CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢診斷肺部局灶性磨玻璃密度結(jié)節(jié)失敗因素分析

嚴(yán)高武，楊國(guó)慶，付泉水，陳洪，曾浩，范曉萍，胡納，沈小程，徐曉雪，楊漢豐，杜勇

(1.遂寧市中心醫(yī)院放射科，四川 遂寧 629000；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科,四川 南充 637000)

CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢診斷肺部局灶性磨玻璃密度結(jié)節(jié)失敗因素分析

嚴(yán)高武1，楊國(guó)慶1，付泉水1，陳洪1，曾浩1，范曉萍1，胡納1，沈小程1，徐曉雪2，楊漢豐2，杜勇2

(1.遂寧市中心醫(yī)院放射科，四川 遂寧 629000；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科,四川 南充 637000)

目的分析CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢(percutaneous transthoracic needle biopsy，PTNB)診斷肺部局灶性磨玻璃密度結(jié)節(jié)(focal ground-glass nodule,fGGN)失敗及引起并發(fā)癥的影響因素。方法回顧性分析80例CT引導(dǎo)下PTNB診斷fGGN的相關(guān)資料，記錄其診斷失敗(取材不成功、假陽性及假陰性)的病例、并發(fā)癥發(fā)生情況并分析其影響因素。結(jié)果診斷失敗病例均為假陰性(n=9)，12例發(fā)生氣胸，16例發(fā)生少量出血。多因素Logistic回歸分析顯示：病變大小≤10 mm、GGO百分比>90%、針道距離>9 cm為診斷失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；病變大小≤10 mm、病變位于下葉、GGO百分比>90%、針道距離>9 cm、穿過胸膜的次數(shù)>2次、沿針道存在肺氣腫為氣胸發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；病變大小≤10 mm、病變位于下葉、GGO百分比>90%、針道距離>9 cm為出血發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論CT引導(dǎo)下PTNB可作為fGGN重要的臨床診斷方法之一，但需警惕診斷失敗、并發(fā)癥及其影響因素。

肺；活組織檢查；局灶性磨玻璃密度結(jié)節(jié)；體層攝影術(shù)；X 線計(jì)算機(jī)

按照相關(guān)指南的定義，肺部局灶性磨玻璃密度結(jié)節(jié)(focal ground-glass nodule，fGGN)是指“CT上邊界清楚、呈圓形或類圓形、結(jié)節(jié)狀的局限性肺內(nèi)密度增高影，但病變密度又不足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影[1-2]”。有文獻(xiàn)報(bào)道CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活(percutaneous transthoracic needle biopsy，PTNB)對(duì)fGGN的診斷具有較高的診斷價(jià)值[3-4]，但其臨床運(yùn)用尚待進(jìn)一步評(píng)價(jià)。本研究采用Logistic回歸分析的方法探討CT引導(dǎo)下PTNB診斷fGGN的失敗病例、并發(fā)癥及其影響因素，為其臨床運(yùn)用進(jìn)一步提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料

收集2009年1月至2015年12月于川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行CT引導(dǎo)下PTNB診斷肺部fGGN的完整資料，共計(jì)納入男性47例，女性33例，年齡32～85歲，平均(63.24±22.56)歲。臨床表現(xiàn)以無明顯臨床癥狀以及咳嗽、咳痰、咳血、胸痛等胸部癥狀為主。

