烏拉地爾預(yù)防性干預(yù)對垂體后葉素誘發(fā)心血管反應(yīng)的效果觀察

陳蘭鳳 金豪杰 陳宏福 高寶斌

烏拉地爾預(yù)防性干預(yù)對垂體后葉素誘發(fā)心血管反應(yīng)的效果觀察

陳蘭鳳 金豪杰 陳宏福 高寶斌

目的 探討烏拉地爾預(yù)防性干預(yù)對垂體后葉素誘發(fā)腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)患者心功能及血流動(dòng)力學(xué)變化的效果觀察。方法 擇期行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)患者80例，隨機(jī)分成2組，子宮肌瘤剔除術(shù)前將垂體后葉素6U+0.9%氯化鈉稀釋液10ml經(jīng)穿刺針于腹腔鏡監(jiān)視下刺入肌瘤周圍肌層注射，2min后A組靜脈注射烏拉地爾0.3～0.5mg/kg，單次量不＞25mg，B組靜脈注射生理鹽水2ml為對照。記錄入手術(shù)室時(shí)，垂體后葉素注射前1min，注射后30s、1min、2min、3min、5min、10min、30min時(shí)的SBP、DBP、HR和SpO2，記錄手術(shù)時(shí)間、出血量及術(shù)前和術(shù)后的肌鈣蛋白I（cTn-I）。結(jié)果 注射垂體后葉素后3min、5min、10min、30minA組SBP和DBP均低于B組（P＜0.05）；注射垂體后葉素后5min、10min、30minA組HR高于B組（P＜0.05）；與注射垂體后葉素前1min比較，給藥后30s、1min時(shí)兩組SBP、DBP均降低（P＜0.05），給藥后2min SBP、DBP恢復(fù)至基礎(chǔ)值，B組注射垂體后葉素后3min、5min、10min時(shí)SBP、DBP均高于給藥前（P＜0.05），給藥后30s、1min、2min、3min時(shí)兩組HR均增快（P＜0.05），給藥后5min、10min、30min時(shí)B組HR低于給藥前（P＜0.05）。A組和B組肌鈣蛋白陽性率分別為0%（0/40）和5%（2/40），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.487）。結(jié)論 烏拉地爾預(yù)防性干預(yù)能減輕垂體后葉素對心功能和血流動(dòng)力學(xué)的影響，有預(yù)防心肌缺氧的作用。

烏拉地爾 垂體后葉素 肌鈣蛋白 腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)

子宮肌瘤的高發(fā)趨勢決定了臨床對其重視程度的不斷提高，隨著微創(chuàng)治療技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)的不斷提升，醫(yī)患對腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的認(rèn)可程度也越來越高。腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)具有損傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但其常出血多，不易止血。近年來有報(bào)道［1］垂體后葉素具有較好的止血效果，縮短手術(shù)時(shí)間，但其易引起患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，甚至是致命性的并發(fā)癥。作者通過觀察烏拉地爾預(yù)防性干預(yù)對垂體后葉素誘發(fā)的心血管反應(yīng)的效果，為臨床醫(yī)生實(shí)施腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)時(shí)合理使用垂體后葉素提供臨床參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2014年4月至12月行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)患者80例，年齡25～55歲，體重40～65kg，身高145～170cm，ASAⅠ～Ⅱ級。B超提示子宮肌瘤數(shù)目≤5個(gè)，最大直徑≤10cm，術(shù)后病理證實(shí)均屬于子宮平滑肌瘤。排除：子宮肌瘤數(shù)＞5個(gè)；子宮肌瘤最大直徑＞10cm；有冠心病、高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病。所有患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（A組）和對照組（B組）。兩組患者年齡、身高、體重、子宮肌瘤數(shù)目、手術(shù)時(shí)間及出血量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較（x±s）

1.2 方法 入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測血壓（BP）、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2），開放靜脈通路，局部麻醉下行左手橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)BP。麻醉誘導(dǎo)前5min收集各參數(shù)，并抽取血樣本測定肌鈣蛋白I（cTn-I）。所有患者采用氣管插管靜吸復(fù)合麻醉，氣腹壓力限制為13～15mmHg，CO2流量為3L/min，頭低腳高位25°～30°。子宮肌瘤剔除前將垂體后葉素6U+0.9%氯化鈉稀釋液10ml經(jīng)穿刺針于腹腔鏡監(jiān)視下刺入肌瘤周圍肌層，回抽無血后10s內(nèi)注射完畢。注射完畢后2min，A組靜脈注射烏拉地爾0.3～0.5mg/kg，單次量不＞25mg，B組靜脈注射生理鹽水2ml。手術(shù)結(jié)束時(shí)抽取血樣本測定cTnI。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者的年齡、身高、體重、子宮肌瘤數(shù)目及大小，觀察記錄患者入手術(shù)室時(shí)，垂體后葉素注射前 1min，注射后 30s、1min、2min、3min、5min、10min、30min時(shí)BP、HR和SpO2，記錄手術(shù)時(shí)間、出血量及cTn-I。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，多樣本間比較用方差分析，兩組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 注射垂體后葉素后3min、5min、10min、30minA組SBP和DBP均低于B組（P＜0.05）；注射垂體后葉素后5min、10min、30minA組HR高于B組（P＜0.05）；與注射垂體后葉素前1min比較，給藥后30s、1min時(shí)兩組SBP、DBP均降低（P＜0.05），給藥后2minSBP、DBP恢復(fù)至基礎(chǔ)值，B組注射垂體后葉素后3min、5min、10min時(shí)SBP、DBP均高于給藥前（P＜0.05），給藥后30s、1min、2min、3min時(shí)兩組 HR均增快（P＜0.05），給藥后5min、10min、30min時(shí)B組HR低于給藥前（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較［n=40，（x±s）］

