腦性癱瘓兒童醫(yī)院康復(fù)與醫(yī)院-家庭康復(fù)模式的成本-效果分析①

金炳旭，錢旭光，趙勇，劉振寰，李諾，張夢桃

腦性癱瘓兒童醫(yī)院康復(fù)與醫(yī)院-家庭康復(fù)模式的成本-效果分析①

金炳旭，錢旭光，趙勇，劉振寰，李諾，張夢桃

目的 對腦癱患兒醫(yī)院康復(fù)與醫(yī)院-家庭康復(fù)模式進行成本-效果分析。方法 2016年1月至12月，將本院60例1～3歲的腦癱患兒分為醫(yī)院康復(fù)組和醫(yī)院-家庭康復(fù)組，每組各30例。醫(yī)院康復(fù)組給予本科規(guī)范的中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療(運動療法、物理因子療法和中醫(yī)綜合療法)，醫(yī)院-家庭康復(fù)組由醫(yī)院提供專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)、指導(dǎo)和對患兒進行專業(yè)評估，家長實際操作。分別于治療前、治療結(jié)束時采用粗大運動功能測試(GMFM)和Peabody精細運動發(fā)育量表(PDMS-FM)評價患兒粗大運動功能和精細運動功能。結(jié)果 治療結(jié)束時，與醫(yī)院-家庭康復(fù)組比較，醫(yī)院康復(fù)組GMFM評分顯著改善(t=5.333,P〈0.001)，總醫(yī)療成本顯著增高(t=23.614,P〈0.001)，但GMFM和PDMS-FM視覺-運動整合評分每增加1分所支出的醫(yī)療費用降低(t〉2.065,P〈0.05)。結(jié)論 醫(yī)院康復(fù)模式對小年齡腦癱兒童可能是更為經(jīng)濟、有效的治療方案，醫(yī)院-家庭康復(fù)模式可以作為此年齡段的有效補充康復(fù)模式。

腦性癱瘓；康復(fù)；成本-效果分析；運動功能

腦癱是導(dǎo)致兒童運動殘疾的主要疾病之一，直接關(guān)系到患兒的運動能力及生活質(zhì)量。隨著圍生期及新生兒重癥監(jiān)護技術(shù)水平的發(fā)展，低出生體質(zhì)量兒存活率提高，腦損傷發(fā)生風(fēng)險增高，近年腦癱發(fā)病率亦呈現(xiàn)穩(wěn)中有升的趨勢[1]。腦癱兒童需要終生的康復(fù)介入，醫(yī)療費用投入巨大，給患兒及其家庭與社會帶來沉重負擔(dān)[2]。因此，選擇經(jīng)濟、有效的康復(fù)治療模式降低腦癱致殘率，提高腦癱兒童的生活質(zhì)量，具有重要的經(jīng)濟意義和社會意義。本研究從成本-效果分析的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)角度，探討醫(yī)院康復(fù)模式與醫(yī)院-家庭康復(fù)模式治療腦癱是否經(jīng)濟、有效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月至12月在本院兒童神經(jīng)康復(fù)科就診的60例腦癱患兒為研究對象。

診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：符合2006年全國小兒腦性癱瘓專題研討會討論通過的小兒腦性癱瘓診斷條件的痙攣型、不隨意運動型、混合型腦癱。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡1～3歲；②伴有輕、中度智力發(fā)育落后；③監(jiān)護人同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴重的心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾?。虎诓l(fā)精神病及癲癇發(fā)作；③入組前3個月未接受醫(yī)院系統(tǒng)康復(fù)治療。

脫落標(biāo)準(zhǔn)：入組病例因故未完成本方案所規(guī)定的療程及觀察周期，或者中途改變康復(fù)治療模式。

對就診的本市戶籍兒童根據(jù)監(jiān)護人自愿選擇康復(fù)模式分為醫(yī)院康復(fù)組和醫(yī)院-家庭康復(fù)組，并簽署知情同意書。醫(yī)院康復(fù)組無脫落病例，醫(yī)院-家庭康復(fù)組脫落6例(5例在研究過程中改變康復(fù)模式，1例轉(zhuǎn)殘聯(lián)定點醫(yī)院治療)。兩組患兒一般資料無顯著性差異(P〉0.05)。見表1。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 醫(yī)院康復(fù)組