1.2儀器與方法

患者于術(shù)前1 d完成出凝血功能、血常規(guī)等相關(guān)檢查；器械準(zhǔn)備包括活檢針、活檢槍、穿刺手術(shù)包、2%利多卡因、止血藥物以及含福爾馬林溶液的盛物瓶等；經(jīng)手背部靜脈建立靜脈通道，告知病情及注意事項(xiàng)，并簽署知情同意書；常規(guī)胸部CT平掃及增強(qiáng)檢查，了解病變內(nèi)部及與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系；所有穿刺均在Toshiba Xvision CT掃描儀引導(dǎo)下完成，患者取舒適體位(仰臥、俯臥或側(cè)臥)；掃描參數(shù)為：>2 cm病灶，層厚、層距均2 mm，<2 cm病灶，層厚、層距均為1 mm；激光定位，于既定的穿刺層面體表放置自制的柵狀金屬條定位標(biāo)尺(由不透X線的細(xì)鐵絲制作而成，間距均為1 cm)；選取穿刺點(diǎn)，設(shè)計(jì)進(jìn)針角度及深度；常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因局麻；引入穿刺針，按既定角度及深度將穿刺針推送至病變邊緣；重復(fù)CT掃描，觀察穿刺針與病變的關(guān)系，如穿刺針位于病變內(nèi)部，可不同方向取材1～3次，如穿刺針不在病變內(nèi)部，可適當(dāng)調(diào)整至穿刺針位于病變內(nèi)部；術(shù)中觀察套管針內(nèi)出血情況，必要時(shí)注入適量止血藥物進(jìn)行止血；取材成功后將組織條小心移入含福爾馬林溶液的盛物瓶中，送病理科檢查，必要時(shí)免疫組織化學(xué)檢查；術(shù)畢取針，復(fù)查胸部CT觀察有無并發(fā)癥；術(shù)后告知患者注意事項(xiàng)，并臥床休息4 h；觀察有無遲發(fā)性并發(fā)癥，必要時(shí)予以處理[3-4]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢的穿刺結(jié)果與手術(shù)后病理結(jié)果或臨床隨訪結(jié)果(不少于1年)對(duì)比，資料收集與整理參照相關(guān)文獻(xiàn)[3-4]。將活檢診斷結(jié)果分為診斷成功組與診斷失敗組，診斷成功組定義為成功取材并獲得病理結(jié)果，診斷失敗組定義為取材未成功或未獲得病理結(jié)果者；診斷成功組與診斷失敗組的比較，選擇χ2或Fisher’s 確切概率檢驗(yàn)；單因素分析P<0.05的變量納入多因素Logistic回歸分析(進(jìn)入法)；采用上述同樣的方法分析CT引導(dǎo)下PTNB的并發(fā)癥及其影響因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1病理結(jié)果

80例fGGN均經(jīng)1～2次穿刺成功取材，成功率為100%；80例fGGN共包括65例惡性病變以及15例良性病變；診斷正確71例，假陰性9例；CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢診斷肺部fGGN的準(zhǔn)確性、敏感性以及特異性分別為86.15% (56/65)、100% (15/15)、88.75% (71/80)。病理結(jié)果見表1。

2.2診斷失敗的危險(xiǎn)因素

診斷失敗組均為假陰性病例(n=9)，其中6例手術(shù)后病理證實(shí)為支氣管肺泡癌，余下3例手術(shù)后病理證實(shí)為肺腺癌。單因素分析顯示診斷失敗的影響因素包括病變大小(P=0.003)、GGO成分的百分比(P=0.037)以及穿刺針道的距離(P=0.023)。多因素Logistic回歸分析顯示病變大小≤10 mm(OR=3.627，95% CI為1.316～7.281，P=0.041)、GGO百分比>90%(OR=2.824，95% CI 為1.162～6.415，P=0.026)以及針道距離>9 cm(OR=3.262，95% CI為1.236～6.849，P=0.037)為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。診斷失敗組的單因素分析見表2。

2.3并發(fā)癥及其影響因素

80例穿刺中12例發(fā)生氣胸，其中5例患者因呼吸困難行胸腔置管排氣，其余7例均經(jīng)保守治療后氣胸消失；16例發(fā)生少量出血，多為沿針道出血；未見咯血、空氣栓塞、針道種植轉(zhuǎn)移、心腦血管意外等其他并發(fā)癥。

單因素分析示并發(fā)氣胸的影響因素包括病變大小(P=0.031)、病變部位(P=0.018)、GGO百分比(P=0.018)、針道距離(P=0.010)、穿過胸膜的次數(shù)(P=0.004)以及肺氣腫(P=0.042)。多因素Logistic回歸分析提示病變大小≤10 mm(O=3.463，95% CI為 1.252～6.436，P=0.026)、病變位于下葉(OR=3.209，95% CI為1.372～7.159，P=0.017)、GGO百分比>90%(OR=2.641，95% CI為1.107-6.129，P=0.032)、針道距離>9 cm(OR=2.841，95% CI為1.173-6.162，P=0.038)、穿過胸膜的次數(shù)>2次(OR=4.627，95% CI 為2.106～7.492，P=0.022)以及沿針道存在肺氣腫(OR=4.739，95% CI為2.507～7.439，P=0.015)均為氣胸發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

