竇道已經(jīng)完全閉合；(3)經(jīng)連續(xù)3次ESR檢測后顯示正常；(4)經(jīng)X線檢測發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶組織已經(jīng)化腫、縮小、消失，并且無死骨出現(xiàn)，結(jié)核病灶邊緣輪廓能夠清晰顯示；(5)能夠起床活動，已經(jīng)超過1年時間，能夠保持上述4項指標(biāo)水平。目前，胸腰段脊柱結(jié)核的手術(shù)治療方式主要是由微創(chuàng)手術(shù)與開放式手術(shù)組成，微創(chuàng)手術(shù)主要是通過結(jié)核病灶穿刺、灌洗、置管、引流進行，通過內(nèi)鏡下清除結(jié)核病灶，并且進行植骨、灌洗引流等操作。同開放性開腹手術(shù)治療方式相比，微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得臨床應(yīng)用推廣[15]。開放性手術(shù)主要分為經(jīng)前路病灶清除植骨后內(nèi)固定術(shù)、經(jīng)前路病灶清除植骨后行后路椎弓根螺釘內(nèi)固定以及經(jīng)后路病灶清除植骨后行椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)三種，均具有一定的臨床應(yīng)用價值。在本次研究中，觀察組患者的平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及住院時間相較于對照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明后路脊柱手術(shù)操作簡單，能夠有效縮短手術(shù)執(zhí)行時間，降低出血量，有益于患者的預(yù)后康復(fù)進程。治療前，兩組患者的后凸Cobb’s角差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后，兩組患者的后凸Cobb’s角均有顯著改善，且觀察組后凸Cobb’s角矯正效果高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明相較于前路脊柱治療方式，后路脊柱術(shù)對于胸腰段脊柱結(jié)核的矯正效果更佳，臨床治療效果也更加明顯。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生比例(4.76%)相較對照組(28.57%)明顯更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明對比前路脊柱手術(shù)治療，后路脊柱手術(shù)能夠降低術(shù)后骨髓炎、腦脊液漏、神經(jīng)損傷以及硬膜外膿腫的發(fā)病機率，更加安全、可靠。

綜上所述，單純后路脊柱手術(shù)治療胸腰段脊柱結(jié)核可以有效改善傷椎高度丟失、矯正脊椎后凸畸形，縮短患者手術(shù)與住院時間，降低術(shù)中出血量，手術(shù)療效更確切、安全，是治療脊柱結(jié)核的合理選擇。

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Efficacyandsafetyofposteriorspinalsurgeryinthetreatmentofthoracolumbarspinetuberculosis

CHEN Wen-jian,ZHU Wen-tao

(DepartmentofOrthopedics,AffiliatedTongjiHospitalofTongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430030,Hubei,China)

Objective：To study the clinical efficacy and safety of posterior spinal surgery in the treatment of thoracolumbar spine tuberculosis.Methods84 cases of patients with thoracolumbar spine tuberculosis were selected as the subjects.According to the random table method,84 cases were divided into two group,each group had 42 cases.Patients in control group were given anterior spinal surgery after 2 weeks of anti-tuberculosis treatment,patients in observation group were given posterior spinal surgery after 2 weeks of anti-tuberculosis treatment.The average time of operation,intraoperative blood loss,hospitalization time,VAS score,JOA score,Cobb’s angle,clinical efficacy,and the occurrence of postoperative complications were compared between two groups.ResultsThe average operative time,intraoperative blood loss and hospitalization time of the observation group were less than those in the control group,the differences were statistically significant (P<0.05).The VAS and JOA scores in the observation group were better than those of the control group,the difference was statistically significant (P<0.05).There was no significant difference in the preoperative Cobb’s angle between the two groups (P>0.05).The posterior convex Cobb’s angle was improved in postoperatively,and the effect of posterior convex Cobb’s angle correction was better than that in the observation group,and the difference was statistically significant(P<0.05).The clinical efficacy of the observation group was 95.24% (40/42),which was better than that of the control group (76.19%,32/42),the difference was statistically significant(P<0.05).The occurrence of complications in the observation group was lower than that in the control group,the difference was statistically significant (P<0.05).ConclusionPosterior spine surgery in the treatment of thoracolumbar spine tuberculosis can effectively improve the loss of vertebral height,correction of kyphosis,shorten the patient’s surgery,hospital stay,reduce intraoperative blood loss,surgical treatment more accurate and safe,is a reasonable choice for spinal tuberculosis.

Posterior spine surgery;Thoracolumbar spine tuberculosis;Correction;Kyphosis

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.05.024

2017-03-24

陳文堅(1978-)，男，博士，主治醫(yī)師。E-mail：Wenjian_chen@163.com

祝文濤，E-mail：tjgkzwt@163.com

時間： 2017-10-10 02∶28

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20171010.0228.050.html

1005-3697(2017)05-0734-04

R687.3

A

(學(xué)術(shù)編輯茍林)

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