2.2 兩組患者肌鈣蛋白陽性率比較 見表3。

表3 兩組患者肌鈣蛋白陽性率比較［n（%）］

3 討論

垂體后葉素從動(dòng)物腦垂體后葉提取，為水溶性多肽類，成分為血管加壓素和催產(chǎn)素。注射垂體后葉素后引起的血壓下降、心率增快主要是催產(chǎn)素的作用。研究表明大劑量催產(chǎn)素可短時(shí)間內(nèi)直接擴(kuò)張骨骼肌血管及內(nèi)臟血管，同時(shí)局部注射后子宮劇烈收縮引起腹腔迷走神經(jīng)張力增強(qiáng)，血管擴(kuò)張，兩種機(jī)制均造成用藥早期BP驟降，HR反射性增快，此過程BP、HR變化劇烈，但呈現(xiàn)一過性，持續(xù)時(shí)間短［1］。注射垂體后葉素后引起的血壓升高主要是血管加壓素的收縮作用，尤其作用于血管平滑肌的V1受體致血管收縮會(huì)引起B(yǎng)P增高，壓力感受器反射性引起HR減慢，持續(xù)約20min［2］

本資料結(jié)果顯示注射垂體后葉素后即刻BP急劇下降，HR迅速增快，至注藥后2min時(shí)患者BP升高，HR減慢。有報(bào)道［3-4］，宮體局部注射垂體后葉素后首先表現(xiàn)為迅速短暫的BP下降、HR增快，隨后出現(xiàn)長時(shí)間BP升高、HR減慢。Matthias等［5］也報(bào)道宮體局部用藥早期出現(xiàn)此類低血壓變化。本資料參照文獻(xiàn)［6］結(jié)合預(yù)實(shí)驗(yàn)選取子宮局部注射垂體后葉素后2min靜脈注射烏拉地爾0.3～0.5mg/kg，以避免降壓藥與垂體后葉素同時(shí)使用所致的前期低血壓效應(yīng)疊加。烏拉地爾為苯哌嗪取代的尿嘧啶衍生物，具有外周和中樞雙重作用，主要是選擇性的阻滯突觸后腎上腺素α1受體，使動(dòng)脈血管擴(kuò)張，降低外周動(dòng)脈血管阻力，進(jìn)而降低心臟后負(fù)荷；同時(shí)擴(kuò)張小靜脈，減少靜脈血液回流，降低心臟前負(fù)荷。其具有中度的突觸前α2受體興奮作用和心率增快，減輕心臟后負(fù)荷、增加左心排血量，維持血管一定張力，使血壓不至于無限制降低，此為外周性降壓作用；同時(shí)烏拉地爾具有中樞性降壓作用，且抑制反射性心率加快［7］。本資料中A組在HR恢復(fù)至基礎(chǔ)值后未出現(xiàn)下降趨勢，而B組在注射垂體后葉素后5min、10min、30min各時(shí)點(diǎn)HR明顯低于基礎(chǔ)值。烏拉地爾對血壓正常者無降壓作用，不會(huì)產(chǎn)生耐藥性，不會(huì)發(fā)生反跳性高血壓。

本資料通過檢測cTn-I顯示A組無一例出現(xiàn)心肌損傷，B組有2例患者出現(xiàn)cTn-I 陽性，兩組間無明顯差異。而有報(bào)道證實(shí)大劑量血管加壓素可直接抑制心肌，產(chǎn)生負(fù)性肌力及負(fù)性變時(shí)作用，從而產(chǎn)生心動(dòng)過緩及全身器官組織灌注不足［8］。曾有報(bào)道在婦科手術(shù)中使用垂體后葉素導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓、冠狀動(dòng)脈痙攣、心肌梗塞［9］，這與本資料結(jié)果不一致，可能與樣本量較小有關(guān)。在一些心功能較差或合并有其他心腦血管疾病的患者，這種短暫而劇烈的循環(huán)波動(dòng)，可能引起心腦血管意外。cTn-Ⅰ是至今發(fā)現(xiàn)對圍術(shù)期心肌損傷診斷最具特異性和敏感性的標(biāo)志物。cTn-I只能由心肌細(xì)胞表達(dá)，正常人體中cTnI 約3% 游離在血漿內(nèi)，其余同心肌結(jié)構(gòu)蛋白相結(jié)合，當(dāng)心肌損傷時(shí)，cTnI 快速釋放入外周血循環(huán)，血清水平于3～5h 升高，在24h左右達(dá)到峰值。而若心肌受刺激10h后cTnI仍為陰性，則表明患者無心肌損傷。有研究發(fā)現(xiàn)年齡＞65歲患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)易引起心肌缺氧甚至心肌損傷，本資料中患者年齡均＜50歲，無高血壓疾病，因此未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重心肌損傷現(xiàn)象。

