CT引導(dǎo)下同軸穿刺活檢確診骶骨淋巴瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

齊典文，陳洪義，趙茗，丁洋，張國(guó)川*

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院骨與軟組織腫瘤科，河北骨科生物力學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河北 石家莊 050051；2.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院病理科，河北 石家莊 050051)

個(gè) 案

CT引導(dǎo)下同軸穿刺活檢確診骶骨淋巴瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

齊典文1，陳洪義1，趙茗1，丁洋2，張國(guó)川1*

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院骨與軟組織腫瘤科，河北骨科生物力學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河北 石家莊 050051；2.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院病理科，河北 石家莊 050051)

1 病例報(bào)告

患者，女，72歲。主因右側(cè)臀部疼痛，大小便障礙1周于2015年9月入院?；颊哂谌朐?周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)臀部疼痛，不向雙下肢放散，為鈍痛。后疼痛漸加重，持續(xù)時(shí)間漸長(zhǎng)。同時(shí)伴有輕度大、小便障礙及右側(cè)會(huì)陰區(qū)麻木，不伴雙下肢麻木、無(wú)力。門(mén)診以“馬尾圓錐綜合征性質(zhì)待定”收入我院神經(jīng)內(nèi)科。入院后行骶骨CT、MRI發(fā)現(xiàn)：右側(cè)骶骨占位并骶前軟組織包塊?？紤]：轉(zhuǎn)移瘤?原發(fā)性腫瘤?后以“骶骨腫瘤”轉(zhuǎn)入我科。

入院查體：生命體征平穩(wěn)。全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。?？魄闆r：骶尾部外形如常。觸診：右側(cè)骶尾部未及腫物，局部壓痛明顯。會(huì)陰部痛覺(jué)輕度減退。直腸指診未及異常。脊柱、四肢查體大致正常。

輔助檢查：血常規(guī)、生化及腫瘤標(biāo)志物等未見(jiàn)明顯異常。骶骨CT示：骶尾骨右側(cè)溶骨性破壞，邊界不清，皮質(zhì)不完整，無(wú)骨膜反應(yīng)，可見(jiàn)軟組織包塊突出于骶骨前方(見(jiàn)圖1)。骶骨MRI示：骶骨右側(cè)半可見(jiàn)大片狀以長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2為主混雜信號(hào)影，邊界不清；病灶上界達(dá)S1，內(nèi)側(cè)達(dá)骶骨中線，部分病變突出于骨外，以骶骨前方為著(見(jiàn)圖2～3)。

為明確診斷，征得患者同意后，我們?cè)诰植柯樽磉M(jìn)行了骶骨病變CT引導(dǎo)下經(jīng)皮同軸穿刺活檢術(shù)。操作過(guò)程：a)結(jié)合影像明確病變與周圍器官(直腸及髂內(nèi)血管)的關(guān)系，選擇進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針路線。b)常規(guī)消毒、鋪單。局麻生效后，進(jìn)行穿刺。邊進(jìn)針，邊行CT掃描，待針尖接近病灶區(qū)皮質(zhì)時(shí)，行CT掃描以確認(rèn)將導(dǎo)引針(外套)置于靶區(qū)周圍以作為工作通道。c)拔出內(nèi)芯，將抽吸針(普通活檢針)置于工作通道內(nèi)繼續(xù)進(jìn)針直達(dá)病灶(見(jiàn)圖4～5)，抽吸針尾接20 mL注射器。保持負(fù)壓下抽吸取材。固定好導(dǎo)引針，保持負(fù)壓下拔出抽吸針。將標(biāo)本從抽吸針芯內(nèi)取出并放入標(biāo)本瓶?jī)?nèi)。再將抽吸針插入導(dǎo)引針內(nèi)變換方向以重復(fù)取材。d)后按上述步驟b、c繼續(xù)進(jìn)針達(dá)骶前軟組織包塊的前緣并取材。e)確認(rèn)標(biāo)本足夠后，拔除穿刺針，包扎按壓?；颊吲P床觀察1天，無(wú)血便及出血等并發(fā)癥發(fā)生。