本組均為住院患兒，采用本科規(guī)范的中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療，包括運動療法、物理因子療法、中醫(yī)綜合療法等。

1.2.1.1 運動療法

以Bobath療法為主，并參考本科編寫的《兒童運動發(fā)育遲緩康復(fù)訓(xùn)練圖譜》第3章內(nèi)容[4]，結(jié)合患兒運動發(fā)育水平制定個體化的訓(xùn)練方法，每次40 min，每天1次，每周6天，3個月為1個療程。

1.2.1.2 推拿療法

參照本科編寫的《兒童運動發(fā)育遲緩康復(fù)訓(xùn)練圖譜》第6章內(nèi)容[4]，根據(jù)患兒運動、智力發(fā)育及伴隨障礙，選擇針對性的推拿手法，每次30 min，每天1次，每周6次，3個月為1個療程。

1.2.1.3 針刺療法[5-7]

頭針主穴取四神聰、百會、神庭、腦戶、運動區(qū)、平衡區(qū)、語言一區(qū)、言語二區(qū)、言語三區(qū)，體針主穴取風(fēng)府、身柱、至陽、筋縮、腰陽關(guān)、命門、脾俞、腎俞、足三里、三陰交。常規(guī)針刺后頭針留針1～2 h，體針留針10～15 min，均隔天1次，每周3次，10次為1個療程，每療程中間休息2周，共治療3個療程。

1.2.1.4 物理因子療法

采用肌電生物反饋治療儀(南京偉思醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn))，針對患兒運動功能選擇靶肌群，各肌群刺激參數(shù)自動生成，強度20～35 mA(以患兒耐受為度)，每次20 min，每天1次，每周6次，10次為1個療程，每療程中間休息2周，共治療3個療程。

1.2.1.5 其他治療

伴有精細動作障礙者進行作業(yè)治療，每次30 min，每天1次，每周6次，3個月為1個療程；伴有言語障礙者進行言語訓(xùn)練，每次30 min，每天1次，每周3次，3個月為1個療程；伴有社交及行為障礙者進行音樂心理及特殊教育治療，每次30 min，每天1次，每周3次，3個月為1個療程。

1.2.2 醫(yī)院-家庭康復(fù)組

首先課題組建立醫(yī)院-家庭康復(fù)指導(dǎo)小組，由課題負責(zé)人擔(dān)任組長。對納入醫(yī)院-家庭網(wǎng)絡(luò)化康復(fù)服務(wù)體系的腦癱患兒完善相關(guān)評估檢查，然后由臨床醫(yī)師和具有3年以上臨床康復(fù)治療經(jīng)驗的康復(fù)師對患兒的臨床癥狀綜合評估，制定詳細的個體化家庭康復(fù)計劃和方案，對患兒家長進行一對一培訓(xùn)，經(jīng)過培訓(xùn)，家長必須掌握康復(fù)治療技術(shù)的2/3以上方可進入臨床實施階段。第一次培訓(xùn)3 d，以后每20天培訓(xùn)1次，每次時間不少于3 h。每隔20 d評估患兒的康復(fù)進展，并制定下一步康復(fù)方案。具體康復(fù)實施由家長全程負責(zé)，如在實施過程中家長有疑問和尋求技術(shù)指導(dǎo)，可通過醫(yī)院-家庭康復(fù)指導(dǎo)小組獲得幫助。3個月為1個療程。