［1］ 王海霞,陳麗．垂體后葉素誘發(fā)腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)患者心血管反應(yīng)的研究進(jìn)展．當(dāng)代醫(yī)學(xué),2015,21(5):12-14．

［2］ Milutinovic-Smiljanic S,Sarenac O,Lozic-Djuric M,et al． Evidence for involvement of central vasopressin V1b and V2 Receptors in stress-induced baroreflex desensitization．Br J Pharmacol,2013,169(4):900-908．

［3］ 邱曉曉,孫兆楚,何明楓,等．佩爾地平對垂體后葉素誘發(fā)腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)患者心血管反應(yīng)的影響．江蘇醫(yī)藥,2015,41(12):1392-1394．

［4］ 張琦,王華,劉靜．縮宮素和垂體后葉素在子宮肌瘤剔除術(shù)中對循環(huán)功能的影響．海峽藥學(xué),2011,23(2):134-135．

［5］ Matthias L,Riess Jason G,Ulrichs Paul S． Severe vasospasm mimics hypotension after high-dose intrauterine vasopressin． Anesth Analg, 2011, 113(5):1103-1105．

［6］ 宋鐵鷹,馬朋羽,高國華,等．不同劑量烏拉地爾預(yù)防垂體后葉素誘發(fā)腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)患者心血管反應(yīng)的效果．中華麻醉學(xué)雜志,2011,31(7):792-794．

［7］ 何婧瑜,華琦．烏拉地爾在心血管疾病中的臨床應(yīng)用．首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013,34(1):100-104．

［8］ 張東生,張轉(zhuǎn),史宏偉,等． 垂體后葉素對心肺轉(zhuǎn)流后嚴(yán)重低血壓患者血流動(dòng)力學(xué)的影響． 臨床麻醉學(xué)雜志,2011,27(5):458-460．

［9］ Ascher-Walsh CJ,Capes T,Smith J,et al． Cervical Vasopressin Compared With No Premedication and Blood Loss During Vaginal Hysterectomy． Obstetrics & Gynecology, 2009,113(2):313-318．

Objective To evaluate the effect of Urapidil preventive intervention on pituitrin-induced cardiac functions and hemodynamics of the patients underwent laparoscopic myomectomy. Methods Eighty patients underwent laparoscopic myomectomy were randomly divided into two equallysized groups. Pituitrin 6 U + 0.9% sodium chloride diluent 10 ml was injected around patients’ hysteromyoma through a puncture needle while being monitored by a laparoscope prior to laparoscopic myomectomy. Two minutes later，Urapidil 0.3～0.5 mg/kg was injected intravenously into the patients in Group W，with a single dose below 25 mg；normal saline solution 2ml was injected intravenously into the patients in the control Group C . The following data were recorded：the BP，HR and SpO2levels when patients entered the operation room，1min before and 30s，1min，2min，3min，5min，10min and 30min after the pituitrin injection（the total operation duration）the amount of bleeding and troponin（cTn-I）. Results The SBP and DBP levels in Group W 3min，5min，10min and 30min after the pituitrin injection were all significantly lower than that in Group C（P＜0.05）.The HR was significantly higher in Group W 5min，10min and 30min after the pituitrin injection than that in Group C（P＜0.05）. The SBP and DBP levels decreased in both groups 30s and 1min after the pituitrin injection when compared with the levels prior to the injection（P＜0.05），but returned to the baseline levels 2min after the injection. In Group C，the SBP and DBP levels were significantly higher 3min，5min and 10min after the pituitrin injection than the levels before the injection（P＜0.05）. The HR in both groups increased significantly（P＜0.05）30s，1min，2min and 3min after the injection，but the HR in group C 5min，10min and 30min after the injection were significantly lower than that before the injection（P＜0.05）. The percentages of patients with positive troponin values in Group W and C were 0%（0/40）vs 5%（2/40），respectively，without significant differences between the two groups（P=0.487）. Conclusion Urapidil preventive intervention can reduce the effect of pituitrin on patients’ cardiac functions and hemodynamics，thus helping to prevent myocardial hypoxia.

Urapidil Pituitrin Troponin Laparoscopic myomectomy

浙江省舟山市醫(yī)藥衛(wèi)生科技項(xiàng)目（2014B05）

316000浙江省舟山市婦幼保健院