瑞芬太尼復(fù)合小劑量右美托咪定用于清醒氣管插管的效果分析及對血流動力學(xué)指標(biāo)的影響

李 芬， 黨炳文， 霍建臻

(陜西省榆林市第二醫(yī)院麻醉科， 陜西 榆林 719000)

瑞芬太尼復(fù)合小劑量右美托咪定用于清醒氣管插管的效果分析及對血流動力學(xué)指標(biāo)的影響

李 芬， 黨炳文， 霍建臻

(陜西省榆林市第二醫(yī)院麻醉科， 陜西 榆林719000)

目的探索瑞芬太尼復(fù)合小劑量右美托咪定用于清醒氣管插管的效果分析及對血流動力學(xué)指標(biāo)的影響。方法收集我院麻醉科2016年7月至2016年12月期間行全身麻醉患者84例作為研究對象，采取分層隨機(jī)分組法分為觀察組和對照組，每組患者42例。觀察組患者給予瑞芬太尼復(fù)合小劑量右美托咪定靜脈給藥，對照組患者給予瑞芬太尼和丙泊酚靜脈泵注。比較兩組患者插管總成功率、一次成功率以及插管時(shí)間；給藥前(T0)、插管前(T1)、插管完成時(shí)(T2)以及插管后3min(T3)時(shí)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)和血氧飽和度(SpO2)；T0～T2呼吸頻率(RR)及呼吸末CO2分壓(PETCO2)；血清中TNF-α、IL-2、IFN-γ及CRP水平的變化；并比較兩組患者呼吸暫停、插管知曉以及嗆咳等不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果觀察組患者的插管總成功率、一次成功率顯著大于對照組，插管時(shí)間顯著小于對照組(P<0.01)；觀察組T1～T2MAP、HR提升大于對照組，T3降低大于對照組；SpO2在T1時(shí)明顯低于對照組，T2～T3明顯高于對照組(P<0.01)；T1～T2時(shí)，觀察組RR顯著高于對照組，PETCO2顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者血清TNF-α、IL-2、IFN-γ及CRP水平明顯低于對照組患者，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論瑞芬太尼復(fù)合小劑量右美托咪定應(yīng)用與清醒狀態(tài)下氣管插管的麻醉效果顯著，能有效提高插管成功率并穩(wěn)定麻醉狀態(tài)下血流動力學(xué)指標(biāo)的改變。

瑞芬太尼； 右美托咪定； 丙泊酚； 氣管插管； 血流動力學(xué)

氣管插管是臨床手術(shù)、處理困難氣道和建立人工氣道時(shí)常用的輔助患者通氣的一種手段，需借助特定氣管內(nèi)導(dǎo)管從聲門貫穿入氣管為患者建立氣道[1]?？谇皇侨撕粑到y(tǒng)的開始部分，在咽喉部容易受到阻塞而導(dǎo)致通氣功能受阻，嚴(yán)重者有窒息的危險(xiǎn)，氣管插管所建立的人工氣道可以跨過咽喉部直接將氣管通向外界環(huán)境，從而有效防止誤吸和咽喉部水腫等造成的氣道阻塞。手術(shù)患者的氣管插管在患者全麻昏睡后進(jìn)行，但非手術(shù)患者的氣管插管在建立人工氣道時(shí)患者均處于清醒狀態(tài)。清醒狀態(tài)下進(jìn)行插管會導(dǎo)致患者因咽喉部壓迫和粘膜損傷而出現(xiàn)極度的不適感，且會刺激交感神經(jīng)興奮。交感神經(jīng)興奮狀態(tài)下患者常出現(xiàn)呼吸抑制以及血流動力學(xué)改變等不良反應(yīng)，加重患者心腦血管負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者可直接在插管過程中死亡。有研究表明[2]，適度麻醉可以有效緩解患者的不適感，且調(diào)節(jié)交感神經(jīng)興奮性，提高插管成功率并改善插管伴發(fā)的不良反應(yīng)，但麻醉程度難以把控，一直是臨床清醒狀態(tài)下氣管插管的難點(diǎn)。有文獻(xiàn)報(bào)道[3,4]，瑞芬太尼復(fù)合小劑量右美托咪定可以使患者麻醉深度滿足清醒狀態(tài)下氣管插管，提高氣管插管成功率并有效改善血流動力學(xué)的改變。筆者通過設(shè)置觀察組和對照組，分別給予瑞芬太尼復(fù)合小劑量右美托咪定靜脈滴注和瑞芬太尼靜脈輸注加丙泊酚靜脈推注，觀察兩組手術(shù)患者在清醒狀態(tài)下進(jìn)行氣管插管的成功率以及對患者血流動力學(xué)指標(biāo)的影響，為臨床氣管插管麻醉用藥提供參考，現(xiàn)將研究情況匯報(bào)如下：