單因素分析顯示并發(fā)出血的影響因素包括病變大小(P=0.009)、病變部位(P=0.024)、GGO百分比(P=0.005)、針道距離(P=0.012)、取材次數(shù)(P=0.003)以及穿過胸膜的次數(shù)(P=0.002)。多因素Logistic回歸分析提示病變大小≤10 mm(OR=4.104，95% CI 為2.417～7.213，P=0.018)、病變位于下葉(OR=2.727，95% CI 為1.579～6.815，P=0.028)、GGO百分比>90%(OR=3.485，95% CI為1.328～7.493，P=0.041)以及針道距離>9 cm(OR=4.126，95% CI為2.192～7.526，P=0.023)為出血發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。氣胸及出血的單因素分析見表3。

表1 80例fGGN患者病理結(jié)果

表2 單因素分析診斷失敗的影響因素(例)

表3 單因素分析氣胸及出血的影響因素

3 討論

3.1肺部fGGN鑒別診斷的臨床意義

肺部fGGN是一種非特異性的胸部CT表現(xiàn)，許多良惡性病變均可表現(xiàn)為fGGN[3-6]。良性病變?nèi)绶尾垦装Y、出血、感染、不典型腺瘤樣增生；惡性病變?nèi)绶闻莅?、肺腺癌、轉(zhuǎn)移性腫瘤等均可表現(xiàn)為肺部fGGN[3-6]。病變的良惡性本質(zhì)不同，其臨床管理方式不同。何慧等[6]認(rèn)為部分實(shí)性fGGO應(yīng)高度懷疑惡性，可行穿刺活檢或手術(shù)切除；純GGO不伴其他征象(如分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征等)，可隨訪觀察；純GGO伴其他征象(如分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征等)，常提示惡性，可行胸腔鏡下肺葉、肺段切除術(shù)；隨訪過程中fGGO逐漸增大或密度增高，往往提示惡性，可行穿刺活檢或手術(shù)切除。因此，對(duì)肺部fGGO良惡性本質(zhì)的鑒別診斷具有十分重要的臨床意義。

3.2 CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢對(duì)fGGO的診斷價(jià)值

本研究回顧本院CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢診斷fGGO的相關(guān)資料，研究提示：CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢診斷fGGO的敏感性、特異性以及準(zhǔn)確性分別為86.15% (56/65)、100% (15/15)、88.75% (71/80)，與目前國(guó)內(nèi)外的相關(guān)報(bào)道結(jié)果一致[3-4,7-9]。Lu等[8]報(bào)道CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢診斷fGGO的準(zhǔn)確性約為93%，且病變的間質(zhì)浸潤(rùn)率與GGO成分的百分比呈反比，GGO成分的百分比越高，實(shí)性成分的比例越低，從而間質(zhì)浸潤(rùn)的可能性越低。雖然CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢診斷fGGO具有較高的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性，但也純?cè)诩訇栃曰蚣訇幮缘那闆r(診斷失敗)。本研究中包括9例假陰性病例，多因素Logistic回歸分析顯示病變大小≤10 mm、GGO百分比>90%以及針道距離>9 cm為診斷失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，在今后的臨床工作中應(yīng)對(duì)上述危險(xiǎn)因素提高警惕。

3.3 CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢的適應(yīng)癥與禁忌癥

CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢是一項(xiàng)準(zhǔn)確率高、并發(fā)癥可接受的臨床診斷技術(shù)[10-11]，但亦有其適應(yīng)癥與禁忌癥。其適應(yīng)癥主要包括：(1)肺部孤立性結(jié)節(jié)、多發(fā)結(jié)節(jié)，性質(zhì)未明，需獲取病變組織，明確其是否為肺部原發(fā)腫瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤，或者炎性結(jié)節(jié)；(2)已知為肺部惡性病變，需獲取病變組織做組織學(xué)分析，為放療、化療以及手術(shù)治療等提供病理依據(jù)；(3)肺部實(shí)變、慢性間質(zhì)性改變以及浸潤(rùn)性改變等。其禁忌癥主要包括：(1)難以糾正的凝血功能障礙者；(2)重度肺氣腫、肺心病、肺動(dòng)脈高壓；(3)無安全的穿刺路徑；(4)血管性病變；(5)肺包蟲?。?6)難以配合或承受手術(shù)等。

