保守治療和手術治療兒童發(fā)育性髖關節(jié)脫位臨床對照研究

鄭州兒童醫(yī)院（450000）張春旭 張磊 孫克明 季澤娟 姚滿葉

先天性發(fā)育性髖關節(jié)脫位（CDH）又稱發(fā)育性髖關節(jié)脫位或發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良（displasiadislocationofthehip，DDH）及髖發(fā)育不全，是較常見的先天性畸形，股骨頭在關節(jié)囊內喪失其與髖臼[1]的正常關系，以致在出生前及出生后不能正常發(fā)育。引起發(fā)育性髖關節(jié)脫位的病因有很多，主要包括機械因素（45%），內分泌因素（25%），遺傳因素（25%）[2]。

1 資料與方法

1.1 研究資料 本次研究選擇了2002年3月～2015年3月我院收治的110例122髖發(fā)育性髖關節(jié)患兒。男58例，女52例，左側48例，右側37例，雙側25例，年齡10個月～12歲，平均年齡6歲10個月。其中10個月～3歲60例，6～12歲32例，12歲28例。按髖關節(jié)脫位分度：Ⅱ度69髖，其中保守治療患兒26髖，手術治療患兒43髖，Ⅲ度41髖，保守治療患兒15髖，手術治療患兒26髖。本次研究所有患兒均經(jīng)臨床確診為DDH，不合并有其他疾病。

1.2 治療方法 在患兒入院后，立即將采集血標本進行三大常規(guī)、凝血功能、電解質等檢查，然后進行骨盆X線照片、髖關節(jié)CT三維重建以確診患兒病情?；純捍_診后分別手術治療或保守治療

1.2.1 保守治療 ①手法復位和各種夾板、石膏固定：手法復位對年齡在1歲以下的患者應用各種可調式夾板或支具固定；而對1歲以上的患者，由于年齡較大，復位易活動且力量較大，造成夾板與支具不穩(wěn)而發(fā)生脫位，需用石膏固定2～3個月后再改用夾板或支具固定。②牽引：牽引可以得到良好的手術效果，防止股骨頭壞死的并發(fā)癥發(fā)生，以克服髖關節(jié)周圍軟組織攣縮，使肌肉松弛，能減輕復位后頭臼間的壓力。對脫位過高，經(jīng)大重量牽引而不到位者，應行股骨短縮術。

1.2.2 手術治療 ①Salter骨盆截骨術：Salter手術[3]除了使股骨頭復位之外，主要是使異常的髖臼方向變?yōu)檎５纳矸较?，相對增加了髖臼深度，使股骨頭與髖臼達到同心。適應證：年齡在1～6歲的髖關節(jié)脫位者，包括手法復位失敗者。髖臼指數(shù)應在45°以下，股骨頭大小應與髖臼基本適應。②Pemberton髖臼成形術：Pemberton髖臼成形術[4]是通過髖臼上緣上1～1.5cm平行髖臼頂斜坡進行截骨，將髖臼端撬起向下，改變髖臼頂?shù)膬A斜度，使髖臼充分包容股骨頭，使髖臼達到正常形態(tài)。適應證：年齡超過7歲，或6歲以下髖臼指數(shù)超過46°者可選用本術式。③股骨旋轉截骨術及股骨短縮截骨術：股骨旋轉截骨術[5]適用于前傾角在45°～60°以上者，應與上述手術同時進行。適應癥：股骨短縮截骨術適于年齡偏大，Ⅲ度脫位，特別是術前牽引未到位者。④術后處理：術后1周可令患兒坐起，練習關節(jié)功能；術后4周拆除石膏，拔出克氏針；3個月內不能負重，3個月后如無股骨頭無菌性壞死改變，可試行下地，練習功能。術后1年內每3個月復查一次，而后半年復查一次。

附表1 Ⅱ度發(fā)育性髖脫位手術保守治療對比分析

附表2 Ⅲ型發(fā)育性髖脫位手術保守治療對比分析

1.3 療效評價標準 采用Mckay評定標準和Severin標準作為評價標準。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS16.0對資料進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料采用百分率表示，比較采用卡方檢驗，計量資料以（±s）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

Ⅱ度發(fā)育性髖脫位手術保守治療對比分析：Ⅱ度發(fā)育性髖脫位手術保守治療后，其中保守治療26髖，預后優(yōu)良率92.3%，差率3.84%；手術治療43髖，預后優(yōu)良率95.35%，差率4.65%。詳細見附表1。說明保守組與手術組的遠期療效無明顯差異，無統(tǒng)計學意義。手術組有2髖出現(xiàn)股骨頭骨骺缺血性壞死，占總數(shù)的4.65%。

Ⅲ型發(fā)育性髖脫位手術保守治療對比分析：Ⅲ型發(fā)育性髖脫位手術保守治療后，其中保守治療16髖，預后優(yōu)良率93.33%，差率6.67%；手術治療28髖，預后優(yōu)良率92.86%，差率7.14%。詳細見附表2。說明手術組與保守組的遠期療效無明顯差異，不具有統(tǒng)計學意義。保守組有1髖出現(xiàn)股骨頭骨骺缺血性壞死，占總數(shù)的6.67%。

3 討論

發(fā)育性髖關節(jié)脫位是較常見的先天性畸形，出生時主要以關節(jié)囊松弛為病理改變[6]，隨著年齡增大和脫位程度加重，特別是開始行走后，可逐漸出現(xiàn)下列病理變化：①關節(jié)囊伸長，與髂骨粘連。②髖臼盂唇增厚，開始成外翻，隨行走增多而成內翻，圓韌帶增長變粗，橫韌帶肥厚，髖臼因缺乏股骨頭的正常壓力刺激而發(fā)育不良，變淺并呈斜坡狀。③股骨頭骨骺發(fā)育延遲，甚至發(fā)生缺血性壞死。④股內收肌攣縮，臀肌松弛。⑤髂骨翼處形成假臼，骨盆傾斜和代償性脊柱側凸。其中股骨頭缺血性壞死是DDH治療最嚴重的并發(fā)癥，主要是機械性壓力致動脈缺血所致，Salter提出5條診斷標準：①復位后1年，股骨頭骨骺核仍不出現(xiàn)。②復位后1年，現(xiàn)存骨骺核生長停滯。③復位后1年，股骨頸部變寬。④股骨頭變扁，密度增加或出現(xiàn)碎裂現(xiàn)象。⑤股骨頭殘余畸形，包括頭變扁變大，扁平髖，髖內翻，股骨頸短寬等。無論是保守治療還是手術治療都可并發(fā)股骨頭缺血性壞死，而手術治療后還可發(fā)生再脫位和關節(jié)僵硬，需在治療中注意預防。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學的不斷發(fā)展，中國醫(yī)學和世界醫(yī)學不斷接軌，對于治療DDH的報道也層出不窮，但都提倡早期治療。如果在嬰兒期治療，孩子將來走路正常，也不會在以后的生活中有什么影響。但是如果耽誤了治療，就有可能造成永久性的跛行，或是髖關節(jié)炎[7]。此次課題只研究了Salter分級的患兒，還存在著很多局限性和不足，希望通過今后的研究學習能夠慢慢改善，以求最終找到更有力、更全面治療兒童發(fā)育性髖關節(jié)脫位的方法。