Dumon支架放置失敗23例原因分析

柯明耀 羅炳清 林連城 雍雅智 李遠(yuǎn)鵬 曾俊莉

Dumon支架放置失敗23例原因分析

柯明耀 羅炳清 林連城 雍雅智 李遠(yuǎn)鵬 曾俊莉

目的分析全麻下經(jīng)硬鏡放置Dumon支架失敗的原因，以提高放置成功率。方法對(duì)23例經(jīng)硬鏡放置Dumon支架失敗患者的術(shù)前準(zhǔn)備、操作過程進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果頸后伸受限、開口狹小等致硬鏡未能插入6例；主支氣管嚴(yán)重狹窄致Y支架前推困難3例；主支氣管瘺因硬鏡未能插到瘺口遠(yuǎn)方以致支架推到消化道腔內(nèi)4例；良性狹窄擴(kuò)張不夠，致支架未能放到狹窄管腔5例；嚴(yán)重氣道軟化，支架前推時(shí)氣道破裂3例；因術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重心血管事件而中止放置2例。結(jié)論為提高放置成功率，應(yīng)注意：做好術(shù)前評(píng)估，掌握好適應(yīng)證；瘢痕狹窄放置前應(yīng)先充分?jǐn)U張管腔；氣道瘺者鏡管應(yīng)盡量插到瘺口遠(yuǎn)方；主支氣管均嚴(yán)重狹窄時(shí)可邊球囊擴(kuò)張邊前推；支架不能前推到狹窄管腔時(shí)可現(xiàn)場(chǎng)加工支架。

Dumon支架；放置失??；硬質(zhì)支氣管鏡

隨著介入肺臟病學(xué)的發(fā)展，氣道支架廣泛應(yīng)用于良惡性氣管狹窄、氣道瘺的治療。[1]自 20 世紀(jì) 80 年代以來，Dumon硅酮支架，被越來越多地運(yùn)用于治療良惡性氣道狹窄。[2-3]Dumon支架需在全身麻醉下經(jīng)硬質(zhì)支氣管鏡(硬鏡)置入，因Dumon支架直到2014年才引進(jìn)我國(guó)，相關(guān)報(bào)道有限。自2014年3月至2016年8月以來，本中心共開展了全麻硬鏡下放置Dumon支架的病例304例，其中放置失敗23例。本文將對(duì)全麻下經(jīng)硬鏡放置Dumon支架失敗的原因進(jìn)行分析，借以提高Dumon支架放置的成功率。

資料與方法

一、病例資料

收集2014年3月至2016年12月于本中心進(jìn)行經(jīng)硬鏡下放置Dumon支架失敗的病例共23例。其中男性18例，女性5例。年齡53-72歲，平均年齡(61.5±8.3)歲，食管癌并嚴(yán)重氣道狹窄8例、食管癌并主支氣管瘺4例(左主支氣管3例、右主支氣管1例)、左主支氣管良性瘢痕性狹窄5例、氣道廣泛性軟化狹窄1例、左主支氣管局限性軟化2例、肺癌并嚴(yán)重氣道狹窄3例。

二、術(shù)前準(zhǔn)備

所有病例術(shù)前均行胸部螺旋CT、可彎曲支氣管鏡(軟鏡)檢查，詳細(xì)觀察氣道病變部位及狹窄程度、瘺口位置、大小及其周圍病變，并測(cè)量氣道內(nèi)徑等，定制合適規(guī)格的Dumon支架。術(shù)前完善血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能及心電圖等檢查，排除硬鏡下放置支架的禁忌癥，并取得患者及家屬同意，簽署知情同意書。

器械和設(shè)備 硬質(zhì)支氣管鏡為德國(guó) STORZ 型，可彎曲電子支氣管鏡為治療鏡1T260。支架為法國(guó) Novatech 公司 Dumon 支架，尺寸根據(jù)患者病變情況進(jìn)行剪裁。法國(guó) Novatech 公司提供支架輸送器。