1 資料與方法

1.1一般資料:研究對象選取2016年7月至2016年12月我院麻醉科進(jìn)行擇期手術(shù)麻醉的患者，共計(jì)84例，納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①麻醉方式選擇為全身麻醉；②按照2016美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級標(biāo)準(zhǔn)分級為Ⅰ～Ⅱ級；③無合并嚴(yán)重肝腎功能不全、重度高血壓、心臟?。虎苤С直卷?xiàng)研究，對本研究內(nèi)容知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：①M(fèi)allampati氣管插管難度分級>IV級；②嚴(yán)重的免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)和精神類疾??；③妊娠期及哺乳期婦女；④對本研究使用藥物過敏。將84例患者按分層隨機(jī)分組法分為觀察組和對照組，42例每組。觀察組男性患者25例，女性患者17例；平均年齡(42.95±5.26)歲；平均身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(22.76±1.28)。對照組男性患者24例，女性患者18例；平均年齡為(23.06±5.31)歲；平均身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(22.68±1.31)。兩組患者性別、年齡以及身體質(zhì)量指數(shù)等一般資料的比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，故具可比性。

1.2方法:所有患者均在原科室接受基礎(chǔ)治療，手術(shù)前1天對患者行血壓、血糖等術(shù)前檢查，囑患者術(shù)前10h禁食，術(shù)前8h禁止飲水?；颊咄迫胧中g(shù)室后行3L/min經(jīng)鼻導(dǎo)管低流量吸氧，ALLEN試驗(yàn)陰性無誤后行IBP穿刺置管，本研究統(tǒng)一選擇左側(cè)橈動脈，成功置管后進(jìn)行置管內(nèi)測壓。記錄給藥前(T0)、插管前(T1)、插管完成時(shí)(T2)以及插管后3min(T3)時(shí)平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)以及呼吸末CO2分壓(PETCO2)，監(jiān)測患者麻醉深度的同時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)測。兩組患者均給予2mg瑞芬太尼注射劑(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030199，2mg)經(jīng)生理鹽水稀釋至20μg/mL后，以0.25μg/(kg·min)泵注速度靜脈泵注10min。在此基礎(chǔ)上，觀察組患者復(fù)合2mL右美托咪定(江蘇恒瑞藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090248，2mL:0.2mg)經(jīng)生理鹽水稀釋至4μg/mL；對照組患者給予相同劑量丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040300)靜脈泵注。麻醉藥物泵注后，用藥物噴霧器將利多卡因(2%，5mL)進(jìn)行口咽部局部麻醉。隨后在喉鏡引導(dǎo)下行氣管插管，插管完成后檢測機(jī)械通氣情況。插管完成3min后，完成MAP、HR、SpO2、RR以及PETCO2的記錄。

1.3觀察指標(biāo):①比較兩組患者插管總成功率、一次成功率以及插管時(shí)間；②比較兩組患者給藥前(T0)、插管前(T1)、插管完成時(shí)(T2)以及插管后3min(T3)時(shí)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)和血氧飽和度(SpO2)水平；③比較兩組患者給藥到插管成功時(shí)呼吸頻率(RR)及呼吸末CO2分壓(PETCO2);④比較兩組患者血清TNF-α、IL-2、IFN-γ及CRP水平的變化；⑤比較兩組患者呼吸暫停、插管知曉以及嗆咳等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4療效標(biāo)準(zhǔn)[7,8]:氣管插管后，氣管內(nèi)導(dǎo)管外口有明顯氣流通過，且患者Koung氣管插管評分<3分，即可評價(jià)為插管成功，插管次數(shù)以氣管內(nèi)導(dǎo)管進(jìn)出聲門計(jì)數(shù)。插管總成功率=(插管成功數(shù)/患者數(shù))×100%，一次成功率=(首次插管成功數(shù)/患者數(shù))×100%。氣管插管使用work沃克全身麻醉氣管插管包(杭州山友醫(yī)療器械有限公司)，吸氧采用中心供氧氧面罩給氧，麻醉監(jiān)護(hù)儀和麻醉深度監(jiān)護(hù)儀均由德國philipsM8004A提供，所有操作均嚴(yán)格按照機(jī)器操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者插管時(shí)間、一次成功率以及插管總成功率比較:觀察組插管時(shí)間(43.15±14.23)顯著低于對照組(57.39±16.85)(t=4.18,P=0.00)；觀察組一次成功率(88.10%)顯著高于對照組(61.90%)(χ2=6.14,P=0.01)；觀察組總成功率(100%)明顯高于對照組(90.48%)(χ2=4.20,P=0.04)；詳見表1。

表1 兩組患者插管時(shí)間、一次成功率以及插管總成功率比n(%)