3.4 CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢的并發(fā)癥

CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢的并發(fā)癥以氣胸、出血或咯血最為常見[3-4]。本研究中，氣胸發(fā)生率約為15%(12/80)，出血發(fā)生率約為20%(16/80)，未見其他并發(fā)癥發(fā)生。唐孝華等[12]報(bào)道CT引導(dǎo)下細(xì)針引導(dǎo)技術(shù)及同軸技術(shù)在肺腫塊穿刺活檢中的氣胸發(fā)生率約為8.3%，出血發(fā)生率約為6.7%；李亞丹等[13]報(bào)道全自動(dòng)活檢槍在CT引導(dǎo)下肺亞厘米結(jié)節(jié)穿刺活檢中應(yīng)用中的氣胸發(fā)生率約為17.9%，出血發(fā)生率約為30.8%。本研究的并發(fā)癥的發(fā)生率在可接受的范圍之內(nèi)，與文獻(xiàn)報(bào)道相似，差異可能為樣本(肺部基礎(chǔ)疾病，樣本含量等)、病變(不同大小、成分等)以及穿刺技術(shù)(手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、活檢針類型等)等因素所致。

3.5 CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢并發(fā)癥的影響因素

不同研究對(duì)氣胸和出血的影響因素報(bào)道不一。許澤兵等[11]報(bào)道年齡、穿刺時(shí)間、穿刺次數(shù)以及穿刺深度是影響CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢并發(fā)癥發(fā)生率的主要因素；Nour-Eldin等[14]報(bào)道CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢并發(fā)氣胸的危險(xiǎn)因素為肺氣腫、經(jīng)過葉間裂、小病變、基底段及中段病變以及較長(zhǎng)針道距離。本研究表明，病變大小≤10 mm、病變位于下葉、GGO百分比>90%、針道距離>9 cm、穿過胸膜的次數(shù)>2次以及沿針道存在肺氣腫均為氣胸發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。病變大小≤10 mm、病變位于下葉、GGO百分比>90%以及針道距離>9 cm為出血發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，術(shù)前需綜合考慮各種因素才能將并發(fā)癥的發(fā)生率降至最低。

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FailurefactoranalysisofCTguidedPTNBforfGGNindiagnosis

YAN Gao-wu1,YANG Guo-qing1,FU Quan-shui1,CHEN Hong1,ZENG Hao1,FAN Xiao-ping1，HU Na1,SHEN Xiao-cheng1,XU Xiao-xue2,YANG Han-feng2,DU Yong2

(DepartmentofRadiology,1.SuiningCentralHospital,Suining629000;2.AffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege,Nanchong637000,Sichuan,China)

Objective：To evaluate the diagnosis failure,complications and influencing factors of CT-guided percutaneous lung biopsy (PTNB) for focal ground-glass nodule (fGGN) in the lung.Methods80 subjects with fGGN were retrospectively investigated for diagnosis failure cases(defined as nondiagnostic,false positive,and false negative results),complications and influencing factors.ResultsThere were 9 false negative results identified as diagnostic failure cases,with 12 subjects each had a pneumothorax,and mild bleeding occurred in 16 subjects.Multivariate logistic regression analysis revealed that lesion size ≤10 mm,GGO percentage >90% and needle distance >9 cm were significant independent risk factors for failure diagnosis.Lesion size ≤10 mm,lesions in the lower lobe,GGO percentage >90%,needle distance >9 cm,pleural passages >2 times and emphysema along the needle pathway were significant independent risk factors for emphysema pneumothorax.Lesion size ≤10 mm,lesions in the lower lobe,GGO percentage >90%,and needle distance >9 cm were significant independent risk factors for hemorrhage.ConclusionCT-guided PTNB can be used as an important clinical diagnostic method for fGGN,but it should be alert to diagnosis failure,complications and its influencing factors.

Lung;Biopsy;Ground-glass nodule;Tomography;X-ray computed

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.05.010

國(guó)家自然科學(xué)基金(81141067)；遂寧市中心醫(yī)院科研項(xiàng)目(2016S05)

2016-08-20

嚴(yán)高武(1988-)，男，碩士，住院醫(yī)師。E-mail:yangaowu1989@163.com

楊國(guó)慶，E-mail:505254007@qq.com

時(shí)間： 2017-10-10 02∶27

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20171010.0227.022.html

1005-3697(2017)05-0684-04

R657.4

A

(學(xué)術(shù)編輯董國(guó)禮)

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