病理回報(bào)：(骶骨)B細(xì)胞淋巴瘤(見(jiàn)圖6～7)。后患者轉(zhuǎn)入血液內(nèi)科進(jìn)一步診治。

2 討 論

骶骨腫瘤占所有骨腫瘤的1.49%，其中淋巴瘤并不多見(jiàn)[1]。郭衛(wèi)等[2]報(bào)道13年間收治的790例骶骨原發(fā)腫瘤患者中，淋巴瘤僅占16例(2.0%)[2]。

骶骨淋巴瘤有其特殊性：首先，就解剖學(xué)而言，骶骨解剖復(fù)雜，本身形態(tài)很不規(guī)則，其內(nèi)有骶神經(jīng)走行；兩側(cè)有髂骨翼及韌帶覆蓋；前方鄰近直腸、陰道等；特別是血管(髂內(nèi)血管及其分支)及神經(jīng)密集成網(wǎng)并緊貼骶骨前方皮質(zhì)。所以，此部位的手術(shù)及外科操作風(fēng)險(xiǎn)大、出血多、并發(fā)癥多，曾一度被視為手術(shù)禁區(qū)[3]。其次，就影像學(xué)而言，骶骨淋巴瘤往往呈侵襲性表現(xiàn)，常常需和Ewing's肉瘤、骨肉瘤等高度惡性的腫瘤相鑒別[4]。最后，就腫瘤學(xué)來(lái)說(shuō)，與大部分肉瘤(如Ewing's肉瘤，骨肉瘤)需手術(shù)治療不同[5]，淋巴瘤對(duì)放化療敏感，預(yù)后好，一般不需要手術(shù)治療[6]。

基于以上特點(diǎn)，在此類腫瘤的診斷中，堅(jiān)持“臨床，影像、病理”三結(jié)合的原則顯得尤為重要。其中，獲取病理診斷是關(guān)鍵中的關(guān)鍵。

然而，臨床實(shí)踐中，時(shí)時(shí)會(huì)發(fā)生不堅(jiān)持“三結(jié)合”原則，未行活檢直接手術(shù)的情況。陳新偉等[7]報(bào)道1例43歲男性S1腫瘤患者，擬診：a)S1結(jié)核并椎旁膿腫；b)骶骨腫瘤待排。擬予抗癆治療10 d后行前后路聯(lián)合病灶清除，椎管減壓，植骨融合內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后病理為淋巴瘤。常巧梅等[8]報(bào)道1例67歲男性S1～3腫瘤患者，術(shù)前診斷：脊索瘤、骨巨細(xì)胞瘤、予以前路腫瘤切除術(shù)。術(shù)后病理：非霍奇金淋巴瘤。Cho等[9]報(bào)道1例29歲男性L5～S2腫瘤患者，給予椎板減壓及腫瘤次全切除術(shù)。術(shù)后病理：非霍奇金淋巴瘤。Nayil等[10]報(bào)道1例53歲男性S1～2腫瘤患者，予以S1～2椎板減壓術(shù)，術(shù)中可