2.2兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較:氣管插管前兩組患者M(jìn)AP、HR和SpO2均無顯著性差異(P>0.05)，故具可比性。與T0相比，T1～T2MAP、HR均有顯著提升，T3又顯著下降；SpO2在T1～T2時(shí)顯著下降，T3時(shí)均有顯著提升，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組T1～T2MAP、HR提升大于對照組，T3降低大于對照組；SpO2在T1時(shí)明顯低于對照組，T2～T3明顯高于對照組，詳見表2。

表2 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較

注：a與對照組比較，P>0.05；b與T0比較，P<0.05；c與對照組比較，P<0.05

2.3兩組患者不同時(shí)間RR、PETCO2比較:T0時(shí)兩組患者RR、PETCO2比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，故具可比性。相對于T0，兩組患者T1～T2時(shí)RR明顯降低，PETCO2明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。T1～T2時(shí)，觀察組RR顯著高于對照組，PETCO2顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間RR、PETCO2比較

注：a與對照組比較，P>0.05；b與T0比較，P<0.05；c與對照組比較，P<0.05

2.4兩組患者血清中TNF-α、IL-2、IFN-γ及CRP水平的變化的比較:經(jīng)過不同的藥物麻醉后，觀察組患者的血清TNF-α、IL-2、IFN-γ及CRP水平明顯低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表4。

表4 兩組患者血清中TNF-α、IL-2、IFN-γ

2.5兩組患者的不良反應(yīng)比較:氣管插管過程中，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率(7.14%)顯著低于對照組(23.80%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.46,P=0.03)，詳見表5。

表5 兩組患者的不良反應(yīng)情況比較n(%)

3 討 論

全身麻醉手術(shù)時(shí)患者均需進(jìn)行氣管插管，可避免患者因?yàn)槁樽頎顟B(tài)下出現(xiàn)呼吸暫停和肌肉麻痹等阻塞呼吸道而窒息[9]。有研究表明[10]，全身麻醉時(shí)應(yīng)盡量保留患者的自主呼吸，在選擇氣管插管時(shí)應(yīng)優(yōu)先選擇清醒氣管插管。合適的麻醉深度可以有效緩解氣管內(nèi)導(dǎo)管對患者口腔和呼吸道刺激而引起患者的術(shù)后咽痛等癥狀，減少插管時(shí)的阻礙而提高插管成功率，且能夠降低交感神經(jīng)興奮度。交感神經(jīng)興奮情況下，神經(jīng)突觸末梢去甲腎上腺素的釋放活躍，皮膚血管上去甲腎上腺素受體接受去甲腎上腺素時(shí)，會引起皮膚粘膜的末梢血管收縮，循環(huán)功能下降，心臟正性肌力增強(qiáng)，全身的新陳代謝都會得到顯著提高。麻醉狀態(tài)下患者交感神經(jīng)興奮嚴(yán)重影響患者的鎮(zhèn)靜，并且容易出現(xiàn)呼吸抑制和心動過速等情況，嚴(yán)重情況下可導(dǎo)致患者死亡。有文獻(xiàn)報(bào)道[11]，瑞芬太尼和丙泊酚是較常用的幾種氣管插管麻醉藥物。右美托咪定是一種對呼吸影響較小、麻醉效果好且使用安全的一種麻醉藥，當(dāng)瑞芬太尼與其聯(lián)合使用時(shí)，麻醉效果會更加明顯。有文獻(xiàn)報(bào)道[12]，清醒狀態(tài)下麻醉對麻醉的要求較高，深度麻醉將會對患者全省各系統(tǒng)造成影響，輕度麻醉又將影響患者的氣管插管。瑞芬太尼聯(lián)合小劑量右美托咪定的麻醉深度適宜，患者麻醉效果好，氣管插管刺激反映小，血流動力學(xué)變化較小，氣管插管成功率顯著提高。