三、支架置入方法流程

患者取平臥，采用全身靜脈誘導(dǎo)麻醉。待麻醉及肌松滿意后插入硬質(zhì)支氣管鏡，硬鏡進(jìn)入氣管上段后接上麻醉機(jī)進(jìn)行通氣。術(shù)中監(jiān)測(cè)血氧飽和度、心電圖、血壓及呼吸運(yùn)動(dòng)等。經(jīng)硬鏡插入軟鏡觀察氣管支氣管病變及清除氣道內(nèi)分泌物。通過折疊系統(tǒng)把現(xiàn)場(chǎng)加工好的定制支架裝入支架推送器中。硬鏡插到擬放支架的位置，推送器經(jīng)硬鏡插入，通過推送桿，前推或后撤導(dǎo)引管釋放支架至相應(yīng)的位置，退出推送器，并用鱷魚抓鉗調(diào)整好支架位置。支架擴(kuò)增不良時(shí)用球囊擴(kuò)張。

結(jié) 果

嚴(yán)格按照上述方法操作，共收集到Dumon支架放置失敗病例23例。其中，頸后伸受限、開口狹小等致硬鏡未能插入6例；雙主支氣管均嚴(yán)重狹窄致Y支架前推困難3例；主支氣管瘺因硬鏡未能插到瘺口遠(yuǎn)方導(dǎo)致支架推到消化道腔內(nèi)4例(圖1)；良性狹窄擴(kuò)張不夠致支架未能放到狹窄管腔5例(圖2A-C)；嚴(yán)重氣道軟化支架前推時(shí)氣道破裂3例(圖3a-d)；術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重心血管事件而中止放置2例。

圖1 鏡管未能插到瘺口遠(yuǎn)方導(dǎo)致支架釋放到胸腔胃

圖2 (A-C)良性狹窄擴(kuò)張不夠致支架未能完全放到狹窄管腔

圖3 左主軟化支架前推時(shí)氣道破裂

圖4 瘢痕狹窄支架放置前應(yīng)先球囊或金屬支架充分?jǐn)U張管腔

圖5 主支氣管均嚴(yán)重狹窄時(shí)可采用邊球囊擴(kuò)張邊前推Y支架

討 論

自20 世紀(jì) 80 年代以來，Dumon支架越來越多地被運(yùn)用于氣道病變[4-5]。近年來，其在氣道、消化道瘺中的應(yīng)用也逐漸增多[6-8]。盡管硅酮支架對(duì)置入技術(shù)要求相對(duì)較高，但硅酮因其生物相容性較好及取出相對(duì)方便等優(yōu)點(diǎn)應(yīng)用越來越廣泛[9]。

本中心近2年多來，共成功放置硅酮支架307例，放置失敗23例。硅酮支架開展的第一年放置失敗15例、第二年8例，而自2016年3月起無失敗病例。這提示隨著放置技術(shù)的提高及對(duì)硅酮支架特性認(rèn)識(shí)的深入，可以減少或避免硅酮支架放置失敗。通過分析Dumon支架置入失敗的常見原因，并結(jié)合近幾年的臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出幾點(diǎn)提高Dumon支架置入成功率的策略。首先，掌握好Dumon支架的適應(yīng)證 、熟悉Dumon支架的特性、做好充分術(shù)前評(píng)估及支架放置前的準(zhǔn)備。操作過程中予以高濃度氧吸入以及射流式機(jī)械通氣以備植入過程中的缺氧，可使患者更好的耐受支架置入過程[10]。 其次，對(duì)于瘢痕狹窄病例，放置支架前應(yīng)通過球囊或金屬支架充分?jǐn)U張管腔(圖4)；當(dāng)支架不能前推到狹窄管腔時(shí)，可酌情現(xiàn)場(chǎng)去除部分防滑釘；此外，當(dāng)雙主支氣管均嚴(yán)重狹窄時(shí)，可采用邊球囊擴(kuò)張邊前推Y支架的方法(圖5)，提高放置成功率。第三，個(gè)體化的定制支架尺寸規(guī)格，現(xiàn)場(chǎng)加工剪裁也是放置成功的關(guān)鍵步驟。最后，對(duì)于氣道瘺者，支架放置時(shí)鏡管應(yīng)盡量插到瘺口遠(yuǎn)端，盡量避免因硬鏡未能插到瘺口遠(yuǎn)方而導(dǎo)致支架推送至消化道腔內(nèi)。