表1 兩組患兒一般情況比較

根據(jù)患兒運動、智力發(fā)育水平制定個體化方案。①制定康復(fù)目標(biāo)：如豎頭、翻身、坐、爬、站、走。②制定康復(fù)方案的基本原則：痙攣型腦癱以抑制肌張力增高和下肢強直模式、誘導(dǎo)并建立正常運動模式、維持正常關(guān)節(jié)活動度、防止肌腱攣縮、增強肌力和平衡能力為指導(dǎo)原則；不隨意運動型腦癱以抑制刺激性肌緊張和不隨意運動模式以及原始反射、提高軀干中心控制能力為指導(dǎo)原則。處方內(nèi)容包括訓(xùn)練項目和訓(xùn)練量。訓(xùn)練項目分頭部控制、翻身訓(xùn)練、爬行、坐、站、行走、位置轉(zhuǎn)移、上下樓梯、肌力、平衡能力和日常生活功能及認知、語言能力等的訓(xùn)練。根據(jù)患兒的年齡、體質(zhì)及運動能力等制定個體化的訓(xùn)練量。

要求家長記錄每天訓(xùn)練的完成情況，包括訓(xùn)練項目、時間、強度以及患兒的耐受情況等，每周末以電子郵件的形式反饋給課題組。

1.3 療效評定

1.3.1 粗大運動功能測試(Gross Motor Function Measure,GMFM)[8]

該量表包括88項，分為臥位與翻身、坐位、爬與跪、站立位、行走與跑跳5個能區(qū)。各能區(qū)原始分分別為51分、60分、42分，39分、72分。各功能區(qū)百分比=(功能區(qū)所得總分/功能區(qū)原始分)×100%，總百分比=五個功能區(qū)得分的平均分×100%。分別于治療前、治療結(jié)束時各評估1次。

1.3.2 Peabody精細運動發(fā)育量表(Peabody Developmental Motor Scale-Fine Motor,PDMS-FM)[9]

該量表包括抓握能區(qū)和視覺-運動整合能區(qū)，共98個測試項目，每項0～2分，總分196分。目前被廣泛應(yīng)用于我國腦癱兒童的雙手精細運動能力的評估和康復(fù)治療效果評價。

1.4 醫(yī)療成本費用和計算方法

1.4.1 醫(yī)療成本費用

總醫(yī)療成本費用=直接醫(yī)療費用+非直接醫(yī)療費用+間接費用。

1.4.1.1 醫(yī)院康復(fù)組直接醫(yī)療費用

住院相關(guān)費用：病床費45～120元/d、診查費3元/d，護理費8元/d。

藥物費：鹽酸川芎嗪注射液、神經(jīng)節(jié)苷脂注射液，復(fù)方麝香注射液、丹參注射液、鼠神經(jīng)生長因子注射液，每個療程約1500元。

診斷及化驗檢查費：血常規(guī)、生化常規(guī)、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(glucose-6-phosphate dehydrogenase,G6PD)活性測定、凝血四項、乙肝兩對半、甲苯胺紅不加熱血清試驗(tolulized red unheated serum test,TRUST)、人類免疫缺陷病毒抗體、常規(guī)腦電圖/視頻腦電圖、經(jīng)顱多普勒、視覺誘發(fā)電位、腦干聽覺誘發(fā)電位、四肢六關(guān)節(jié)及脊柱正側(cè)位片，Gesell發(fā)育測試、GMFM、PDMS-FM等相關(guān)發(fā)育評估費用約2300～2800元，頭顱MRI約1000元/次。

護理操作費用：靜脈采血2.5元/次，靜脈穿刺6元/次。

康復(fù)治療費用：物理治療75元/次、言語治療50元/次、作業(yè)治療50元/次、騎馬訓(xùn)練15元/次，感覺統(tǒng)合訓(xùn)練40元/次、吞咽功能障礙訓(xùn)練20元/次，經(jīng)顱超聲-神經(jīng)肌肉刺激治療儀75元/次，神經(jīng)肌肉治療儀40元/部位，經(jīng)顱磁刺激125元/次，中藥熏洗40元/次，推拿點穴55元/次，關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練30元/次，特殊教育40元/次，穴位注射57元/次，頭針17元/次，體針每穴3元/次，電針25元/次，耳穴貼壓30元/次。