為了避免類似情況的發(fā)生，在診治此類骶骨腫瘤時(shí)，許多學(xué)者堅(jiān)持要進(jìn)行術(shù)前活檢[2-3]。目前，概括地說(shuō)，常用的活檢方法有兩種：切開(kāi)及針吸。切開(kāi)活檢因其創(chuàng)傷大，出血多，易致腫瘤污染等缺點(diǎn)，不宜作為首選[11-12]。尤其是像本病例中病灶主體位于骶骨及其前方，如果行后側(cè)切開(kāi)活檢，需顯露并鑿除部分骶骨骨質(zhì)；如經(jīng)前方切開(kāi)活檢，則需行腹膜外入路方可達(dá)到病灶。顯然，這兩種方法均需在椎管內(nèi)麻醉甚至全麻下才能進(jìn)行。其創(chuàng)傷及腫瘤污染可能性之大，并發(fā)癥發(fā)生可能性之高是顯而易見(jiàn)的。因此，目前更多學(xué)者傾向于將針吸活檢作為首選。然而，骶骨腫瘤針吸活檢并不簡(jiǎn)單。尤其是在此類病例中，腫瘤由骨內(nèi)向前突出于骨外并于骶骨前方形成軟組織包塊(見(jiàn)圖1)。毫無(wú)疑問(wèn)，這些都大大增加了活檢的難度。原因如下：一方面，為了取得典型的腫瘤組織，需要多點(diǎn)取材，特別是要獲得軟組織包塊周邊的標(biāo)本。這就要求我們穿刺時(shí)，經(jīng)后路進(jìn)針突破骶骨背側(cè)皮質(zhì)進(jìn)入腫瘤后繼續(xù)進(jìn)針。但是，由于缺乏腹側(cè)皮質(zhì)的阻擋，進(jìn)針的層次感并不分明，針尖很有可能穿透腫瘤腹側(cè)的假包膜而傷及鄰近的組織和器官。另一方面，正如前文所說(shuō)，骶骨前方解剖復(fù)雜，組織、器官多，尤其是骶前血管密集成網(wǎng)并緊貼皮質(zhì)，一旦損傷，處理起來(lái)非常棘手。

憑借豐富的經(jīng)驗(yàn)，借助先進(jìn)的操作器械及CT引導(dǎo)，我們進(jìn)行了大膽的嘗試，為此患者進(jìn)行了針吸活檢術(shù)并獲得明確的診斷。患者避免了切開(kāi)活檢術(shù)，更重要的是避免了不必要的、創(chuàng)傷大的探查及切除手術(shù)。

回顧此患者的臨床資料以及診治過(guò)程，我們總結(jié)此次活檢成功的主要原因如下：一方面，CT引導(dǎo)可以指引我們將活檢針準(zhǔn)確地置于病灶；其次得益于同軸穿刺法，此方法的優(yōu)勢(shì)在于通道一旦建立，既可通過(guò)通道反復(fù)取材從而保證取材準(zhǔn)確而且數(shù)量足夠，還減少了組織污染的機(jī)會(huì)，同時(shí)減少普通法穿刺時(shí)CT掃描的次數(shù)，縮短了操作時(shí)間并減少了患者受輻射的劑量[13]。第三有賴于我們使用的穿刺針系統(tǒng)，其中，建立通道時(shí)所用的導(dǎo)引針為鈍頭，這就大大降低了組織損傷(特別是血管和神經(jīng)、直腸等)的可能性。此外，所用的導(dǎo)引針及抽吸針帶有刻度，結(jié)合CT測(cè)量，我們可精確地預(yù)判抽吸針操作的安全范圍[14]。這些均提高了操作的安全性，降低了操作風(fēng)險(xiǎn)。因此，我們推薦：宜將此方法用于骶骨腫瘤(尤其是伴有骶前軟組織包塊)術(shù)前活檢的首選。

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1008-5572(2017)10-0952-03

河北省衛(wèi)生計(jì)生委重點(diǎn)科技研究計(jì)劃(20150285)；*本文通訊作者：張國(guó)川見(jiàn)腫瘤質(zhì)軟，血運(yùn)中等，由骨內(nèi)延至骨外。術(shù)中冰凍及術(shù)后病理：淋巴瘤。毫無(wú)疑問(wèn)，這種手術(shù)及麻醉對(duì)患者身心的打擊是比較沉重的，無(wú)形中也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

齊典文，陳洪義，趙茗，等.CT引導(dǎo)下同軸穿刺活檢確診骶骨淋巴瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(10)：952-953；960.

2017-06-06

齊典文(1977- )，男，副主任醫(yī)師，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院骨與軟組織腫瘤科，050051。