綜上，提高支架放置的成功率需要準(zhǔn)確掌握支架放置的適應(yīng)癥，選擇合適的患者、充分的術(shù)前準(zhǔn)備、熟練的操作技術(shù)及嚴(yán)密的合作團(tuán)隊(duì)。

[1] Guibert N,Mhanna L,Droneau S,et al.Techniques of endoscopic airway tumor treatment[J].J Thorac Dis,2016,8(11):3343-3360.

[2] Dumon JF.A dedicated tracheobronchial stent[J].Chest,1990,97(2):328-332.

[3] Puma F,Farabi R,Urbani M,et al.Long-term safety and tolerance of silicone and self-expandable airway stents: an experimental study[J].Ann Thorac Surg,2000,69(4):1030-1034.

[4] Mitsuoka M,Sakuragi T,Itoh T.Clinical benefits and complications of Dumon stent insertion for the treatment of severe central airway stenosis or airway fistula[J].Gen Thorac Cardiovasc Surg,2007,55(7):275-280.

[5] 宋美君，吳宏成，姜靜波，等.Y 型硅酮?dú)獾乐Ъ苤萌胫委煆?fù)合氣道病變[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2016,22(8)：41-45.

[6] Liu YH,Ko PJ,Wu YC,et al.Silicone airway stent for treating benign tracheoesophageal fistula[J].Asian Cardiovasc Thorac Ann,2005,13(2):178-180.

[7] 吳雪梅,柯明耀,羅炳清，等.Dumon 支架治療氣道消化道瘺31例近期療效觀察[J].國(guó)際呼吸雜志,2016,36(4): 292-296.

[8] Ke M,Wu X,Zeng J.The treatment strategy for tracheoesophageal fistula[J].J Thorac Dis,2015,7(Suppl 4):S389-S397.

[9] Valente C,Catarino A,Jorge Ferreira A,et al.Efficacy and tolerability of airway stents[J].Rev Port Pneumol,2010,16(3):407-418.

[10] Yarmus L,Gilbert C,Akulian J,et al.Novel use of the GlideScope for rigid bronchoscopic placement of a Dynamic (Y) Stent [J].Ann Thorac Surg,2012,94(1):308-310.

ClinicalanalysisoffailureimplantationofDumonstent

KEMing-yao,LUOBing-qing,LINLian-cheng,YONGYa-zhi,LIYuan-peng,ZENGJun-li

DepartmentofRespiratoryCentre,No.2HospitalofXiamen,Xiamen,Fujian361000,China

ObjectiveTo improve the success rate of stent implantation through analyzing the failure reason on implantation of Dumon stent.MethodsThe clinical data about preoperative preparation and operational process of the failure cases were retrospectively analyzed. A total of 23 cases were included, and the reasons of implantation failure were analyzed.ResultsAmong the 23 cases, 6 cases failed to place stent for the limitation of cervical movement or narrow opening which resulted in rigid bronchoscopy not be inserted. Both left and right primary bronchus were severely stenosis which leaded to Y-shape stent failed to be promoted in 3 cases. The stents were promoted into alimentary canal because of the rigid bronchoscopy were unable to insert into distal end of fistula orifice in 4 cases.?Besides, benign stenosis was not being expanded enough in 5 cases. Rupture of airway happened in 3 several airway malacia cases. The operation was suspended because of serious cardiovascular events in 2 cases.ConclusionTo improve the success rate, the following issues should be noted: preoperative assessment of conditions, mastering the indication, implanting the metal stent temporarily or using balloon to dilate the lumen in scar straitness cases, trying to insert rigid bronchoscopy into the distal end of fistula orifice in airway fistula cases, and the field processing of Dumon stent to adapt to the special cases.

Dumon stent; failure implantation;rigid bronchoscopy

2017-04-01]

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.11.008

361021 福建 廈門，廈門市第二醫(yī)院呼吸中心

曾俊莉，E-mail：zjl890822@163.com