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    超聲造影在無癥狀腦梗死患者頸動(dòng)脈斑塊檢測(cè)中的價(jià)值

    2017-11-02 08:44:16殷驊賁志飛俞珊珊黃品同
    浙江醫(yī)學(xué) 2017年18期
    關(guān)鍵詞:頸動(dòng)脈造影斑塊

    殷驊 賁志飛 俞珊珊 黃品同

    ●檢測(cè)診斷

    超聲造影在無癥狀腦梗死患者頸動(dòng)脈斑塊檢測(cè)中的價(jià)值

    殷驊 賁志飛 俞珊珊 黃品同

    目的 探討超聲造影(CEUS)在無癥狀腦梗死(ACI)患者頸動(dòng)脈斑塊檢測(cè)中的價(jià)值。方法 依據(jù)入院后頭顱MRI或CT檢查結(jié)果將172例ACI患者分為ACI組(首次發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)梗死灶者)90例和無腦梗死組(未發(fā)現(xiàn)任何顱內(nèi)梗死灶者)82例。分別行頸動(dòng)脈常規(guī)超聲及CEUS檢查,觀察并比較兩組患者頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度(IMT)、斑塊厚度、斑塊內(nèi)部回聲、頸動(dòng)脈狹窄程度及斑塊超聲造影增強(qiáng)程度。結(jié)果 兩組患者年齡、有無高血壓或糖尿病以及血脂水平的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。兩組患者IMT、斑塊厚度、斑塊內(nèi)部回聲及頸動(dòng)脈狹窄程度比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均PP>0.05)。ACI組斑塊超聲造影增強(qiáng)程度以Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)為主,無腦梗死組以Ⅰ、Ⅱ級(jí)為主;組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 CEUS可檢測(cè)頸動(dòng)脈斑塊的造影增強(qiáng)程度,從而反映斑塊內(nèi)新生血管的密度及分布情況,較客觀地預(yù)測(cè)斑塊的易損程度,有助于臨床上對(duì)ACI高危人群的篩查。

    無癥狀腦梗死 超聲造影 頸動(dòng)脈斑塊

    無癥狀腦梗死(ACI)是指既往無腦卒中病史,臨床上無明確神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和定位體征,僅通過影像學(xué)檢查或尸檢發(fā)現(xiàn)的腦梗死[1]。研究表明ACI發(fā)病率較高,是癥狀性腦梗死的5~10倍[2]。ACI可反復(fù)發(fā)作,會(huì)影響患者認(rèn)知功能、步態(tài)及日常生活能力[3]。因此,臨床上越來越重視ACI高危人群的篩查。本研究應(yīng)用CEUS檢測(cè)ACI患者頸動(dòng)脈斑塊的造影增強(qiáng)程度,從而預(yù)測(cè)斑塊的易損程度,以探討CEUS在該類患者篩查中的價(jià)值。

    1 對(duì)象和方法

    1.1 對(duì)象 選擇2013年10月至2015年5月寧波市第二醫(yī)院收治的172例ACI患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)頸動(dòng)脈常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)至少有1個(gè)厚度≥2mm的斑塊;(2)臨床上無明確神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和定位體征;(3)均簽署CEUS知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)超聲心動(dòng)圖檢查診斷為瓣膜性心臟病、擴(kuò)張型心肌病、心房纖顫等易引起心源性腦梗死者;(2)頭顱CT或MRI檢查診斷為出血性腦梗死者;(3)實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)血液流變學(xué)異常者;(4)感染或非感染性動(dòng)脈炎患者;(5)惡性腫瘤患者;(6)無法耐受CEUS檢查者。根據(jù)全國第四屆腦血管疾病會(huì)議修訂的各項(xiàng)腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],依據(jù)入院后頭顱MRI或CT檢查結(jié)果將首次發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)梗死灶者設(shè)為ACI組(90例),未發(fā)現(xiàn)任何顱內(nèi)梗死灶者設(shè)為無腦梗死組(82例)。

    1.2 方法

    1.2.1 資料收集 收集患者血壓、血糖、血脂等臨床資料以及頸動(dòng)脈常規(guī)超聲、CEUS檢查資料。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)按照歐洲高血壓學(xué)會(huì)的高血壓管理指南(2014版)分為有、無2個(gè)級(jí)別;糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)按照中國糖尿病防治指南(2003版)分為有、無2個(gè)級(jí)別;血脂標(biāo)準(zhǔn)參照中國冠心病患者血脂控制標(biāo)準(zhǔn)。