上述具體費用通過本院醫(yī)生工作站查閱病歷檔案可獲得。

1.4.1.2 醫(yī)院-家庭康復(fù)組直接醫(yī)療費用

診斷及化驗檢查費：除G6PD活性測定、乙肝兩對半、TRUST、人類免疫缺陷病毒抗體外，其余同醫(yī)院康復(fù)組。矯形器材費用600元。

醫(yī)生培訓(xùn)勞務(wù)費用：按醫(yī)院同一治療項目的費用計費，即物理治療75元/次、言語治療50元/次、作業(yè)治療50元/次、感覺統(tǒng)合訓(xùn)練40元/次、吞咽功能障礙訓(xùn)練20元/次，推拿點穴55元/次，特殊教育40元/次，中藥浴藥物和耳穴貼壓為課題組提供耗材50元/次。

非直接醫(yī)療費用：患兒家長往返醫(yī)院的交通費、食宿費。

間接費用：患兒家長誤工費或者陪護人員的報酬。

因非直接醫(yī)療費用和間接費用計算比較困難，本研究未予考慮[10]。

1.4.2 成本-效果分析[11]

本研究從衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)角度研究腦癱患兒不同康復(fù)治療模式的經(jīng)濟學(xué)問題。兩組患兒各項評分的增加分值總和與總醫(yī)療成本費用分別用E和C表示，C/E表示各項評估結(jié)果每增加1分所要支出的醫(yī)療成本費用。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行分析。定量資料采用(xˉ±s)描述，定性資料采用頻數(shù)描述；組間GMFM評分、PDMS-FM評分比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；兩組間C、C/E比較采用獨立樣本t檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 GMFM評分

兩組治療前GMFM評分無顯著性差異(P〉0.05)。治療結(jié)束時，兩組GMFM得分均顯著提高(P〈0.001)，醫(yī)院康復(fù)組顯著高于醫(yī)院-家庭康復(fù)組(P〈0.001)。見表2。

表2 兩組GMFM評分比較

2.2 PDMS-FM評分

兩組治療前PDMS-FM抓握能區(qū)和視覺-運動整合能區(qū)評分無顯著性差異(P〉0.05)。治療結(jié)束時，兩組PDMS-FM抓握能區(qū)和視覺-運動整合能區(qū)評分均顯著提高(P〈0.001)，醫(yī)院康復(fù)組抓握能區(qū)和視覺-運動整合能區(qū)評分均高于醫(yī)院-家庭康復(fù)組(P〈0.05)。見表3。

2.3 成本-效果分析

醫(yī)院康復(fù)組總醫(yī)療成本費用顯著高于醫(yī)院-家庭康復(fù)組(P〈0.001)，醫(yī)院康復(fù)組GMFM和PDMS-FM視覺-運動整合評分每增加1分所需成本低于醫(yī)院-家庭康復(fù)組(P〈0.05)，而PDMS-FM抓握評分每增加1分所需成本顯著高于醫(yī)院-家庭康復(fù)組(P〈0.01)。見表4。

3 討論

腦癱是由于發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進行性損傷導(dǎo)致的以運動障礙為主要臨床特征的一組癥候群[12]。西方國家報道的腦癱患病率約為2‰～3‰；2015年一項調(diào)查研究顯示，佛山地區(qū)的腦癱患病率為2.09‰[13]，與西方國家持平。2010年第六次全國人口普查結(jié)果顯示佛山市常住人口約720萬，據(jù)此推算，本市腦癱兒童約有1.5萬人。