瑞芬太尼作為一種μ型阿片類受體激動劑，可以通過與傳統(tǒng)阿片受體結(jié)合而減少乙酰膽堿(Ach)、去甲腎上腺(NE)等神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，降低交感神經(jīng)的興奮。相比其它阿片類受體激動劑，μ型的水溶性更強(qiáng)，在血液和組織代謝中更容易被吸收而發(fā)揮作用，很快達(dá)到血-腦平衡也很快被清除分解，因而可以保證在氣管插管期間內(nèi)迅速起效且短期維持，插管完成后不影響患者蘇醒。有研究表明[13]，與傳統(tǒng)烷基酸類麻醉藥丙泊酚相比，瑞芬太尼對呼吸抑制輕微，通過與血液或組織中的水解酶相結(jié)合而代謝，避免了肝腎代謝，安全性較高，在臨床使用中應(yīng)優(yōu)先考慮。有文獻(xiàn)報(bào)道[14,15]，瑞芬太尼與右美托咪定聯(lián)合使用，能增強(qiáng)短期麻醉效果。右美托咪定是一種α2-腎上腺素受體激動劑，小劑量使用時(shí)右美托咪定與α2-腎上腺素受體特異結(jié)合率高，而高劑量使用情況下右美托咪定會表現(xiàn)出α1腎上腺素受體和α2腎上腺素受體雙向選擇，一方面在相同劑量下會降低與α2-腎上腺素受體的結(jié)合率高；另一方面α1腎上腺素受體的興奮會引起血管平滑肌的收縮，降低患者的末梢循環(huán)，導(dǎo)致患者有心動過速甚至心衰等嚴(yán)重不良反應(yīng)。筆者通過設(shè)計(jì)觀察組和對照組，分別給予瑞芬太尼復(fù)合小劑量右美托咪定和瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚治療，比較兩組方法對氣管插管效果以及患者血流動力學(xué)指標(biāo)的影響。研究結(jié)果顯示，觀察組患者氣管插管時(shí)間和一次成功率明顯大于對照組；血流動力學(xué)指標(biāo)均明顯大于對照組；血清炎癥因子水平明顯低于對照組；而不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，瑞芬太尼復(fù)合小劑量右美托咪定能有效提高清醒狀態(tài)下氣管插管的效果，血流動力學(xué)指標(biāo)更穩(wěn)定且不良反應(yīng)發(fā)生率低，值得在臨床治療中推廣使用。

[1] 孫兆楚，邱曉曉，唐曉陽，等．瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚或不同劑量右美托咪定在清醒氣管插管中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2015，31(6)：555～558．

[2] 崔旭蕾，馬滿嬌，胡艷君，等．瑞芬太尼與右美托咪定用于預(yù)防全麻蘇醒期嗆咳反射及血流動力學(xué)波動的比較[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床，2015，35(6)：812～816．

[3] Ciftci T, Erbatur S, Ak M. Comparison of the effects of dexmedetomidine and remifentanil on potential extreme haemodynamic and respiratory response following mask ventilation and laryngoscopy in patients with mandibular fractures[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci,2015,19(22):4427～4433.

[4] Liu HH, Zhou T, Wei JQ, et al. Comparison between remifentanil and dexmedetomidine for sedation during modified awake fiberoptic intubation[J].Exp Ther Med, 2015, 9(4): 1259～1264.

[5] 王東昕,金洪永,姜新,等.不同劑量右美托咪定復(fù)合靶控瑞芬太尼用于成人清醒插管的效果[J].中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2013,17(9):1678～1680．

[6] 郭超．右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼在經(jīng)鼻清醒氣管插管患者中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，2016，11(4)：85～86．

[7] Turan A, You J, Egan C, et al. Relationship between chronic intermittent hypoxia and intraoperative mean arterial pressure in obstructive sleep apnea patients having laparoscopic bariatric surgery[J].Anesthesiology,2015,122(1):64～71.

[8] 胡偉,李金玉,張志捷.小劑量右旋美托咪定對瑞芬太尼復(fù)合七氟烷行無肌松藥全麻氣管插管的影響[J].山東醫(yī)藥,2014,54(12):56～58．

[9] Turunen H, Jakob S M, Ruokonen E, et al. Dexmedetomidine versus standard care sedation with propofol or midazolam in intensive care: an economic evaluation[J].Critical Care,2015,19(1):67.

[10] 衣選龍，劉素麗，徐曉林，等．右美托咪定復(fù)合小劑量氯胺酮對OSAS病人清醒氣管插管的影響[J].青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，70(1)：92～93,96．

[11] Wei L, Deng X, Sui J, et al. Dexmedetomidine improves intubating conditions without muscle relaxants in children after induction with propofol and remifentanil[J].Anesth Analg,2015,121(3):785～790.

[12] Jang YE, Kim YC, Yoon HK, et al. A randomized controlled trial of the effect of preoperative dexmedetomidine on the half maximal effective concentration of propofol for successful i-gel insertion without muscle relaxants[J].Anesth,2015,29(3):338～345.

[13] 陳東曉，鄭鐵成，杜建龍．不同劑量右美托咪定對成人清醒氣管插管的影響[J].中國醫(yī)刊，2015(6)：96～98．

[14] Li X, Wang X, Jin S, et al. The safety and efficacy of dexmedetomidine-remifentanil in children undergoing flexible bronchoscopy: A retrospective dose-finding trial[J].Medicine,2016,96(11):e6383.

[15] Lee W K, Kim M S, Kang S W, et al. Type of anaesthesia and patient quality of recovery: a randomized trial comparing propofol-remifentanil total i.v. anaesthesia with desflurane anaesthesia[J].British Journal of Anaesthesia,2015,114(4):663.

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.10.046

1006-6233(2017)10-1738-04

陜西省自然科學(xué)基金項(xiàng)目，(編號：13H00613)