    1.2.2 超聲檢查方法 超聲檢查與資料分析均由2位具有多年血管超聲檢查診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成,若診斷結(jié)果有分歧,則相互討論后確定。頸動(dòng)脈常規(guī)超聲及CEUS檢查均采用Philips iU 22彩超診斷儀,L12-5線陣探頭;造影時(shí)機(jī)械指數(shù)為0.07,增益設(shè)為86%,聚焦點(diǎn)設(shè)置在動(dòng)脈后壁下方1cm以內(nèi)。(1)頸動(dòng)脈常規(guī)超聲檢查:按照中國腦卒中血管超聲檢查指導(dǎo)規(guī)范(2015版)進(jìn)行操作。先橫切面、再縱切面連續(xù)觀察頸總動(dòng)脈全程、竇部、頸內(nèi)外動(dòng)脈分叉處及各自起始段的管壁三層結(jié)構(gòu)、有無斑塊、斑塊內(nèi)部回聲等情況。在橫切面上測(cè)量最厚斑塊的厚度,同時(shí)測(cè)量較厚處頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度(IMT)。按照NASCET方法[5]評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄程度。選擇頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)心段后壁或竇部后壁、頸內(nèi)動(dòng)脈近心段后壁處厚度≥2mm斑塊為觀察目標(biāo),如多發(fā)則選擇最厚者,如合并鈣化則選擇鈣化程度<50%且斑塊頂部無鈣化者。(2)CEUS檢查:使用意大利Braacco公司生產(chǎn)的SonoVue進(jìn)行CEUS檢查。將5ml 0.9%氯化鈉溶液注入對(duì)比劑瓶?jī)?nèi),充分搖勻后抽取2.4ml,經(jīng)肘正中靜脈快速團(tuán)注,并尾隨5ml 0.9%氯化鈉溶液。造影過程中固定探頭,連續(xù)觀察1~2min,如需再次觀察,應(yīng)與前一次檢查間隔至少30min。

    1.2.3 超聲圖像分析 參照正常動(dòng)脈管壁三層結(jié)構(gòu)回聲將斑塊回聲分為低回聲、中等回聲、強(qiáng)回聲及混合回聲等4種類型,其中混合回聲斑塊定義為低或中等回聲斑塊內(nèi)有強(qiáng)回聲。根據(jù)2003年北美放射年會(huì)超聲會(huì)議發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn),將頸動(dòng)脈狹窄閉塞性病變程度分為4個(gè)等級(jí):輕度狹窄(<50%)、中度狹窄(50%~69%)、重度狹窄(70%~99%)、血管閉塞。斑塊超聲造影增強(qiáng)程度分為5個(gè)等級(jí)[6-7]:Ⅰ級(jí)(不增強(qiáng))、Ⅱ級(jí)(外膜增強(qiáng),斑塊內(nèi)未見增強(qiáng))、Ⅲ級(jí)(斑塊內(nèi)少量散在點(diǎn)狀增強(qiáng),見圖1);Ⅳ級(jí)(線狀增強(qiáng)伸入至斑塊內(nèi)部)、Ⅴ級(jí)(斑塊內(nèi)彌漫增強(qiáng),見圖 2)。

    圖1 頸動(dòng)脈斑塊超聲造影增強(qiáng)Ⅲ級(jí)聲像圖(箭頭所示為右側(cè)頸動(dòng)脈竇部后壁斑塊內(nèi)出現(xiàn)少量點(diǎn)狀增強(qiáng))

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布,用表示,組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組患者性別構(gòu)成比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(PP>0.05);而年齡、有無高血壓、有無糖尿病以及TC、HDL、LDL、TG水平比較,兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見表1。

    2.2 多模式頸動(dòng)脈超聲檢查結(jié)果 頸動(dòng)脈常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn),兩組患者頸動(dòng)脈IMT、斑塊厚度、斑塊內(nèi)部回聲、頸動(dòng)脈狹窄程度比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均PP>0.05)。CEUS檢查發(fā)現(xiàn),ACI組超聲造影增強(qiáng)程度以Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)為主,分別占38.89%、20.00%和30.00%,無腦梗死組造影增強(qiáng)程度以Ⅰ、Ⅱ級(jí)為主,分別占42.68%和35.37%;兩組患者頸動(dòng)脈斑塊超聲造影增強(qiáng)程度比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

    圖2 頸動(dòng)脈斑塊超聲造影增強(qiáng)Ⅴ級(jí)聲像圖(箭頭所示為左側(cè)頸總動(dòng)脈后壁斑塊內(nèi)出現(xiàn)彌漫性點(diǎn)、條狀增強(qiáng))