粗大運動和精細運動功能障礙是影響腦癱患兒生活自理的最主要問題[14-15]，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療可大大降低腦癱患兒遺留運動障礙的風(fēng)險[16]。但在我國由于醫(yī)療條件、人文素質(zhì)、家庭經(jīng)濟等諸多因素限制，仍有相當(dāng)一部分患兒錯過黃金腦康復(fù)年齡，導(dǎo)致患兒終生殘疾[17]。目前，尚無特效藥物及治療方法治愈腦癱，多數(shù)學(xué)者認為長期堅持康復(fù)訓(xùn)練是降低患兒致殘率、提高腦癱患兒生活質(zhì)量最有效的途徑[18]。腦癱的康復(fù)是一個漫長且艱難的過程，醫(yī)療費用投入巨大[19]。由于我國醫(yī)療保障體系尚未完善，大部分康復(fù)費用需要家長自籌，加之患兒長期需要專人照顧，對單個家庭是一個沉重的經(jīng)濟負擔(dān)。因此，經(jīng)濟因素是腦癱患兒放棄治療的主要原因[20]。

目前，我國腦癱兒童的康復(fù)主要集中于綜合性醫(yī)院醫(yī)學(xué)康復(fù)科、?？漆t(yī)院康復(fù)科以及康復(fù)醫(yī)院。醫(yī)院內(nèi)康復(fù)兒童數(shù)量多，專業(yè)的康復(fù)人員短缺的情況較為普遍，且康復(fù)費用昂貴[21]。社區(qū)康復(fù)節(jié)約費用、時間靈活、治療與生活相結(jié)合，但目前我國腦癱社區(qū)康復(fù)資源嚴重匱乏[22-23]。有學(xué)者認為，家庭康復(fù)是醫(yī)院康復(fù)有力的補充，亦是腦癱兒童最終康復(fù)模式[24]，其缺點是缺乏專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)，使家長無所適從[25]。

表3 兩組PDMS-FM評分比較

表4 兩組成本-效果比較

本研究依托佛山市南海區(qū)病殘兒童關(guān)愛服務(wù)專項資金，以衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)的成本-效果分析方法探索建立適用于本地區(qū)腦癱兒童的家庭康復(fù)模式，提高患兒生活質(zhì)量，減輕家庭醫(yī)療費用負擔(dān)，同時，為政府制定相關(guān)扶持政策提供參考數(shù)據(jù)。本研究應(yīng)用GMFM和PDMS-FM評價腦癱患兒的粗大運動和精細運動功能。結(jié)果顯示，經(jīng)不同康復(fù)模式治療3個月后，兩組患兒粗大運動功能及手的精細運動功能均提高，組間比較顯示醫(yī)院康復(fù)組患兒粗大運動功能和視覺-運動整合功能較醫(yī)院-家庭康復(fù)組進步顯著，而抓握能力進步差別較小。這說明此兩種康復(fù)治療模式均能改善腦癱患兒的運動功能障礙，尤其對粗大運動功能療效顯著。

成本經(jīng)濟學(xué)是隨著全球性醫(yī)療費用的高速增長而誕生的一門新型邊緣學(xué)科。它以經(jīng)濟學(xué)原理和方法為手段，對臨床用藥或者治療方法進行綜合評價。成本-效果分析法是其基本分析法之一，其基本思想是以最低的成本實現(xiàn)效果的最大化，其表示方法為成本-效果比(C/E)，是指每提高一個單位結(jié)果所花費的成本，C/E越小，就越有效率[26]。本研究顯示，醫(yī)院康復(fù)組較醫(yī)院-家庭康復(fù)組GMFM每增加1分少支出386.45元，PDMS-FM視覺-運動整合每增加1分少支出110.39元，而PDMS-FM抓握每增加1分多支出3299.51元。以上結(jié)果提示，醫(yī)院康復(fù)組成本-效果優(yōu)于醫(yī)院-家庭康復(fù)組，這可能與納入病例的年齡因素有關(guān)。3歲以內(nèi)是幼兒腦快速發(fā)育時期，醫(yī)院規(guī)范綜合康復(fù)干預(yù)更加有利于患兒腦功能重塑，較家庭康復(fù)取得更好的康復(fù)效果，使得每提高1分療效付出的費用更少。因此，醫(yī)院康復(fù)可能對小年齡組腦癱兒童是更為經(jīng)濟、有效的治療方案，醫(yī)院-家庭康復(fù)模式可以作為此年齡段的有效補充康復(fù)模式。