    3 討論

    ACI臨床表現(xiàn)不明顯,但A并非絕對(duì)“靜止或無癥狀”。ACI可反復(fù)發(fā)作,是癥狀性腦梗死的危險(xiǎn)因素[8],因此對(duì)ACI高危人群進(jìn)行臨床一級(jí)預(yù)防、對(duì)已發(fā)生ACI患者進(jìn)行二級(jí)預(yù)防十分重要。年齡、血壓、血糖、血脂等指標(biāo)是ACI的相關(guān)因素,不論患者目前有無腦梗死或腦梗死有無癥狀,應(yīng)改變不健康的生活方式,控制血壓、血糖水平,減少癥狀性腦梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

    頸動(dòng)脈常規(guī)超聲是ACI高危人群的主要篩查手段之一,相比于CT、MRI等影像學(xué)檢查方法,具有簡(jiǎn)便易行、可反復(fù)檢查、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn),目前在臨床上廣泛應(yīng)用[9]。它能從IMT、斑塊厚度、斑塊內(nèi)部回聲、頸動(dòng)脈狹窄程度等方面進(jìn)行觀察分析[10],但有一定的局限性,如受儀器調(diào)節(jié)、檢查者經(jīng)驗(yàn)等因素影響,使觀察結(jié)果重復(fù)性一般。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者常規(guī)超聲檢查各項(xiàng)指標(biāo)比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;這說明僅應(yīng)用常規(guī)超聲篩查ACI高危人群不夠全面。不穩(wěn)定斑塊是ACI的主要病理基礎(chǔ)和最重要的始動(dòng)環(huán)節(jié)。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊常出現(xiàn)病理性新生血管,由于其管腔由少量?jī)?nèi)皮細(xì)胞圍成,基膜不完整,周圍缺乏結(jié)締組織支撐;因此血管脆性大、通透性高,易誘發(fā)斑塊破裂出血,加劇炎癥反應(yīng),反過來炎性細(xì)胞侵入斑塊內(nèi),加速斑塊血栓形成,最終可導(dǎo)致缺血性腦梗死。近年來,CEUS在臨床上得到推廣應(yīng)用[11-14]。CEUS用于檢測(cè)并定量評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈斑塊新生血管,其分布特點(diǎn)是預(yù)測(cè)斑塊易損性的有效參數(shù),但多用于癥狀性腦梗死的研究,很少涉及ACI。Shah等[15]利用CEUS觀察15例行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)病例的17個(gè)粥樣硬化斑塊,得到的結(jié)果與CEA術(shù)后染色計(jì)數(shù)的斑塊內(nèi)微血管密度對(duì)比,發(fā)現(xiàn)CEUS結(jié)果與免疫組化檢查結(jié)果有相關(guān)性;斑塊內(nèi)進(jìn)入對(duì)比劑越多,內(nèi)微血管越豐富,斑塊穩(wěn)定性越差,越容易破裂出血、形成血栓。本研究結(jié)果顯示ACI組斑塊超聲造影增強(qiáng)程度以Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)為主,說明此類斑塊的新生血管不僅沿斑塊周圍及縱向環(huán)繞,并且向內(nèi)部延伸、生長(zhǎng),使得斑塊的易損程度相應(yīng)增大、易脫落,從而引起ACI的發(fā)生;無腦梗死組超聲造影增強(qiáng)程度以Ⅰ、Ⅱ級(jí)為主,說明斑塊的新生血管形成尚不明顯,斑塊相對(duì)穩(wěn)定。兩組患者超聲造影增強(qiáng)程度比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    表1 兩組患者臨床資料比較

    表2 多模式頸動(dòng)脈超聲檢查結(jié)果

    綜上所述,CEUS可檢測(cè)頸動(dòng)脈斑塊的造影增強(qiáng)程度,較客觀地預(yù)測(cè)斑塊的易損程度,有利于臨床上對(duì)ACI高危人群的篩查。但本研究亦存在一定的局限性:(1)僅觀察了頸動(dòng)脈內(nèi)最厚斑塊的造影增強(qiáng)程度,但此斑塊不一定是發(fā)生缺血性腦卒中的事件斑塊;(2)CEUS檢查時(shí)探頭保持固定,不在該切面下的新生血管可能不被顯示。

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    2016-07-27)

    (本文編輯:陳丹)

    10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.18.2016-1163

    寧波市社發(fā)攻關(guān)項(xiàng)目(2014C50062)

    315010 寧波市第二醫(yī)院超聲科(殷驊、賁志飛、俞珊珊);浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院超聲科(黃品同)

    黃品同,E-mail:huangpintong@126.com

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