由于受研究時間、經(jīng)費等條件限制，本研究僅評價患兒的粗大和精細運動功能，未能全面反映腦癱患兒的康復(fù)治療效果(如患兒日常生活能力改善等)，因此，成本-效果分析結(jié)果僅代表腦癱患兒運動功能康復(fù)。今后，我們將根據(jù)ICF-CY框架下兒童腦癱的評定方法開展進一步研究，應(yīng)用成本-效果分析方法探索全面反映腦癱兒童康復(fù)效果的康復(fù)模式，減少康復(fù)成本支出，造福于腦癱兒童及其家庭。

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Cost-effectiveness Analysis of Hospital Rehabilitation and Hospital-family Rehabilitation in Children with Cerebral Palsy

JIN Bing-xu,QIAN Xu-guang,ZHAO Yong,LIU Zhen-huan,LI Nuo,ZHANG Meng-tao
Department of Children Nerve Rehabilitation,Nanhai Maternity and Children's Hospital,Guangzhou Traditional Chinese Medicine University,Foshan,Guangdong 528200,China

Objective To analyze the cost-effectiveness of hospital rehabilitation and hospital-family rehabilitation in children with cerebral palsy.Methods From January to December,2016,60 cases of children aged one to three years with cerebral palsy were divided into hospital rehabilitation group and hospital-family rehabilitation group,with 30 cases in each group.The hospital rehabilitation group

rehabilitation of traditional Chinese and Western medicine treatment,including exercise therapy,physical therapy and Chinese Medical therapy;while the hospital-family rehabilitation group received family rehabilitation.The Gross Motor Function Measure(GMFM)and Peabody Developmental Motor Scale-fine Motor(PDMS-FM)were used to evaluate the motor function and fine motor function before and after treatment.Results The GMFM score was higher(t=5.333,P〈0.001),and the total medical cost was higher(t=23.614,P〈0.001)in the hospital rehabilitation group than in the hospital-family rehabilitation group.However,the cost of medical care was significantly lower for every 1-point increase in GMFM and visual-motion integration of PDMS-FM in the hospital rehabilitation group than in the hospital-family rehabilitation group(t〉2.065,P〈0.05).Conclusion The hospital rehabilitation model may be a more economical and effective treatment for younger age children with cerebral palsy,and the hospital-family rehabilitation model could be used as an effective complementary rehabilitation model for this age group.

cerebral palsy;rehabilitation;cost-effectiveness analysis;motor function

JIN Bing-xu.E-mail：jinbingxu80@163.com

R742.3

A

1006-9771(2017)10-1231-05

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.10.022

[本文著錄格式] 金炳旭，錢旭光，趙勇，等.腦性癱瘓兒童醫(yī)院康復(fù)與醫(yī)院-家庭康復(fù)模式的成本-效果分析[J].中國康復(fù)理論與實踐,2017,23(10)：1231-1235.

CITED AS：Jin BX,Qian XG,Zhao Y,et al.Cost-effectiveness analysis of hospital rehabilitation and hospital-family rehabilitation in children with cerebral palsy[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(10)：1231-1235.

1.佛山市醫(yī)學(xué)類科技攻關(guān)項目(No.2015AB000682)；2.佛山市南海區(qū)社會建設(shè)創(chuàng)新獎勵專項資金項目。

廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬南海婦產(chǎn)兒童醫(yī)院兒童神經(jīng)康復(fù)科，廣東佛山市528200。作者簡介：金炳旭(1980-)，男，漢族，甘肅榆中縣人，碩士，副主任中醫(yī)師，主要研究方向：兒童腦病康復(fù)研究。E-mail：jinbingxu80@163.com。

2017-02-09

2017-06-01)